基層醫院住院患者護理風險評估上報系統的建立及實施

盧艷，舒德翠，韓華瓊，陳敏

湖北省宜昌市興山縣人民醫院護理部，湖北興山 443700

原國家衛生部2011年提出的《二級綜合醫院評審標準實施細則》《三級醫院評審標準》等規則中衡量醫療機構質量管理水平時已經納入壓瘡發生率、跌倒發生率、管道滑脫發生率等指標，以便于確保患者安全[1-2]。所以護理管理將住院患者護理風險發生率降低是主要的核心工作。有研究[3]證實，醫院形成科學有效的風險評估機制可顯著提升護理人員應對能力以及識別風險的能力，降低發生護理不良事件的幾率。然而，目前基層醫院尚無便捷高效、且運行成熟的護理風險網絡上報系統，如何利用信息技術和科學的評價工具幫助護士有效識別出高危風險和前瞻性落實有效措施，已經成為保障患者住院安全的一個迫切任務。為此，該院護理部與信息科應用現代化科學管理工具，結合形成便于決策、基礎信息、高可操作性的臨床護理風險評估上報機制，在防護重點內容加上跌倒/墜床、壓瘡、導管護理風險等類型[4-5]?，F報道該院在2016年開始應用臨床護理風險評估上報機制之后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2015年1—12月來自15個臨床科室的10 751例住院患者，均實行紙質評估上報風險系統，將2016年1—12月來自15個臨床科的11 044例住院患者應用護理風險上報網絡系統實施護理風險管理。該院屬于二級甲等綜合性醫院，具有教學、醫療以及科研的綜合作用，擁有360張開放床位。

1.2 構建護理風險網絡上報系統

1.2.1 建立護理風險評估平臺 通過參考國內外相關評估量表，廣泛征集上級專家和臨床科室建議的基礎上形成該院護理風險評估量表，將大量文字性描述利用表格形式進行取代，隨后在醫院信息系統中納入數據信息形成電子表格?；颊呷朐寒斎肇熑巫o士在床邊首次評估患者是否發生跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫等高風險因素，在術后、病情變化、轉科或留置各種導管時再次評估，然后應用工號登錄護理風險上報平臺，對照患者實際評估情況在電子評估表逐項勾選相應指標或填寫代表措施的數字，通過后臺直接上傳科室評估與數據，匯總至護理風險評估上報系統。正常情況，臨床護士評估1次/周，同時嚴格按照對應護理措施對患者進行護理。當跌倒/墜床風險、管道滑脫風險總分≥2分者，床頭掛警示標牌并落實相應護理措施；總分≥10分者，則填寫該評估監控表，并由管床護士至少評估1次/周，納入科室高危風險患者監測范疇；總分≥20分，則為“警戒狀態”每天評估實施重點預防。壓瘡風險采用Braden評分表，低于18分應的時候需要予以壓瘡預防措施，超過18分是對壓瘡發生危險預測的診斷界值，低于≤12分者，屬高危患者，則為“警戒狀態”可申報難免壓瘡，積極采取相應護理措施，每天評估實施重點預防。風險評估表下設置護士長簽名欄，且每天護士長指導以及監督護理風險評分準確性以及相應預防措施，反饋與改正評估不完善或者不準確之處，健全科室審核制度。

1.2.2 護理風險網絡上報系統運作 護理風險上報系統是責任護士將壓瘡、跌倒、管道滑脫等高風險患者的信息資料和干預措施直接登錄電子信息系統填報，系統將資料保存識別分類匯總，護理部每日9:00前查看科室上報信息，根據對話框提示，查閱審核指導或進行現場質量督查，對評估準確性進行檢查，指導患者全面落實防控措施以及健康教育干預，完成信息內容實時監控與管理干預；責任護士進行動態評估及跟蹤管理，前瞻性地落實預防措施，并根據危險度和風險類型給予警示標識，填寫監控記錄單記錄高危監控措施；護士長和質控員每周評估督查，護理質量安全控制小組不定期督查，直至風險解除。

表2 實施信息化平臺管理前后高危風險護理措施達標率比較

1.2.3 建立護理風險事件上報與追蹤平臺 對住院患者護理風險事件上報流程進行評估，在發生護理風險事件之后病區護士長需要將不良事件及時匯報到系統平臺，對發生地點、發生時間、事件經過、處理措施、處理結果等進行詳細記錄。信息平臺對病區信息接收之后，護理部登錄系統會顯示對話框，在平臺上護理部能夠對患者護理風險級別、風險評分、評估事件是否及時、預防干預措施是否恰當、是否存在動態評估等進行迅速追溯。在對患者相關信息、現場查看情況等進行充分了解之后，指導科室人員依據根因分析法深入分析風險事件，尋找根本發生原因，提出合理改進措施，且將指導意見直接上傳到網絡平臺上。病區護士長在平臺上登錄之后能夠對護理部指導意見進行查看，依據意見進行改進。

