氧流量對七氟醚復(fù)合笑氣排出的影響及與蘇醒期的關(guān)系的研究進(jìn)展

●劉冬梅

氧流量對七氟醚復(fù)合笑氣排出的影響及與蘇醒期的關(guān)系的研究進(jìn)展

●劉冬梅

靜吸復(fù)合全麻患者，麻醉蘇醒的快慢主要取決于吸入麻醉藥的排出速度。目前常用的方法是在手術(shù)結(jié)束后給予純氧對回路內(nèi)和病人體內(nèi)的麻醉氣體進(jìn)行沖洗或輔助一些拮抗藥加快蘇醒，如果吸入純氧流量不足，回路和病人體內(nèi)麻醉氣體排出速度緩慢，過多殘余不僅可能導(dǎo)致病人煩躁、嘔吐，甚至抑制呼吸。但一味追求排出麻醉氣體速度而無限增大吸入純氧流量不但會造成大量氣源的浪費(fèi)，而且可能使病人產(chǎn)生低碳酸血癥，甚至造成呼吸性堿中毒以及蘇醒期躁動和蘇醒后再麻醉。本實(shí)驗旨在尋找一個適當(dāng)?shù)募冄趿髁靠墒共∪思饶苎杆侔踩K醒，又不造成氣源的浪費(fèi)。

1 七氟醚復(fù)合笑氣在全麻中的應(yīng)用

七氟醚是新型鹵族類吸入麻醉藥，由美國B.M Regan于60年代末首先合成，化學(xué)名為氟甲基—六氟—異丙基醚，為無色透明、有香味無刺激性的揮發(fā)性液體，相對分子量200，沸點(diǎn)58.6℃，性質(zhì)穩(wěn)定易于保管。臨床使用濃度不燃燒不爆炸，與其他吸入麻醉藥相比其優(yōu)點(diǎn)是血?dú)夥峙湎禂?shù)低，為0.63[1-3]，七氟醚全麻從麻醉后恢復(fù)室（PACU）轉(zhuǎn)出時間與異氟醚相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[4]，七氟醚較現(xiàn)有的任何其他吸入麻醉藥更為理想，誘導(dǎo)起效迅速，嗅味好，對呼吸道無刺激作用，有一定肌松作用，其溶解度低，有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性對循環(huán)抑制輕，并且吸收和清除迅速，在體內(nèi)無蓄積作用無組織毒性。

氧化亞氮是無色帶有甜味、無刺激性的氣體,雖然其血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.47，但因吸入濃度高，故仍容易被攝入血。在誘導(dǎo)期間，一個正常人吸入75%N2O，15min內(nèi)約有10L從肺泡吸收入血，這種氣體的大量攝取可產(chǎn)生第二氣體效應(yīng)和濃度效應(yīng)。氧化亞氮很穩(wěn)定，在體內(nèi)幾乎不分解，絕大部分以原形迅速由肺呼出。笑氣溶解度很低，誘導(dǎo)蘇醒均很迅速。即使長時間吸入，停藥后也可在1-4min內(nèi)完全清醒[5]。笑氣具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可以減輕含氟麻醉藥的心血管抑制作用，還可使合用的麻醉藥的MAC明顯下降。因此氧化亞氮與含氟麻醉藥合用是目前國內(nèi)外最常用的麻醉方法之一。

2 吸入麻醉藥攝取與排除機(jī)理

探討七氟醚的攝取、排出規(guī)律，國內(nèi)外已有不少報道[6]，麻醉深度取決于腦組織中麻醉藥的濃度。血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換過程中，氣體分子總是從分壓高的一側(cè)向分壓低的一側(cè)擴(kuò)散。氧氣的交換遵循了外界空氣-呼吸道-肺部毛細(xì)血管-血液循環(huán)-組織處毛細(xì)血管-組織細(xì)胞，而二氧化碳則反之。吸入麻醉藥是根據(jù)分壓梯度從麻醉機(jī)進(jìn)入患者肺內(nèi)，達(dá)到一定濃度，以分壓梯度送達(dá)循環(huán)系統(tǒng)，再經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)最終帶至周圍組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮麻醉作用。

