銀屑病的長期治療和管理

●陳海強

銀屑病的長期治療和管理

●陳海強

本文對目前階段銀屑病治療采取的高效安全方案，主要包括藥物、劑量和時間等方面。對銀屑病患者心理特質(zhì)及治療依從性的重要性進(jìn)行了著重強調(diào)；對藥物治療或其他手段是否可行作出進(jìn)一步分析；對新研制出的一些藥物進(jìn)行有效性分析，對一些治療手段的安全性進(jìn)行探究。

銀屑病；長期治療；管理措施

銀屑病屬于慢性炎癥性皮膚病，較為常見，也容易反復(fù)，存在較為復(fù)雜的病因。銀屑病具有頑固性特點，一般都是要進(jìn)行長期甚至是終身的治療的。特別是現(xiàn)在的銀屑病患者不單單只有皮膚組織和關(guān)節(jié)受損的情況，往往還存在一些并發(fā)癥，諸如肥胖、心血管疾病、代謝綜合征等。就其治療過程來看，十分復(fù)雜漫長，而且具有反復(fù)性，患者往往易焦慮、緊張等。因而，可以說銀屑病是一種反復(fù)發(fā)作的心－身失調(diào)的全身系統(tǒng)性疾病[1]。當(dāng)前銀屑病以藥物治療、物理治療、生物制劑治療以及心理治療等為主。

1 藥物治療

1.1 外用藥

關(guān)于藥物和劑型的選擇主要是以要皮疹的部位、性質(zhì)等為依據(jù)。為了盡可能避免不良反應(yīng)的風(fēng)險，患者需要長期用藥的話，就要間斷式使用。糖皮質(zhì)激素有著廣泛的應(yīng)用，聯(lián)合使用角質(zhì)松解劑水楊酸，有助于其效能的增強，在鱗屑較厚的銀屑病斑塊處使用為佳；聯(lián)合使用倍他米松與卡泊三醇，可以取得超過單獨用的療效。進(jìn)行52周的臨床研究，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，這一方法在軀干和四肢處使用為佳，不可在臉部或皮膚皺褶處使用。

1.2 內(nèi)用藥

在治療銀屑病方面，甲氨蝶呤首當(dāng)其沖，不僅療效好，費用卻不高。為了盡可能減少劑量、降低毒副作用，在使用甲氨蝶呤的同時可以聯(lián)合使用補骨脂素光化學(xué)療法(PUVA)、窄譜中波紫外線( NB-UVB)光療等。聯(lián)合用秋水仙堿來對全身泛發(fā)膿皰型銀屑病進(jìn)行治療；聯(lián)合用環(huán)孢素可用于對藥物不敏感的銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療。另外，還有阿維A酸或環(huán)孢素類的口服全身治療藥物，而新基（Celgene）公司的抗炎藥物——磷酸二酯酶-4抑制劑阿普司特（apremilast，Otezla）是20年來首個獲得批準(zhǔn)用于治療銀屑病的口服藥物。這一藥物于2014年9月、2015年1月相繼在美國和歐盟獲得批準(zhǔn)上市。

2 物理療法

目前用到的物理療法有以下方法：補骨脂素長波紫外線療法(PUVA)、長波紫外線、中波紫外線光療、準(zhǔn)分子激光、浴療等[2]。這些都能與一些藥物聯(lián)合使用，諸如甲氨蝶呤、維甲酸、某些外用藥和生物制劑等。窄譜 UVB相比較寬譜UVB和PUVA，具有更好的安全性、有效性。而且孕婦和兒童都能用，針對泛發(fā)斑塊型銀屑病，屬于一線治療方法。起初，劑量要以最小紅斑量為基礎(chǔ)，相關(guān)研究報道指出亞洲人種能夠采用光比色法來檢測最小紅斑量，這一方法使得窄譜 UVB能夠更好低應(yīng)用于臨床應(yīng)用。對于散在局限的皮疹，利用準(zhǔn)分子激光、單色準(zhǔn)分子激光、靶目標(biāo)光療能更具針對性，同時還能降低紫外線積蓄毒副作用。然而光療雖有效，個人反應(yīng)效果與最佳治療期間皆有異，這就可以借助皮內(nèi)光譜光度測量影像技術(shù)來對光療有效性進(jìn)行事先判斷，以免發(fā)生非必要性的治療。

