右美托咪定預處理對食道癌根治術中血流動力學及術后鎮痛的臨床研究

周民濤，邢群智

目前，食管癌最主要且有效的治療方法是食管癌根治術，然而，術后易伴隨劇烈且持久的疼痛[1]，術后易發生肺不張和肺部感染等嚴重并發癥[2～4]。因此，開胸術后充分有效的鎮痛是非常重要的[5]。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是一種新型高選擇性的α2-腎上腺受體激動藥，主要作用于中樞和外周神經系統，產生鎮靜和抗焦慮以及抑制交感神經興奮的作用[6]。同時它還起到鎮痛的作用，可減少阿片類藥物的用量以及不良反應。本研究通過麻醉誘導前靜脈注射Dex 1μg·kg-1，來探討Dex對血流動力學的影響及術后鎮痛效果，為臨床提供一定的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取南陽市第一人民醫院2016年4月至2017年4月擇期行食管癌根治術全麻男性病人60例。采用數字表隨機分為觀察組(右美托咪定組)和對照組，每組30例。納入標準：年齡(63.42±7.36)歲，體質量61.76～72.29 kg，美國麻醉醫生協會(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ級；癌癥無轉移；手術時間3～4 h。排除標準：有精神疾病、嚴重的慢性肺、心臟和肝性等疾病患者；凝血功能障礙者；有慢性疼痛、吸毒史者。兩組病人的年齡、體質量、手術時間以及手術剔除人數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2麻醉方法患者入手術室后除一般監測外，需監測中心靜脈壓和有創動脈壓。兩組均采用靜脈全身麻醉。觀察組患者誘導前靜脈注射右美托咪定1 μg·kg-1，10 min注射完畢。麻醉誘導：咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：1603021)0.05 mg·kg-1靜脈注射，瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號：6160405)和丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：21608081)靶控輸注(target controlled infusion,TCI)(CP600TCI，Slgo科技有限公司，中國)預期血漿濃度分別是4.5 ng·mL-1和2.5 μg·mL-1，病人熟睡后羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號160504)1 mg·kg-1靜脈注射，TOF值為0時，行雙腔支氣管插管。麻醉維持：術中行腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)監測，調整丙泊酚和瑞芬太尼的TCI血漿濃度，維持BIS值在45～55之間；順阿曲庫銨2 μg·kg-1·min-1恒速泵注。兩組術后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)：藥物配方：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業，批號：1161004)2 μg·kg-1加生理鹽水稀釋至100 mL注入鎮痛泵。鎮痛泵參數設置為：負荷劑量0.1 mL·kg-1，維持量2 mL·h-1，自控劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。手術結束前約30 min靜注負荷劑量0.1 mL·kg-1后接鎮痛泵，治療2 d。惡心嘔吐者昂丹司瓊8 mg靜脈點滴。若出現嚴重不良反應，呼吸頻率小于11次·min-1以及不能喚醒者停用PCIA，并將該患者排除。

1.3觀察指標記錄兩組入室后(TA0)、麻醉誘導后3 min(TA1)、插管時(TA2)、切皮時(TA3)、拔管時(TA4)、出手術室(TA5)的有創平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，并記錄術中麻醉藥物的用量；記錄兩組入室后(TB0)、手術后2 h(TB1)、術后12 h(TB2)、術后24 h(TB3)和術后48 h(TB4)的視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)評分、療效等級評定、安全等級評定和不良反應。

2 結果

與對照組比較，觀察組TA2～TA4時點MAP和HR明顯降低(P<0.05)，差異有統計學意義。與同組TA0時點比較，兩組TA1點MAP和HR明顯降低(P<0.05)，但對照組更明顯；對照組TA2～TA4點MAP和HR明顯增高(P<0.05)，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組術中血流動力學指標變化