1.3 評價方法

實施前，采用回顧性數據統計法收集2015年住院患者存在跌倒/墜床、壓瘡及管道滑脫高危風險上報護理部的原始紙質表格及2015年護理安全質量督查結果，統計達警戒狀態上報、發生及風險控制護理措施落實不到位的例數；護理風險上報系統實施后數據收集2016年來自護理風險上報網絡平臺及每月安全質量督查結果，系統自動生成統計結果。統計比較2015年與2016年全院住院患者跌倒/墜床發生率、壓瘡發生率、管道滑脫發生率及高風險上報率。

2 結果

2.1 實施前后護理不良事件類型比較

該研究聚焦跌倒/墜床、非難免壓瘡、非計劃性拔管3種臨床主要護理風險類型通過網絡上報平臺管理，匯總并比較2015年與2016年全年上報的護理不良事件，比較實施前后上報護理風險引發的護理不良事件發生率,差異有統計學意義(P＜0.01)。 見表 1、圖 1。

2.2 風險預控措施達標率比較

通過對臨床風險防范護理措施實施情況進行檢查，將超過90分的考核分數作為達標。主要包括壓瘡風險、跌倒/墜床、以及導管滑脫風險等對癥預控措施。2015年與2016年比較，根據表2結果顯示，實施信息化平臺管理后，住院患者高危風險護理措施落實達標率顯著提高（P＜0.01）。

表1 實施前后上報護理不良事件類型比較

圖1 2015年與2016年護理風險不良事件上報例數對比

3 討論

3.1 護理風險上報系統可提高住院患者高危風險上報率和管理效率

護理風險上報系統從風險評估、預報監控等角度為臨床提供直觀、簡單、操作性強的一種管理模式，通過制度化、規范化以及程序化進行管理，確保護理人員能夠對高危護理風險防控措施進行全面落實，同時及時進行評估，降低漏報發生率，提升高危風險上報率。此外也能夠彌補傳統方式上報不及時、評估不及時、評估表遺失、信息傳遞延誤、追蹤信息不完整、護理部指導不及時、信息統計不準確等諸多不足，提高了管理效率。

3.2 護理風險上報系統顯著提高護士風險管理能力以及意識

風險控制是護理風險上報的根本目的，風險控制的最終環節為落實控制措施,護士屬于執行落實措施的人員。所以，醫院提升護理人員風險管理能力與意識十分重要。該院在原來護士系統培訓系統前提下，護理質量安全管理委員會對護理風險評估上報系統實施質量監控，每月組織護理不良事件進行討論評析會，每季度匯總護理風險質量指標監控數據，分類匯總處理護理風險導致的護理不良事件類型、人群等信息，詳細描述事件發生過程-分析-改進-評價-追蹤的流程，以此當做PDCA典型案例，為所有護理人員知曉，以便于從中吸取教訓，確?？梢猿B化進行風險管理培訓。資料顯示，從考核的2016年壓瘡、跌倒/墜床、導管風險防控措施考核結果角度進行分析，相比較2015年達標率顯著提高，通過護理風險上報平臺上報例數明顯增加，護理部能夠及時干預不良事件報告，提高了管理評估準確率，使風險防控措施得到有效落實，發生例數明顯減少，見圖2。

4 小結與展望

依據信息化來構建系統平臺，形成護理風險安全管理系統，以便于能夠獲得所有護理人員的認可，降低醫院管理成本，提升醫院管理水平，經實踐證明能夠降低以上護理風險發生率，這與吳茜等[3]人文獻結果一致性較高，是一種可靠、可控、高效、安全的管理模式。然而，基層醫院受條件限制，未使用移動護士工作站PDA，也不能廣泛應用信息系統，因此全面利用與整合護理質量安全管理與信息系統十分重要，信息系統的持續改進和完善都是今后努力的方向。

圖2 實施前與實施后護理風險上報例數對比

[1]中華人民共和國衛生部醫管司，三級綜合醫院評審標準實施指南[M].北京：人民衛生出版社，2011：126.

[2]中華人民共和國衛生部.二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則[R].衛辦醫管發〔2012〕57 號.

[3]吳茜，龔美芳,田梅梅，等.住院患者護理風險預警控制體系的建立及應用效果評價[J].中華護理雜志，2015,50（5）:581-584.

[4]楊莘，王翔，邵文利.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志，2010,45（2）：130-132.

[5]龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護理不良事件報告現況調查及分析[J].中國護理管理，2011,11（5）:16-20.