基層醫生遇到的問題及想法

●李秀蘭

基層醫生遇到的問題及想法

●李秀蘭

醫學院教師認為醫生的作用為 ： 每個來醫院就診的患者認為自身病情都十分危急 ， 但受到醫療資源等外部因素的影響 ， 患者不可能同時得到救治 ， 因此 ， 必須由醫生維持秩序 ， 防止有人惡意插隊 ， 讓真正病情嚴重的患者及時得到搶救。對于基層醫生而言 ， 其肩上的責任更加重大， 醫生必須合理規范基層醫院就醫秩序 ， 科學對患者進行診治 ， 最大程度上避免出現醫療事故 ， 提升患者救治率。

基層醫生；問題及想法

1 病例資料與方法

1.1 病例資料

患者白海山，男，47歲，未成家，并家境貧寒。有長期飲酒習慣。糖尿病10年余，肝硬化5年余。該患者突然昏迷5小時，于2017年3月3日9時許入院。患者家屬訴主要癥狀：3日凌晨3點左右，患者意識模糊，并進入昏迷狀態。昨日晚飯患者表現正常，未飲酒。日常口服糖尿病的藥物，包括二甲雙胍、格列本脲等，但患者并不按時吃藥，昨晚是否按時服藥并不知情。患者半年前也出現類似癥狀，當時血糖達30.0mmol/l，使用胰島素后病情緩解。

1.2 方法

1.2.1 評估患者病情

根據患者家屬的描述，搶救醫生認為患者伴有糖尿病，初步判斷患者為糖尿病酮癥酸中毒，因著急搶救患者，建議馬上靜點胰島素20u，但經過科主任的提醒，須檢查患者血糖水平，如果是低血糖，則不可靜點胰島素。速檢血糖并對比速檢血糖儀表格，患者是血糖低下，檢測不到。當時急查血糖(靜脈慢檢)和生化，肝功等，因此給患者快速靜點25%葡萄糖100m l'+10%葡萄糖500m l，約1小時后，患者蘇醒過來。

1.2.2 查體

全身皮膚無黃染，無出血點。面色表情淡漠，瞳孔等大，無頸強。無爛蘋果味。雙肺聽診散在的痰鳴音。腹部圓滿，有移動的濁鳴音，雙下肢無浮腫。11點多鐘各檢查結果出來了。血常規：白細胞數目：11.0×10(9)/L中性粒細胞百分比：88.5%，紅細胞數目：3.18×10(13)/L，血紅蛋白：110.0g/L，血小板：28×10(9)/L。血糖慢檢：1.09mmol/L；生化：血鉀 ：1.89mmol/L，血鈉：133.20mmol/L，血氯 ：89.60mmol/l，血鈣：1.03mmol/L。心電圖：竇性心動過緩，心率46次/分；肝功：白蛋白：23.0g/L，血清膽堿酯酶：797u/L，膽紅素：11.70mmol/l，總膽汁酸1umol/L，總蛋白：52.10g/L，血清天門冬氨酸氨基轉移酶：43.30/L，堿性磷酸酶：254.0u/L。根據各種生命體征及檢查結果，診斷為；低血糖癥，肺內感染，肝硬化腹水，2型糖尿病，低鉀血癥。

1.2.3 后期治療方式

患者蘇醒過來可自主進食，但是后期治療過程中反復出現低血糖反應。并出現大量腹水和胸水。2017年3月10日為了做腹穿定位，做一次腹部彩超。彩超檢查結果是：右側胸腔掃瞄查于弟6-7肋間可見液性暗區，范圍約9.6×3.3cm，右側胸腔積液，肝內占位性病變，腹水少量，慢性膽囊炎，雙腎萎縮。此結果出乎醫生意料，馬上對患者進行全面診治，最終得出患者為原發性肝癌。

2 結果

患者從住院到出院差點誤診兩次，第一次是低血糖昏迷差點用糖尿病酮癥酸中毒治療；第二次是原發性肝癌，差點普通肝硬化腹水處理。雖然兩次誤診都最終被避免，但也說明在患者治療過程中易出現漏診或者誤診，必須引起相關基層醫院醫生的重視。

3 分析討論

基層醫生在臨床診療過程中不要輕信患者家屬一面之詞，同時也不要過度考慮患者家庭經濟條件問題[1]。應該檢查的必須檢查，要不然后果不堪設想。患者剛剛住院時候，不管多重、多危急的疾病，醫生也不要急于下藥治療。相關臨床檢查、生命體征都必須查，不然醫療事故會發生在不知不覺。但受到多種內外部因素的影響，當前基層醫生仍面臨著以下問題：(1)抗風險能力小，容易造成醫療事故，作為一名基層醫生，最害怕出現醫療事故或者醫療糾紛[2]，因此，預防醫療風險是基層醫生必須重視的問題，但當前基層醫院的醫療資源較為匱乏，在診治過程中，多依靠醫生本身經驗，但醫生本身的醫療風險意識較為薄弱，可能對患者病情做出錯誤的判斷，增加了醫療事故出現機率；(2)基層醫生的責任意識有待提升，部分醫生在沒有得到患者診療結果前，就會對患者病情進行診斷，如果過于夸大患者病情，將會給患者造成巨大的心理壓力[3]。

為科學避免醫療事故，降低醫療風險，基層醫生在開展醫護工作時必須重視細節，最好以下幾方面的工作：(1)嚴格按照基層醫院相關操作規章制作開展搶救工作，如不能因為家屬描述的臨床癥狀而方式“三查七對”[4]，也不可因為患者病情危重或存在僥幸心理而放棄皮試，合理運用基層醫院中現有醫療資源，嚴密監測患者病情變化情況，如監測患者血壓、心率、血糖等，為患者的救治提供準確的數據參考；(2)樹立良好的責任意識，最大程度上避免誤診誤治，基層醫生所處的醫院本身醫療資源較為稀缺，接收的患者卻十分復雜，因此，在診治過程中，醫生必須秉承良好的職業操守，對患者病情做出判斷，當患者病情較為復雜時，及時建議患者到大醫院進行就診；(3)醫生應多與患者進行溝通交流，在了解患者病情的基礎上，合理判斷患者病情，首先用恰當的語言詢問患者病情、過敏史、病史，利用體溫計、血壓器、聽診器等醫療設備，做好疾病體格檢查，用自身專業的醫療知識，贏取患者信任，與患者建立和諧的關系，避免醫患糾紛。需要注意的是，基層醫生應樹立終身學習的意識，不斷提升自身專業操作技能，多站在患者角度為其考慮，多與其他醫護人員溝通，優化臨床患者治療方案，提升患者救治率。

(作者單位：內蒙古通遼市奈曼旗蒙醫院)

[1]WONCA研究論文摘要匯編--基層醫療醫生何時退休：基于人力資源預測的啟示[J].中國全科醫學,2016,19(25)：3059-3059.

[2]員輝,王明旭.陜北地區基層醫生職業認同現狀調查及影響因素分析[J].中國醫學倫理學,2015,28(6)：876-878.

[3]徐國平.糾正概念大力發展我國基礎醫療衛生服務事業--從“初級衛生保健”中文誤譯說起[J].中國全科醫學,2014,23(25)：2911-2913,2914.

[4]江龍,宗曉琴,范晶等.強化全科醫師轉崗培訓中院前危重病急救技能訓練與評估的效果分析[J].重慶醫學,2016,45(31)：4457-4459.