吸入麻醉藥自體內(nèi)的排除過程與其攝取、分布過程一樣，符合一定的藥代動力學(xué)規(guī)律，主要排除方式為組織—血液—肺泡—呼出氣—回路，并受到諸如藥物的血/氣分配系數(shù)、組織/血分配系數(shù)、肺泡通氣量和心輸出量等多因素的影響。當(dāng)上述因素變化較小時，則呼出-吸入氣藥物濃度差亦可影響藥物自肺泡的排出，而通過不同流量的新鮮氣流沖洗肺泡可以改變上述濃度差。停止麻醉后，吸入不含麻醉藥氣體沖洗肺部時，首先動脈血中麻醉藥分壓下降，隨后組織中麻醉藥分壓也下降。肺及血流豐富的組織麻醉藥分壓下降快，脂肪最慢。麻醉的蘇醒主要依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸入麻醉藥的排除。進(jìn)入體內(nèi)的吸入麻醉藥除少部分經(jīng)代謝轉(zhuǎn)換外，主要排除方式為組織—血液—肺泡—呼出氣—回路，因此迅速降低吸入麻醉氣體濃度是加快蘇醒的必要措施。

3 加快麻醉蘇醒的常用方法

3.1 短時間內(nèi)過度通氣用于加快麻醉蘇醒

張茂荷等[7]人研究純氧肺泡沖洗在吸入麻醉蘇醒期的應(yīng)用，它采用在縫皮結(jié)束前先將呼吸回路中殘留的異氟醚用純氧盡量驅(qū)除，然后每隔兩分鐘手捏呼吸囊以純氧高流量快速肺泡沖洗直至病人清醒的方法來使病人迅速蘇醒。還有研究[8]表明，使用過度通氣的方法，可以使七氟烷從1MAC關(guān)閉蒸發(fā)器到睜開眼睛的時間明顯短于預(yù)期使用正常通氣七氟醚麻醉蘇醒時間。

他們認(rèn)為，過度通氣（沒有重復(fù)的麻醉藥吸入）使肺泡內(nèi)的麻醉藥濃度相對較低，肺毛細(xì)血管和肺泡氣之間的麻醉藥濃度梯度增大，從而加快七氟醚從血到肺泡的擴(kuò)散，是動脈血藥濃度迅速降低。血腦濃度梯度不斷增大，從而使腦組織中吸入麻醉藥濃度不斷降低，進(jìn)而清醒加快。

過度通氣導(dǎo)致PaCO2下降，造成呼吸性堿中毒，使得腦血管收縮血流減低。與此同時氧離曲線左移，血紅蛋白與氧的結(jié)合力增加致氧氣的釋放困難，而組織攝取氧也困難。短時間內(nèi)排除肺內(nèi)較高濃度的吸入麻醉藥，同時二氧化碳分壓降低從而易誘發(fā)患者不自主躁動[9]。低濃度殘留吸入麻醉藥可以引起痛覺過敏，由于此時大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（覺醒激活系統(tǒng)）高級中樞的功能仍未完全恢復(fù)，從而影響患者對感覺的反應(yīng)和處理。上述情況均不利于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而對機(jī)體產(chǎn)生一些不利的影響。

3.2 麻醉氣體吸附器在全麻蘇醒期的應(yīng)用

在吸入麻醉結(jié)束后，為了加快病人的蘇醒速度，可以在回路內(nèi)放置麻醉氣體吸附器達(dá)到促進(jìn)吸入麻醉藥的吸收促進(jìn)病人蘇醒的目的[10、11]。麻醉氣體吸附器的主要成分是活性炭，對揮發(fā)性麻醉藥具有很強(qiáng)的吸附能力。其工作原理是將吸附器接入鈉石灰罐與進(jìn)氣螺紋管之間，直通狀態(tài)下，吸入氣經(jīng)吸附器（內(nèi)置直通管）、吸入螺紋管吸入肺內(nèi)；反之，經(jīng)吸附器（內(nèi)置活性炭旁路）、吸入螺紋管進(jìn)入肺內(nèi)。用于回路內(nèi)，不需要改變氧流量即可迅速降低麻醉氣體濃度，促使病人蘇醒，且對PetCO2、PaCO2及pH值均無影響，同時可減輕回路內(nèi)呼氣活瓣逸出的麻醉氣體對空氣的污染。

