初探小柴胡湯“但見一證便是，不必悉具”

●王璀

初探小柴胡湯“但見一證便是，不必悉具”

●王璀

筆者初讀《傷寒論》，不揣鄙陋，對書中卷五小柴胡湯“但見一證便是，不必悉具”作一探討，列舉并簡要分析部分醫家觀點，結合《傷寒論》原文中涉及小柴胡湯的十七條原文，對“一證”提出個人看法，即“但見一證便是”只有在“傷寒中風”的前提下才成立。

傷寒論；小柴胡湯；一證；不必悉具

筆者初讀《傷寒論》，時值張國駿教授講授《傷寒論》少陽篇。筆者對小柴胡湯證治之法頗感興趣，卻也疑惑重重。

《傷寒論》第101條①：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。……”[1]初讀原文，便覺仲景其意十分明朗，即無論傷寒、中風，只要有邪犯少陽的“一證”，便可用小柴胡湯，而“不必悉具”。但細細想之，少陽病有三大“提綱癥”：口苦，咽干，目眩；小柴胡湯證有“四大主癥”：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔；小柴胡湯證亦有七個“或然癥”：胸中煩而不嘔，渴，腹中痛，脅下痞硬，心悸、小便不利，不渴、身有微熱，咳。那么究竟見到哪一證或哪幾證就可以確診為柴胡湯證呢？

尤氏《傷寒貫珠集》云：“柴胡證，如前條②所謂往來寒熱，胸脅苦滿等證是也。傷寒中風者，謂無論傷寒中風，有柴胡證者，但見一證，便當以小柴胡和解之，不可謂其不具，而以他藥發之也。前條云：身熱惡風，頸項強，脅下滿者，與小柴胡，不與桂枝，即此意。”[2]

然尤氏之說不解筆者之惑，筆者借助網絡和書籍查閱了一些文獻，發現歷代醫家及對“一證”的見解各有千秋、莫衷一是。現擇其一二以為參考。

成無己《注解傷寒論》：“……有柴胡證，但見一證便是，即是此或為之證。”[3]成氏是以小柴胡湯證的或然癥為“一證”的代表之一。但筆者認為此種理解不全面。或然癥本為少陽病的變癥，可有可無、可輕可重，且《傷寒論》其他五經辨證中提及這七個癥的條文俯仰皆拾，故以或然癥為“一證”的觀點筆者并不贊同。

湯本求真《皇漢醫學·少陽病篇》：“……劉棟云：‘凡柴胡湯正證中，往來寒熱，一證也；胸脅苦滿，一證也；默默不欲飲食，一證也，心煩喜嘔，一證也，病人于此四證中，但見一證者，當服柴胡湯也，不必須其他悉具也。’”[4]此即以小柴胡湯證“四大主癥”之一為“一證”。但此四大癥也并非少陽所獨有，如“默默不欲飲食”一癥，脾陽虛和濕阻中焦等皆可出現；又如“心煩喜嘔”一證，亦可看作梔子生姜豉湯的適應證。由此可見，取“四大證之一”并不能完整地體現柴胡證。

程應旄等人則以少陽病“提綱癥”之一為“一證”。但這種提法，未必全面。因為口苦、咽干、目眩并非少陽所獨有。如陽明篇第189條“陽明中風，口苦咽干”[5]；苓桂術甘湯證之“起則頭眩”[6]；真武湯證之“頭眩，身瞤動”[7]等，均說明以口苦、咽干、目眩作為少陽主證不夠全面。故“但見一證便是”指“口苦，咽干，目眩”的論點也是不可靠的。

以上僅為歷代醫家眾多觀點中的冰山一角，雖無法詮釋仲景之意，但也可窺知如果單純依靠“提綱癥”、“四大主癥”及“或然癥”之一來診斷小柴胡證都是不全面的。故王肯堂在《證治準繩·傷寒》中道：“但見一證便是，不必悉具，然仲景不言脈證，止言太陽與少陽合病者，以前章所論包含以上之證，即此理也。況各經之證，所見不一，難為定論。”[8]

筆者涉獵尚淺，又無臨床經驗，不敢妄自揣度前人的觀點，惟從《傷寒論》原文中尋找線索。《傷寒論》中涉及小柴胡湯的條文共有十七條（37、96、97、99、100、101、103、104、144、148、149、229、230、231、266、379、394條），其中太陽篇共11條，陽明篇共3條，少陽篇、厥陰篇和差后勞復病篇各1條。十七條原文在此不一一贅述，僅則其要簡析之。

第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯”[9]，此說明病在太陽日久而見一癥“胸滿脅痛者”，知病邪已經由太陽傳入少陽，可用小柴胡湯。

第99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”[10]，此乃三陽合病，見到一癥“脅下滿”，便可知病邪偏重于少陽，應以柴胡證治為主。

第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”[11]，傷寒脈見陽澀陰弦，此為太陰少陽并病，見一癥“腹中急痛”，先與小建中湯緩急止痛，不差者，謂服小建中湯后，少陽之邪未除，與小柴胡湯。

第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具”[12]，此是說病在太陽，經五六日，邪氣有內傳之機，出現了“嘔而發熱”時，即可確定邪已傳少陽，可以小柴胡湯治之。

第229條：“陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯”[13]，此為少陽陽明同病，見一癥“胸脅滿不去”，為陽明病而少陽主癥未去，邪在半表半里之間，當從少陽論治，與小柴胡湯。

第379條：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”[14]，本條為厥明病還出少陽的證治。錢天來曰：“邪在厥陰，唯恐其厥逆下利，若見嘔而發熱，是厥陰與少陽臟腑相連，乃臟邪還腑，自陰出陽，無陰邪變逆之患矣。故當從少陽法治之，而以小柴胡湯和解其半里之邪也。”[15]

根據以上條文，筆者猜測，“但見一證便是”只有在“傷寒中風”的前提下才成立。換言之，在少陽與他經的合病、并病或傳變中，患者只要出現“柴胡證”，即少陽病主癥中的一兩個，即可用小柴胡湯治療，而不必待其所有證候“悉具”才去治療。

然而究竟在合病、并病及傳變中需要幾個癥才能診斷柴胡證，在沒有“傷寒中風”前提下的少陽本經自病又需要幾個癥才能確定為使用小柴胡湯的指征，沒有臨床經驗的筆者不敢妄言，亟待老師的指導以及親身臨床實踐的積累。

（作者單位：天津中醫藥大學）

注釋

①文中涉及傷寒條文編號均參考《傷寒論》（漢·張仲景述錢超塵等整理.—北京：人民衛生出版社，2005.4），下同。

②“前條”指“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。”（《傷寒貫珠集·卷五少陽篇·少陽正治法第一·小柴胡湯證九條》）

[1]《傷寒貫珠集·卷五少陽篇·少陽正治法第一·小柴胡湯證九條》

[2]《傷寒貫珠集·卷五少陽篇·少陽正治法第一·小柴胡湯證九條》

[3]《注解傷寒論·卷五辨少陽病脈證并治法第九》（成無己.注解傷寒論.人民衛生出版社，1963）

[4]《皇漢醫學·少陽病篇》（日·湯本求真.皇漢醫學.中國中醫藥出版社，2012.9）

[5]《傷寒論·卷第五辨陽明病脈證并治第八》