注：①同組TA0時間點相比，P<0.05；②與對照組同時間點相比，P<0.05。MAP:有創平均動脈壓；HR:心率。

與對照組比較，觀察組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯降低(P<0.05)，差異有統計學意義，見表3。與對照組比較，觀察組TB1～TB3時VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表4；觀察組鎮痛療效在TB1、TB2、TB3優于對照組(P<0.05)，見表5；安全性等級比較觀察組高于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義，見表6。

表3 兩組術中用藥量比較 mg

表4 兩組VAS評分比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 兩組治療后鎮痛療效比較(n=30) 例(%)

表6 兩組安全性等級比較 例(%)

3 討論

Dex是一種具有高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜和鎮痛以及抗焦慮的作用，幾乎不抑制呼吸[7]。Dex能明顯降低麻醉藥物和鎮痛藥物的用量，在臨床上的應用也越來越受到重視。

Dex能激活分布在突觸前膜神經節的腎上腺素受體，發揮其對抗交感神經的興奮作用，通過負反饋調節，降低節后交感神經的興奮性，抑制節前神經細胞的釋放。并能激活分部在突觸后膜上的β2-腎上腺素受體，導致交感神經節后纖維細胞膜產生超極化[8]，抑制其釋放去甲腎上腺素，使交感神經活性降低[9]，引起心率和心血壓的降低。本研究表明，觀察組比對照組血流動力學平穩。與對照組比較，觀察組氣管插管時、切皮時、拔管時MAP和HR均明顯低于對照組；觀察組表現血壓降低的原因可能是Dex能興奮腦干延髓頭端腹外側核[10]。與給藥前比較，誘導后3 min對照組和觀察組MAP和HR均顯著下降，但對照組更明顯。可能的原因是靜脈注射1 μg·kg-1的Dex可導致暫時性的血壓升高和心率輕微減慢，尤其在體壯的成年人更易出現。導致血壓升高的主要是Dex激動血管平滑肌上的α2β受體[11-12]，導致血管收縮、血壓升高反射引起心率下降的結果[13]。本研究血壓升高的現象沒有呈現，可能是與麻醉誘導擴張血管作用相互疊加的結果。TA2～TA4各時點觀察組的心率均低于對照組，其原因可能為Dex使交感神經的興奮性降低，迷走神經的興奮性相對增強，并且Dex具有咪唑啉結構，也能激活咪唑啉受體[14]，引起心率減慢和血壓下降。本研究中各時間點患者未出現顯著的心動過緩，這與徐美英等[15]的研究相符。

舒芬太尼具有鎮痛強度大、易透過細胞膜和血腦屏障和心血管功能穩定等優點，是目前外科手術不可缺少的麻醉和鎮痛藥物[16]，張瑞芹等[17]發現術后采用舒芬太尼PCIA，不良反應與舒芬太尼的用量存在著明顯的量效關系，當舒芬太尼用量超過2.0 μg·kg-1時，不良反應的發生顯著增加。本研究發現觀察組在術后2、12和24 h VAS評分顯著低于對照組，且鎮痛效果優于對照組，觀察組安全等級高于對照組。其原因可能是Dex作用于突觸前膜α2受體，疼痛信號的傳導受到阻止，抑制其釋放去甲腎上腺素[18]，并能使交感神經的活性受到抑制。Dex作用于脊髓內α2受體，產生鎮痛和降低焦慮作用。有研究發現右美托咪定能減少丙泊酚以及鎮痛藥物的用量[19]，本研究與這結果相符，觀察組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少。Dex能對抗交感神經起興奮作用，保護心肌細胞，降低機體組織的缺血再灌注損傷，提高術后蘇醒的質量，還能減少術后患者煩躁、惡心、嘔吐以及寒戰的發生率。

綜上所述，右美托咪定預處理可較好維持胸科手術患者術中血流動力學的穩定，并能減少術中麻醉藥物的用量。美托咪定在胸科手術中具有較好的輔助鎮痛作用，術前使用右美托咪定，可獲得較好的術后鎮痛效果。

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