從六經辨證淺析《傷寒論》下利

●儀凡 李學飛 馬向明

從六經辨證淺析《傷寒論》下利

●儀凡 李學飛 馬向明

本文歸納了《傷寒論》中涉及下利證的代表性條文，分析其病因病機，治法選方等，并對其臨床意義及預后等作了分析，總結了六經下利的主要特點，為下利證的臨床辨證論治提供參考。

《傷寒論》條文，下利，六經辯證，歸納

下利作為《傷寒論》中的常見癥狀，涉及到的條文有60余條，表現形式多樣，病機廣泛，本篇論文從下利條文入手，以六經辯證為綱領就下利病機、方證進行歸納分析。

1 下利的涵義

下利，證名。漢唐時期泄瀉與痢疾混為“下利”，宋代《丹臺玉案》對泄瀉做了確切的描述：“泄者如水瀉也，勢尤舒緩；瀉者勢似直下，……”自此開始將泄瀉與痢疾分開來。《傷寒論》之下利，既包括泄瀉，又包括痢疾。下利證涉及六經，六經皆可致下利。或為一經發病，或為兩經合病。

2 一經發病下利

2.1 太陽病誤下致利--以桂枝人參湯為例

條文103條“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”太陽表證，屢用攻下，致表證不解而脾氣大傷。脾陽受損，運化失司，寒濕中阻，氣機痞塞，這種既有太陽表證，同時又有下利的病癥，稱為“協熱利”，病機重點是太陽病誤下致里虛寒，故以桂枝人參湯溫中解表而表里同治。

2.2 陽明下利-以承氣湯為例

條文242條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，“大便乍難乍易”為燥屎內結，諸臟救燥，輸津于腸，津液旁流所致，即所謂“熱結旁流”。方用大承氣湯通因通用，蕩滌邪熱。

2.3 少陽下利-以大柴胡湯為例

少陽屬膽，膽熱熾盛干犯胃腸，逼液下趨亦能致利，條文165條“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，程郊倩云：“心中痞硬，嘔吐而下利，較之心腹濡軟，嘔吐而下利為里虛者不同。......大柴胡湯雖屬攻劑，然實管領表里上中之邪，總以中焦為出路，則攻中自寓和解之義，主之是為合法”，少陽兼里實之證，以大柴胡湯和解少陽，通下里實尤為適宜。

2.4 太陰下利-以四逆湯類為例

條文273“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”《素問·陰陽應象大論》有：“濕盛則濡泄”，太陰下利為脾陽虛衰，寒濕內盛之患，治療當以溫中散寒，健脾燥濕為主，正如條文277條所言“當溫之，宜服四逆輩”，“四逆輩”非具體方藥，即用四逆湯一類的方劑。下利日久，當脾陽虛發展為腎陽虛，就不能局限于溫脾陽，而應脾腎雙溫，應根據病情變化靈活選用。

2.5 少陰下利

少陰病下利，有寒熱之分。包括以白通湯為例少陰寒化證下利和以豬苓湯為例的少陰熱化證下利以及少陰病類似證下利。條文314“少陰病，下利，白通湯主之”，此下利屬腎陽虛衰，虛陽下陷，關門不固導致的，伴有下墜滑脫性質的下利，應在回陽救逆，通陽舉陷的基礎上止利。少陰熱化證也可致下利，病入少陰邪從熱化，陰虛火旺逼液下趨導致下利。類似證辯證是仲師最常用的辯證方法，條文309：“少陰病，吐利，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，此為少陰病疑似證。此處下利是由于中陽虛衰，胃寒生濁，清濁相干，升降失司所致，齊魯傷寒名家姜建國教授認為仲師把這種非屬少陰病的病列入少陰寒化證之中，以資鑒別，目的是強化少陰病的辯證。[1]

2.6 厥陰下利

厥陰屬肝，多肝胃疾患，故下利―癥亦較常見。包括以四逆散為例的氣郁下利：第318條“少陰病，四逆……或瀉利下重者，四逆散主之。”本條文雖說以少陰冠名，卻不同于陽虛陰盛證，而是氣機郁滯，不能內達四肢所致 。柯韻伯認為，此處“泄利下重”應放在“少陰病，四逆”之后，而不應該列為或然證，可作參考。治以四逆散舒肝和胃，透達郁陽。后世謂“調氣而后重自除[2]”，還見以白頭翁湯為例的厥陰熱利： 厥陰下利，多屬熱利，條文371“熱利下重者，白頭翁湯主之”，此處“熱利”當屬痢疾，程郊倩云：“下重者，厥陰經邪熱下于大腸間，肝性急迫，邪熱甚則氣機壅塞，其惡濁之物，急欲出而不得，故下重也[3]”，此外，還包括以烏梅丸為例的厥陰久利：條文338條“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。烏梅丸不僅可以治療蛔厥，因為其溫清并用，對于寒熱不調之久利也有很好療效。

3 兩經合病下利

3.1 太陽與陽明合病，太陽為主

條文32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，太陽與陽明同時受邪，相合為病，太陽主表，陽明主里，表邪不解，郁悶過重，內迫陽明，大腸傳導失司而致下利，屬表里同病，且以表病為先因，為病本，治療重點解太陽之邪，表解則里自和而利止。

3.2 太陽與陽明合病，陽明為主

條文34條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”桂枝湯證誤用下法不僅表熱未解，反而導致邪熱內迫大腸，引起急性熱利，治當用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼解表邪。

3.3 太陽與少陽合病，少陽為主

條文172“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯”，太陽所主膚表發熱，同時少陽膽火內郁，故稱太少合病。病機以少陽為重點，下利是少陽郁火內迫陽明，下趨大腸的表現，其利當有大便臭穢，腹痛后重，肛門灼熱，發熱口苦，煩渴尿赤，舌紅苔黃，脈弦等癥，用黃芩湯清熱堅陰止利。

4 總結

《傷寒論》六經病均有下利，當辯證論治。太陽下利為表邪內迫，陽明下利為熱結旁流，少陽下利為膽熱內迫，太陰下利為脾虛寒濕，少陽下利為腎陽虛衰，厥陰下利為肝熱下迫。一般來說，三陽下利多邪實正不衰，其病位淺，病情較輕，預后較好；三陰下利多正衰邪盛，病情較重，尤以少陰，厥陰嚴重，下利證在病入少陰厥陰之后由于人體陽氣受到損傷，陰寒之邪滯留不去，正不勝邪，往往病情趨于危重之候，應格外注意。所以及時判斷其順逆預后，設法御變，對于搶救危重患者，使危者轉危為安，順者速愈，顯然有重要意義[5]。

（作者單位：山東中醫藥大學）

[1]姜建國.傷寒一得［M］.北京：中國中醫藥出版社，2015：219

[2]陳海勇.《傷寒論》下利證探析［J］.中醫雜志，2005，4（46）：104-105

[3]何威華，吳顯文.淺述《傷寒論》中六經下利［J］.《湖南中醫雜志》.2013，29（1）:111-112

[4]王富梅.《傷寒論》下利證的辨析體會［J］.《光明中醫》，2010，25（2）：186-187