但在麻醉機(jī)回路吸入與呼出段之間測定壓力值均增加，這是因為麻醉機(jī)串聯(lián)吸附器后增加了系統(tǒng)的阻力，增加病人的氣道壓。應(yīng)用麻醉氣體吸附器不增加新鮮氣體流量，短時間內(nèi)降低了含氟吸入麻醉藥的濃度，但對笑氣沒有吸附作用[12]這勢必也會減慢蘇醒的速度。鮑楊等人研究發(fā)現(xiàn)麻醉氣體吸附器的使用與躁動的發(fā)生顯著相關(guān)[13、14]。

3.3 拮抗藥應(yīng)用于加快麻醉蘇醒

近年來多種藥物用于加快麻醉蘇醒，氨茶堿，納洛酮，多沙普侖。

3.3.1 氨茶堿

氨茶堿可以改善清醒度，促進(jìn)阿片類藥物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的逆轉(zhuǎn)過程，同時改善神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能，增加骨骼肌張力，并能明顯增強(qiáng)膈肌的收縮力，是一種較為理想的全麻催醒藥。但其使用后的副作用較多，大劑量（5mgkg-1）可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過速、心律失常甚至驚厥等[15]。

3.3.2納洛酮

納洛酮是阿片受體純拮抗劑，對麻醉鎮(zhèn)痛藥有特異拮抗作用。文獻(xiàn)報道納洛酮對某些非麻醉鎮(zhèn)痛藥如安定等亦有非特異性逆轉(zhuǎn)作用[16]。大劑量快速靜脈推注納洛酮可以引起嚴(yán)重高血壓，陣發(fā)性房性心動過速，室性心動過速或室顫、猝死、急性肺水腫等[17]。

3.3.3 鹽酸多沙普侖

鹽酸多沙普侖是非特異性呼吸興奮藥，作用機(jī)制是直接、特效的作用于呼吸中樞，并同時興奮外周化學(xué)感受器。臨床用藥后可使呼吸加深，頻率加快，改善通氣功能其效果與麻醉藥劑量、手術(shù)時間、停藥時間有關(guān)。但其用于催醒后可能發(fā)生反跳現(xiàn)象，用藥過量可發(fā)生出汗，肌肉震顫，瞳孔散大，精神失常，躁動，血壓升高，心動過速或過緩，唾液分泌增多，咳嗽或支氣管痙攣，甚至肺水腫[18]。

中樞興奮藥及某些拮抗藥的使用不僅增加術(shù)后患者的護(hù)理難度，而且因為某些拮抗藥的作用時間短于其拮抗的麻醉藥，所以還存在著回病房后再次麻醉的危險。

3.4 純氧肺泡沖洗在吸入麻醉蘇醒期的應(yīng)用

應(yīng)用純氧進(jìn)行洗肺，依舊是臨床上常用的加快吸入麻醉藥排出的方法，毛衛(wèi)克等[19]人研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用較小流量純氧洗肺時2L/min肺泡呼出氣麻醉藥濃度下降速度緩慢。因氣流量僅達(dá)正常分鐘通氣量的1/3左右，此時約有2/3呼出氣被重復(fù)吸入，導(dǎo)致呼末-吸入七氟醚濃度差增大受限，依濃度差的彌散減緩。蘇醒時間延長。

大量試驗研究發(fā)現(xiàn)在麻醉蘇醒期，隨新鮮氣流量增大，七氟醚排出速度加快，蘇醒亦較快。由于高于分鐘通氣量的新鮮氣流無重復(fù)吸入能使肺內(nèi)七氟醚排除加快。但也有研究發(fā)現(xiàn)這種采用大流量新鮮氣體不斷沖洗環(huán)路，不僅浪費(fèi)氣源，還污染環(huán)境[20]。麻醉廢氣對手術(shù)室的工作人員的心理行為、慢性遺傳學(xué)（包括致突變、致癌、致畸）以及生育功能等方面可能產(chǎn)生健康危害[21]。更會影響病人的生理狀況，特別是可以使病人產(chǎn)生不必要的低碳酸血癥，這是由于機(jī)械通氣時，持續(xù)大流量的新鮮氣體可以在呼吸暫停時相繼進(jìn)入肺內(nèi)，引起病人通氣量增加，造成PaCO2下降[22、23]。低PaCO2引起腦血管收縮，腦血流量減少，低CO2血癥還可以導(dǎo)致呼吸型堿血癥的發(fā)生，而嚴(yán)重低碳酸血癥會降低呼吸中樞敏感性致使自主呼吸停止，同時也可以使氧解離曲線左移，并影響血清K+和Ca2+濃度，引起神經(jīng)肌肉興奮性增加，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，有時可危及生命[24]。

