微創手術治療膽源性胰腺炎圍手術期護理

●劉麗萍 焦明霞 劉靜

診斷技術

微創手術治療膽源性胰腺炎圍手術期護理

●劉麗萍 焦明霞 劉靜

目的：總結應用微創手術治療6例膽源性胰腺炎的護理經驗。方法：系統的介紹了治療方法、結果和護理要點，包括術前準備及心理護理，術中、術后生命征的監測，術后胃腸減壓及腹腔引流管的觀察、護理，營養支持，健康教育和出院指導。結果：本組病例中術后無并發癥發生，均痊愈出院。結論：術前抗休克治療、心理護理，術后胃腸減壓管、引流管的觀察與護理，腸內外營養的支持及出院指導，是微創治療膽源性胰腺炎成功的有效保證。

膽源性胰腺炎；微創；治療；護理

膽源性胰腺炎多是由于膽囊、膽總管的炎癥或結石引起總膽管與胰腺的共同通道梗阻，膽汁逆流入胰管內，將多種胰酶激活，并大量溢出管壁，導致胰腺自身消化，引起胰腺水腫、出血、壞死。臨床上主要表現為明顯的腹脹、腹痛、發熱、黃疸、低血壓及休克。膽源性急性出血壞死性胰腺炎，有明顯的共同通道梗阻存在，如梗阻不解除，膽道持續高壓會加重胰腺的破壞，同時腹腔內大量血性含胰酶的滲出液刺激腸管還可引起腸麻痹及炎性水腫，內源性感染等〔1〕，因此應在病人入院后48小時內施行手術，腹腔鏡手術是治療急性膽源性胰腺炎較好的微創方法。2010年5月至2013年6月，我院采用腹腔鏡微創手術方法成功的治療和護理了9例膽源性出血壞死性胰腺炎，現將圍手術期護理體會總結如下：

1 臨床資料

本組6例患者中男2例，女4例，年齡26－65歲，平均年齡43歲。發病至手術時間最長71小時，最短12小時。病史均有劇烈上腹疼痛，檢查中上腹均有明顯壓痛，肌緊張，腹腔穿刺抽出血性液體。腹部B超發現膽囊結石3例，膽總管結石1例。

2 手術方法

腔鏡下探查腹腔，膽總管置T形管引流，沖洗胰周后，予以胰腺上緣、胰腺下緣和小網膜孔處各放置一雙套管，分別于右下腹、左液前線、右側腹引出體外縫合固定接引流袋。

3 結果

術后3天拔除胃管2例，4天拔除胃管的4例，尿管于術后48小時內全部拔除，除T形管外引流管6天內全部拔除，6例患者無一死亡，無1例發生褥瘡及肺部、泌尿系統感染，均痊愈出院。

4 護理體會

4.1 術前護理

（1）臥位。絕對臥床休息，或取屈膝側臥位等舒適體位，避免衣服過緊。劇痛而輾轉不安者要防止墜床。

（2）迅速建立靜脈通道。進行抗休克和糾正酸堿平衡紊亂的治療，準確記錄24小時出入量，依據病情靈活調節補液速度,保證液體在規定時間內輸完,必要時建立兩條靜脈通道。

（3）一經確診即禁食禁飲，上保留胃管引流胃內容物及氣體，減少胰液的分泌，防止嘔吐。下保留導尿，避免術中尿潴留。備皮不需剃毛，汗毛長者可用剪刀剪短，用肥皂溫熱水擦洗干凈術野皮膚。

（4）心理護理。向家屬和患者耐心細致講解現病情及手術的目的、方法及麻醉方式，如何配合麻醉及手術醫生的操作。并介紹參與手術的醫生、麻醉師，護士及同類患者的治療效果，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，取得患者及家屬的信任及配合。

4.2 術中護理

手術采用全身麻醉，依靠全自動呼吸機維持呼吸，因此要保持氣管插管通暢，呼吸機功能完好。手術刺激膽囊時可引起膽心反射綜合征，使用多功能心電監護嚴密觀察血壓，心率及血氧飽和度。術中注意保暖，觀察四肢肢端溫度及膚色。

