不孕不育合并高血壓對體外受精—胚胎移植結(jié)局的影響

倪 佳，黃 靜，柳勝賢，何鈺輝，王 芳

近年來不孕不育的發(fā)病率逐年增高，目前已經(jīng)占到了育齡人口的12.5%，人數(shù)已經(jīng)超過4 000萬，不孕不育將成為僅次于腫瘤及心腦血管病的第三大疾病[1]。輔助生殖技術(shù)可提高妊娠率，但多種原因均會影響妊娠結(jié)局，如合并高血壓、子癇、主動脈夾層、心力衰竭等風(fēng)險增加，孕產(chǎn)婦致死、致殘率升高，所以在助孕前應(yīng)給予評估。妊娠期高血壓疾病(hypertension disorder complicating pregnancy,HDP)對母嬰結(jié)局具有嚴重不良影響,臨床應(yīng)盡早控制病情進展,保障母嬰安全[2]。不孕不育合并高血壓，可使助孕成功率明顯降低，有妊娠期高血壓疾病者發(fā)生出生缺陷、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和小于胎齡兒等不良出生結(jié)局的危險[3]。但HDP發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)生是多因素、多途徑共同致病的，中心環(huán)節(jié)是母體全身彌漫性內(nèi)皮細胞的激活和/或損傷[4-5]，為提高高血壓合并不孕不育助孕的成功率，并觀察助孕妊娠后合并高血壓的治療及分娩情況。本研究回顧性分析我中心不孕不育合并高血壓與否的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1研究對象本中心收治的行IVF患者2 262例，不孕不育合并高血壓170例為A組，未合并高血壓2 092例為B組。納入標準：①所有患者均符合助孕指征；②血清促卵泡生成素(follicle-stimulating,FSH)在正常范圍之內(nèi)(<10 IU·L-1)；③采用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotrophin releasing hormone analogue,GnRH-а)標準長方案；④首次接受IVF助孕治療；⑤所有患者均有獲卵。⑥男方精液檢查根據(jù)世界衛(wèi)生組織第4版男科精液常規(guī)檢查手冊標準檢查后可行IVF。

1.2研究方法

1.2.1觀察指標所有不孕不育患者均給予查血壓、心電圖、尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、生化、凝血等檢查；對于血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，詢問病史、高血壓的時間、是否有其他疾病，并給予腎功能、腎動脈、醛固酮、腎素等檢查，以排除繼發(fā)性高血壓。對于1、2級高血壓者，給予生活指導(dǎo)，如：低鹽飲食、運動、思想放松等生活方式改變，如血壓仍不達標，可給予降壓藥物治療，待血壓穩(wěn)定<140/90 mmHg，給予助孕治療，妊娠后繼續(xù)觀察，當血壓仍≥140/90 mmHg，給予適當藥物治療，如倍他洛克片每次12.5～25 mg，每日2～3次，硝苯地平緩釋片每次10～20 mg，每日2次，雙氫克尿噻片每次12.5～25 mg，每日1次等，待血壓穩(wěn)定≤130～140/80～90 mmHg，可給予助孕，嚴密觀察至分娩。

1.2.2診斷標準不孕不育的診斷標準為：育齡夫婦同居1 a以上，有正常性生活，在沒有采用任何避孕措施的情況下，未能成功懷孕，稱不孕不育。高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。高血壓1級：收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓90～99 mmHg；高血壓2級160～179 mmHg和/或舒張壓100～109 mmHg；高血壓3級收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

1.3IVF-ET過程

1.3.1獲得卵母細胞本中心采用標準方案控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)，黃體期達菲林降調(diào)節(jié)，常規(guī)果納芬進行促排卵，陰道B超檢測卵泡發(fā)育，當≥2個卵泡直徑≥18 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin ,HCG)，并于注射后36～38 h陰超引導(dǎo)下行卵泡穿刺術(shù)獲得卵冠丘復(fù)合物(oocyte-corona-cumulus complex,OCCC)，置CO2培養(yǎng)箱，37 ℃、5% CO2條件下成熟培養(yǎng)4～6 h，根據(jù)男方精液情況行IVF。

1.3.2精液處理男方禁欲3 d后，采用手淫法取精，精液取出后置恒溫箱液化，待精液液化后才用PureSperm非連續(xù)梯度離心法離心[6]。

1.3.3胚胎培養(yǎng)與移植觀察培養(yǎng)至受精后第3天，根據(jù)Desai等[7]評分法對胚胎進行形態(tài)學(xué)評分，選擇2～3枚優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植。優(yōu)質(zhì)胚胎標準：正常受精來源，第3天為8細胞Ⅱ級或以上的胚胎。并挑選可用胚胎進行移植或者冷凍。取卵后肌肉注射黃體酮40～60 mg·d-1。移植后14 d測定血、尿HCG值，若為陽性，則于移植后35 d行陰道B超，見孕囊者為臨床妊娠。