Voepel-Lewis等[25]的研究發(fā)現(xiàn)蘇醒時間過短是導(dǎo)致術(shù)后躁動的獨(dú)立危險因素之一。中樞局灶敏感化可能是吸入麻醉誘發(fā)躁動的機(jī)制。由于吸入麻醉術(shù)后患者在蘇醒過程中中樞恢復(fù)時間不一，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時，皮質(zhì)下中樞卻逐漸活躍，導(dǎo)致中樞局灶敏感化，這種功能完整性的缺失影響了患者對感覺的反應(yīng)和處理能力，在某些有害刺激的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過度興奮而誘發(fā)術(shù)后躁動[26]。而蘇醒期躁動可能發(fā)生血壓升高，心率增快以及墜床，自行拔除各種引流管或氣管導(dǎo)管，造成手術(shù)部位出血，甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[27]。

4 蘇醒期躁動

（1）全麻蘇醒期躁動(emergence agitation, EA )是麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)之一，患者注意力不能集中，對不良刺激高度敏感，以興奮、躁動、定向障礙為特征，臨床表現(xiàn)為焦慮和躁動、興奮，極度煩躁、掙扎、有的病人試圖翻身、坐起;不能耐受氣管導(dǎo)管的刺激，有嗆咳，企圖拔除氣管導(dǎo)管、尿管、胃管、輸液管及傷口引流管。EA大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后15分鐘左右。

（2）EA不僅會對病人本身造成極大的危害，而且對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了極大地干擾，病人躁動時，心率增快，血壓升高，呼吸淺愉，血氧飽和度下降。全麻蘇醒期患者出現(xiàn)躁動，如不及時處理，將引起各種并發(fā)癥，增加麻醉后危險，增加病人的痛苦，影響手術(shù)后的康復(fù)。

（3）全麻蘇醒期躁動相關(guān)與麻醉的原因。①由于麻醉藥的殘余作用使全麻蘇醒期患者腦功能恢復(fù)不協(xié)調(diào)，對各種不適刺激敏感化，表現(xiàn)為痛苦難忍，躁動不安。②麻醉中用藥:依托咪醋，氯胺酮、異丙酚，雷米芬太尼均可能引起蘇醒期躁動;肌松藥殘留作用也可致術(shù)后嚴(yán)重的焦慮和躁動。③各種不良刺激疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、尿儲留、吸痰、缺氧及CO2儲留，是誘發(fā)和加重術(shù)后躁動的最常見原因。

5 結(jié)語

靜脈誘導(dǎo)七氟醚復(fù)合笑氣吸入麻醉維持由于其麻醉過程平穩(wěn)，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，是目前臨床上最常用的麻醉方法。在麻醉蘇醒階段如何使患者迅速安全蘇醒是麻醉醫(yī)生面臨的問題，目前常用的方法是在手術(shù)結(jié)束后給予純氧對回路內(nèi)和病人體內(nèi)的麻醉氣體進(jìn)行沖洗或輔助一些拮抗藥加快蘇醒，如果吸入純氧流量不足的情況下對回路和病人體內(nèi)麻醉氣體排出速度就會較緩慢，過多殘余不僅可能導(dǎo)致病人煩躁、嘔吐，甚至抑制清醒狀況和呼吸。但一味追求排出麻醉氣體速度而無限制的增大吸入純氧流量不但會造成大量氣源的浪費(fèi)，而且可能使病人產(chǎn)生低碳酸血癥，甚至造成呼吸性堿中毒以及蘇醒氣躁動和蘇醒后再麻醉。臨床上如何選擇氧流量可使吸入的麻醉氣體迅速排除，使患者既能迅速蘇醒，對周圍環(huán)境影響小，又不影響患者正常的呼吸參數(shù)，相關(guān)研究報道甚少，有待于進(jìn)一步研究討論。

（作者單位：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

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