4.3 術后護理

（1）術后病人進入ICU監護室。進行24小時監護，全面連續動態觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時監測中心靜脈壓、并記錄24小時出入量，待病人生命征平衡并完全復蘇后方可送回病房。

（2）臥位與防褥。術后6－8小時去枕平臥，頭偏向一側。24小時后即取半坐臥位，并在床上作適當的四肢活動，保持床鋪清潔干燥，協助定時翻身，按摩背及臀部骨隆突處，預防褥瘡發生。

（3）呼吸道護理。由于全麻手術時氣管插管，病人常有氣管輕度損傷，表現為咽喉部水腫、疼痛。術后24小時即給予糜蛋白酶，慶大霉素加入生理鹽水內霧化吸入每日2次，以消除咽部炎性水腫，稀釋痰液，便于咯出，同時拍背每日2次，每次5分鐘，鼓勵病人咳嗽吐痰，防止發生肺部感染。

（4）胃腸減壓管的護理。禁食禁飲，持續胃腸減壓，保持胃管通暢，如3小時以上未引出胃液要檢查胃管是否放置到位，或沖洗了解胃管是否通暢。為促使胃腸功能恢復，術后12小時即從胃腸減壓管注入生大黃水100ml，注入后夾管2小時放出，每日3次。待胃腸功能恢復，24小時引出量＜500ml，即可拔除胃管。

（5）導尿管的護理。術后保持尿管通暢，觀察并記錄尿量、色，術后24小時開始用0.2%呋喃西林200ml沖洗膀胱每日2次，注入膀胱后夾管30分鐘放出，患者麻醉蘇醒、生命征平衡及膀胱功能恢復后盡早拔除尿管，以防止發生泌尿系感染。

（6）腹腔引流管及T形管的護理。膽源性胰腺炎術后，一般有腹腔引流管3根以上，放置時間為3－6天，保持各引流管通暢，記錄各管引流量及顏色、性質非常重要，特別是需作腹腔灌洗者要準確記錄注入量及引出量，如發現引流量少于灌注量時，要檢查引流管是否脫落、扭曲、受壓，或讓患者更換便于引流的體位，阻塞時用20ml生理鹽水沖洗以保證引流暢通。每日更換T形管及腹腔引流管處的敷料及引流袋，引流袋放置水平不能高于引流口。腹腔引流量24小時＜20ml，腹部無陽性體征可拔管。T形管放置時間最長，一般為10－14天，待體溫正常，引流膽汁清亮，量逐慚減少，化驗黃膽指數及膽紅素定量正常，培養無細菌生長時可拔管。拔管前先抬高T形管8－15cm持續24小時，再夾管24小時，如無不適，即行T形管造影顯示膽道通暢后，繼續引流24小時再拔除以排出造影劑〔1〕。

（7）口腔護理。胰腺炎病人由于上胃管及抵抗力下降，保持口腔清潔預防感染非常重要，每日用生理鹽水清潔口腔2次。

（8）營養支持。①全胃腸外營養的護理。術后絕對禁食期的營養主要是全胃腸外營養，應用全胃腸外營養時需嚴密監護，前3日每6小時檢查血糖、尿糖，每天檢測血鉀、鈉、氯、鈣、磷，必要時檢測肝、腎功能，準確記錄24小時出入量，經常巡視，保持輸液通暢、速度恒定，每日消毒插管處皮膚，檢查局部有無外滲及腫脹，更換無菌敷料，術后4－5天胃腸功能恢復后過渡到腸道營養。②腸道營養的護理。初期主要食物有米湯、果子水、藕粉，每日6餐，每次100ml。術后7－8天后改為小豆湯、果子水、藕粉、龍須面和少量雞蛋清，每日6餐，每次200ml。病人康復期主要食物為米粥、小豆湯、龍須面、菜沫、雞蛋清和豆油，每日5餐，每次400ml〔2〕。

（作者單位：貴陽市第三人民醫院）

[1]李樹貞.現代護理學.北京:人民軍醫出版社,2000,546－554

[2]劉淑華.劉玉瑩.胰腺炎病人的分期飲食.中華護理雜志,1991,26(6).271

[3]陳仁惇.現代臨床營養學.北京.人民軍醫出版社1999,237-241