2 結(jié)果

兩組年齡、不孕年限、原發(fā)不孕率、繼發(fā)不孕率、助孕方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。兩組實驗室數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。兩組臨床妊娠率、分娩率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組剖宮產(chǎn)率、新生兒畸形率、母嬰死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表1 兩組一般情況比較

注：A組：不孕不育合并高血壓；B組：不孕不育。

表2 兩組實驗室胚胎情況比較 %

注：A組：不孕不育合并高血壓；B組：不孕不育。

表3 兩組臨床治療情況比較 %

注：①B組1例產(chǎn)婦急性重癥脂肪肝，孕35周剖腹產(chǎn)一活女嬰，產(chǎn)婦死亡。A組：不孕不育合并高血壓；B組：不孕不育。

3 討論

不孕不育發(fā)生率逐年增高，一些因素影響助孕結(jié)局，即使妊娠也嚴重影響母嬰安全，高血壓是其中之一。我國高血壓患病率以每年300萬的速度遞增，全國約有2億高血壓病患者，嚴重危害人類健康。自2001年衛(wèi)生部開始規(guī)范人類輔助生殖技術(shù)以來，該技術(shù)朝著健康、有序的方向發(fā)展。如何最大限度地保障胚胎安全、降低多胎率，以達到單胎、足月、健康嬰兒活產(chǎn)，為輔助生殖的最終目標[8]。對于觀察組中首次就醫(yī)的高血壓患者，囑其觀察血壓7 d，適當放松心情，消除不孕不育焦慮所致高血壓，如血壓仍高，應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓。對于1、2級高血壓，讓其休息及改善生活方式，如運動、低鹽飲食、思想放松等，當血壓仍≥140/90 mmHg，可給予適當藥物治療，待血壓穩(wěn)定≤130～140/80～90 mmHg，可給予助孕。

不孕不育患者是否患有高血壓，在行IVF助孕的過程中，胚胎發(fā)育及實驗室情況二者并無不同。在臨床治療中，二者分娩方式無差異，但臨床妊娠率、分娩率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示高血壓會影響IVF的臨床結(jié)局，需要對不孕不育合并高血壓的患者進行治療，控制血壓在合理的范圍內(nèi)，以保證治療的安全。

HDP是導(dǎo)致圍生期母嬰死亡率快速增加的關(guān)鍵因素，此疾病多數(shù)發(fā)生在妊娠20周左右。據(jù)衛(wèi)生部資料顯示，占孕婦的4%左右[9-10]，同時也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的第2位原因[11]。其發(fā)病機制仍然未明確，對于該病的病因和預(yù)防控制方法一直都是臨床治療和婦幼保健機構(gòu)的重要研究課題。加強對妊娠婦女的健康教育、普及孕期保健知識、使其主動配合規(guī)律產(chǎn)前檢查，尤其是加強對高齡妊娠婦女以及低齡妊娠婦女的孕期管理、監(jiān)測，將有利于降低HDP及其并發(fā)癥發(fā)生及改善母嬰不良結(jié)局[12]。

HDP病因復(fù)雜，可能是多因素作用的結(jié)果，遺傳、免疫、胎盤功能異常、炎癥反應(yīng)等均參與其中，滋養(yǎng)細胞功能異常可能是HDP發(fā)生的最主要原因，滋養(yǎng)細胞侵襲力下降導(dǎo)致螺旋動脈重鑄不足、胎盤淺著床，造成胎盤組織血供減少，胎盤處于一種缺氧環(huán)境，致使滋養(yǎng)細胞分泌釋放細胞因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、炎癥免疫過度激活，從而使HDP從胎盤局部發(fā)展到全身各個器官[13]。HDP是臨床上最常見的導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)、胎盤早剝、子癇、產(chǎn)后出血、心衰、肝功能異常、胎兒窘迫、低出生體質(zhì)量兒，甚至圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[14]，適當控制血壓可明顯改善妊娠結(jié)局。在適當控制血壓的同時，應(yīng)充分考慮藥物對母嬰的安全性，因血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物有胎兒致畸、致死的副作用，禁用于妊娠期高血壓[15]。臨床上治療妊娠期高血壓的主要藥物之一是硫酸鎂，但是個體差異比較大，可能需要尋求其他治療方法對妊娠期高血壓疾病患者進行治療。本研究中不孕不育合并高血壓妊娠后，與非高血壓妊娠比較，其妊娠率、分娩率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此不孕不育妊娠合并高血壓應(yīng)給予降壓治療，以保證母嬰安全。

綜上所述，不孕不育合并高血壓者，首先應(yīng)明確高血壓的原因，并給予原發(fā)病的治療，評估其是否可耐受妊娠，待病情穩(wěn)定、血壓達標后可進行IVF助孕治療，不孕不育妊娠合并高血壓應(yīng)給予降壓治療，密切觀察血壓至分娩，并加強孕期宣教，使其主動配合孕期產(chǎn)檢，以獲得良好的助孕結(jié)局。

[1] 陳靜.中國婦聯(lián)執(zhí)委：中國不孕不育患者數(shù)已超5 000萬[EB/OL].[2011-12-27].http://www.fabao365.com/news/877604.html.

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