健康檔案與電子病歷能對接嗎？
——以縣域健康醫療檔案信息資源共建共享為視角

楊 宇 韓冬香

1.東臺市人民醫院，江蘇 東臺 224200；2.東臺市安豐中心衛生院，江蘇 東臺 224200

健康檔案與電子病歷能對接嗎？
——以縣域健康醫療檔案信息資源共建共享為視角

楊 宇1*韓冬香2*

1.東臺市人民醫院，江蘇 東臺 224200；2.東臺市安豐中心衛生院，江蘇 東臺 224200

到2020年，國家將建成醫療衛生信息分級開放應用平臺。東臺市積極構建縣域健康醫療檔案信息資源共建共享平臺，發揮健康檔案與電子病歷“1+1>2”的疊加效應。本文從理論探討、實踐探索和前景探望三個方面進行了可行性、前瞻性研究和思考。

健康檔案；電子病歷；平臺創新

近年來，為簡化服務流程、方便患者就醫，不少地方借助電子信息、“互聯網+”加快了一體化醫療服務體系的構建，實現了健康醫療資源的共建共享。東臺市將城鄉居民健康檔案和醫療機構電子病歷系統整合，在“互聯網+”的引領下，實現了縣域醫療資源共建共享，提高了醫療質量、降低了醫療成本，健康“大數據”讓管理者游刃有余。

一、理論探討：健康檔案+電子病歷=綠色醫療

電子病歷是紙質病歷的升級品，是通過計算機獲得病歷的有關資料并對其進行歸納、分析、整理形成的規范化信息。電子病歷通過計算機技術將患者的病歷匯集到計算機中，其內容自患者入院到出院期間的醫療與護理過程及所做的一切記錄，是醫院信息系統的重要組成部分?，F實生活中患者就診主動帶病、主動要求醫生記載病歷的較少，從我們對某院一周門診300名患者的抽查結果來看，69%的患者就診不攜帶病歷、12%的患者就診攜帶病歷、19%的患者認為病歷可帶可不帶。

患者為什么不重視病歷的管理呢？“一家醫院一種病歷，上面的內容又看不懂，還要想著帶，倒不如不要?！薄叭⊥晁幘腿恿?，不曉得要保管好它?！薄罢J為毛病不大，留著沒有必要?！边@些患者的想法帶有一定的普遍性，大家不知道，病歷本比戶口本重要得多，病歷是孤本，丟了就沒法復制。

相對病歷來說，健康檔案比病歷受人待見，因為健康檔案是醫療衛生機構以個人健康為核心、以生命周期為主線，動態集成城鄉居民接受醫療衛生服務過程中所形成的各類數據資料，完整匯集從出生登記、計劃免疫、健康體檢、門診、住院以及健康教育等涵蓋個人終身的各類健康信息。

“互聯網+”的飛速發展，如何把居民醫療診療信息、社區服務信息、健康檔案信息高度集成，從而形成個人健康醫療基礎信息數據；如何把電子病歷系統與檔案管理系統鏈接，實現健康信息資源的再利用，為社會組織、居民個人提供健康檔案的查閱、分析；如何從服務民生出發，免除帯病歷的“麻煩”，實現一般疾病短期可查閱、重大疾病長期可復制的服務生態；如何降低醫療機構的辦公成本，提高醫療質量，讓患者在不同時期、不同醫療機構中的門診、住院、體檢、保健等電子病歷信息匯聚到縣域居民電子健康檔案系統，實現居民健康檔案的多檔合一，實現醫療機構之間的電子檔案可查詢、數據可交流、病例可借鑒，為患者提供綠色醫療。

二、實踐探索：“1+1>2”平臺凸顯疊加效應

東臺市現有戶籍人口113.59萬人，常駐人口98.59萬人，全市參加新型農村合作醫療73.37萬人，城鎮職工醫療保險參保16.52萬人、城鎮居民醫療保險參保19.22萬人，通過建立健康醫療檔案信息資源共建共享平臺，將94.9萬份居民健康檔案與市、鎮、村(社區)醫療機構的電子病歷實時對接，實現了健康信息資源在預防、醫療、保健、健康教育、生育指導、慢性病治療和康復作用。