3 生物制劑

目前使用的以以下三種為主∶（1）阿法賽特，這是T細(xì)胞調(diào)節(jié)制劑；（2）腫瘤壞死因子抑制劑∶阿達(dá)木、益賽普、英夫利西和完全人源化抗TNFα單克隆抗體(golimumab)(只用于銀屑病型關(guān)節(jié)炎);（3）IL-12和IL-23 抑制劑∶烏司奴單抗(ustekinumab)[3]。此外，有一些新型生物制劑處在Ⅱ或Ⅲ的臨床試驗，例如IL-23受體抑制劑APG2305，IL-17A拮抗劑，磷酸二酯酶-4抑制劑、絡(luò)氨酸激酶抑制劑、1-磷酸鞘氨醇拮抗劑等。因為生物制劑存在靶效應(yīng)，所以，能很好低促進(jìn)對銀屑病的療效。然而值得注意的是，有一些生物制劑具有很強的抑制作用，靶目標(biāo)比較廣，這就會引起免疫抑制和感染。在2009年的時候，曾有4例銀屑病患者在經(jīng)過了超過三年的依法利珠治療，患上了進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，病因是病毒感染，最終導(dǎo)致死亡。因為生物制劑用時較短，還需要考證其長期使用的安全性。

4 心理治療

銀屑病存在一個較大的發(fā)病誘因，那就是緊張焦慮，這也不利于病情的緩解。銀屑病亦會對患者的心理精神適應(yīng)不良模式造成反作用。主要針對患者造成的精神后果是失敗感、情感剝奪、社交孤立等。其心理治療方法主要包括傾聽交流、社會支持以及認(rèn)知療法等，以此來對銀屑病患者的一些心理精神不適進(jìn)行改善，主要是指焦慮、抑郁、恐懼等，這將有助于皮膚癥狀的改善，減少復(fù)發(fā)的可能性，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。由于銀屑病患者的治療依從性會對最終的效果產(chǎn)生不良影響，因此在治療的過程中需要對患者在意的方面、個性和工作生活環(huán)境等加以充分考慮。針對銀屑病患者中并發(fā)有心血管疾病的，需要對治療中存在的毒副作用加以留意，患者中并發(fā)有抑郁情況的，則需要對治療時間、經(jīng)濟(jì)花費加以留意。總之，在銀屑病治療的進(jìn)程中，對于患者關(guān)注的內(nèi)容都要充分關(guān)注和考慮，這對患者治療的依從性有很好的改進(jìn)作用，最終的治療也將取得良好的效果。

5 結(jié)語

銀屑病的治療需要經(jīng)歷一個漫長的過程，應(yīng)借助多種手段來對皮疹、并發(fā)癥加以調(diào)控，同時注重對身心健康的調(diào)節(jié)。另外，對各項安全指標(biāo)也要進(jìn)行控制，以防發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。 如今，在英國、愛爾蘭等一些國家數(shù)十個銀屑病治療中心都已經(jīng)建立起來，致力于健康管理，針對銀屑病病人治療設(shè)計出系統(tǒng)化的管理干預(yù)方案。其不但包括針對患者進(jìn)行的疾病教育、藥物治療，也包括對患者自身的行為進(jìn)行管理，對其精神情緒進(jìn)行疏導(dǎo)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者比較滿意，治療效果令人滿意；疾病的程度也得到了極大改善，生活質(zhì)量有了很大提升。相信我國在不久的將來也會設(shè)立這樣專業(yè)治療中心，以便我國的銀屑病患者都能得到更加安全高效的治療。

（作者單位：河北省曲陽縣人民醫(yī)院皮膚科）

［1］Smith CH，Barker JN． Psoriasis and its management［J］.BMJ，2006，19，333(7564)∶380 － 384．

［2］Vestergaard P，Rejnmark L，Mosekilde L． High-dose treatment with vitamin a analogues and risk of fractures［J］． Arch Dermatol，2010，146( 5) ∶ 478-482．

［3］Lee E，Koo J． Single-center retrospective study of longterm use of low-dose acitretin ( Soriatane) for psoriasis［J］． J Dermatolog Treat，2004，15( 1) ∶ 8-13．