(一)實現縣級醫療診療資源共享。建立分級診療制度，將全市2家三級乙等醫院、19家鎮級衛生院、2家農場醫院、15家民營醫院，以及328個村衛生室、11個社區衛生服務站、5家社區衛生服務中心的診療信息聯網對接，實現了縣域內醫療資源共建共享，健康信息互聯互通；遠程會診覆蓋全市所有鎮級衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室，并與居民健康檔案、電話短信呼叫平臺、視頻系統自動對接，村民不出村就可享受到市級專家的診療服務；依托市人民醫院、中醫院組建影像診斷、心電診斷中心，市鎮兩級醫療機構實現影像、心電實時傳輸讀片、會診；臨床檢驗(病理)中心借助物流系統，實現跨機構檢驗標本流轉和信息聯網互通共享。

(二)實現經濟和社會效益雙贏。健康檔案與電子病歷的對接，不僅讓醫務人員提高了工作效率，也讓患者方便了就醫、降低了看病成本，還為政府疾病預防控制提供了基礎性數據。人社部門對城鎮企業退休職工、參加醫療保險城鎮居民、育年婦女每兩年組織一次免費健康體檢，每年體檢人數都在10萬人以上。民政部門對年滿70周歲的城鄉居民每兩年組織一次免費健康體檢，衛計部門每年對35—64歲的農村婦女免費進行宮頸癌、乳腺癌篩查，建立健康體檢檔案，惠及全市20萬多人。通過健康檔案與電子病歷的有效對接，常見病例、既往病例都能記錄在案，醫生可以通過有效、連續的診療記錄，運用大數據支撐，給病人以優質、合理的診療方案。

(三)實現健康疫情定期分析研判。通過建立集基本醫療、藥物管理、公共衛生、婦幼保健、醫療保障和衛生綜合管理等于一體的縣域衛生信息平臺，以健康檔案和電子病歷檔案等為基礎數據，實現縣域內健康數據數據分析、研判，一旦發生健康疫情，為業務部門快速決策、快速處置提供科學依據。2016年，該市通過健康檔案與電子病歷數據比對，共篩選出糖尿病患者4.1萬人，高血壓患者11.19萬人，重性精神病患者5615人。

三、前景探望：醫療檔案信息平臺大有可為

2016年6月，國務院辦公廳印發《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》(國辦發〔2016〕47號)，即到2020年，建成國家醫療衛生信息分級開放應用平臺，實現城鄉居民擁有規范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡。健康檔案與電子病歷的充分對接，搭建了一個惠民利民平臺，一個綠臺醫療平臺。眼下，要讓這個新平臺更好更快服務社會、服務民生，還要從以下四個方面加以完善：

(一)加快頂層設計。加快以電子病歷為核心、以健康檔案為補充的信息化建設頂層設計，整合居民身份信息、社會保障信息和衛生計生信息資源，將全國人口信息、電子病歷、居民健康檔案三大數據庫與公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理、綜合管理、計劃生育服務六大應用系統連接，建立上下統一、覆蓋全體居民的健康信息服務平臺。同時，開通計算機終端、智能手機、醫院自助設備等訪問通道，實現一網全覆蓋、一卡(社會保障卡)全國通。

(二)整合醫療資源。整合現行以縣域醫療機構為主體的遠程會診系統，建設以省級主導的標準統一、互聯互通、資源共享、安全實用的遠程會診平臺。建立遠程醫療應用體系，保障遠程會診、影像、病理、結果互認共享機制，推動精準醫療全方位發展。

(三)建立數據交換。基于互聯網、大數據技術的分級診療信息系統，推進大醫院與基層醫療機構，全科醫生與專科醫生的資源共享和業務協同。建立跨行業健康大數據共享交換體系，推進綠色醫療大數據應用，開展居民健康風險評估、疾病篩選、人口健康管理和服務。

(四)創新醫療服務。提升醫療機構服務能力，探索“互聯網+平臺”健康醫療服務模式，實現網上咨詢、預約、隨訪跟蹤、費用結算等便民措施，讓患者通過平臺享受高端優質醫療服務資源，讓社會保障卡成為“記錄一生、管理一生、服務一生”健康服務卡。

[1]李強.如何加強醫院電子病歷檔案的管理工作[J].決策與信息旬刊，2016(4).

[2]李海萍.居民健康檔案管理的重要性[J].中國公共衛生管理，2014(05).

[3]羅澤賢.淺談電子病歷與電子健康檔案的推廣應用[J].中外健康文摘，2013(24).

[4]郭慧波.如何加強電子病歷管理[J].檔案管理，2011(3).

R

A

1006-0049-(2017)21-0173-02

楊宇(1974-)，女，本科，文學學士，東臺市人民醫院辦公室，副主任，檔案館員，長期從事醫院檔案、人事檔案管理工作；韓冬香(1965-)，女，大專，東臺市安豐中心辦公室，檔案館員，研究方向：醫療、健康檔案管理。