美國醫學生職業精神評估述評

朱賽榮

美國醫學生職業精神評估述評

朱賽榮

從美國醫學生職業精神評估內容、評估主體及評估方法等方面入手，對美國醫學生職業精神評估體系及特點進行分析。美國醫學生職業精神評估所包括的強調患者與同伴的參與、注重醫患間的溝通交流能力及突出評估方法的多樣性與針對性等做法，對我國醫學生的職業精神評估有著有益的啟示。

醫學生；職業精神；職業精神評估；職業道德；醫學倫理；美國

醫學生的職業精神培養，在世界各國已得到了普遍關注。由美國內科醫生學會和歐洲內科醫生聯盟共同發起的《新世紀醫師職業精神——醫師宣言》活動，已有30多個國家和130多個國際醫學組織參與。然而，當前世界各國卻尚未形成統一的醫學生職業精神評估體系，正如有學者指出的“如果沒有科學的評價工具，對職業精神教育的各種方法的成效就不可能做出有效的回答”[1]，如何做好醫學生的職業精神評估成為各國共同關注的話題。醫學生的職業精神評估對于各項培養舉措的具體落實及進一步的深入與改進發揮起著關鍵作用。美國早在二十世紀七八十年代就開始進行醫學生職業精神的教育活動，在實踐探索中，逐步建立起了完善的評估體系，其評估內容的全面化、評估主體的全方位及評估方法的多元化得到了各國的普遍認可。在醫學生職業精神培養備受關注的今天，有必要借鑒美國經驗來探討我國醫學生的職業精神評估問題。

一、美國醫學生職業精神評估內容的全面化

美國醫學生職業精神的評估內容較為全面，涉及知識、態度、能力及與他人的合作相處方式，主要側重四個方面：醫學倫理及道德推理知識；醫患間的溝通交流能力；利他主義、尊重、誠信和責任意識；自我反思、自我管理及團結合作能力。評估內容既涉及醫學生基本的職業規范知識基礎，又強調醫學行業及其服務對象的特殊性，要求醫學生具備良好的醫患關系處理能力及必要的職業素養。

（一）醫學倫理及道德推理知識是基礎

了解基本的職業規范、掌握特定的職業倫理知識是醫學生具備職業素養，養成職業精神的基礎。美國針對醫學生所開設的醫學職業精神課程、醫學人文課程及與此相關的醫患關系課程等，主要是為了讓學生掌握基本的醫學倫理知識，具備初步的道德判斷能力，提升醫學生在臨床實踐中應有的責任意識及患者意識。醫學倫理知識的學習主要分為三個階段——“Know—Can—Do”，三個學習層次并行三個評級水平：（1）掌握醫學倫理、道德知識，養成規范意識；（2）依據醫學倫理規則，做出道德行為判斷；（3）倫理、道德理論在日常實踐中的展現與應用。[2]例如，一年級應該能夠定義正義、自主權、知情權等概念；二年級能夠對相關道德沖突做出正確的行為選擇；三年應能夠表現出符合這些觀念的行為。美國針對醫學生醫學倫理知識的評估不再簡單地停留在紙質層面上，而是按照道德認知、道德認同及道德實踐階段，形成了逐級推進的完整性評估。

（二）醫患間的溝通交流能力是參照

美國比較注重培養醫學生傳達人文關懷的能力，其原因主要有兩方面：（1）隨著醫療水平的飛速提升，醫生過于屈從醫療機械，對患者的問診交流由機器檢查所取代。醫學的非人格化和醫患關系的物化，導致醫學教育中人文關懷缺失現象嚴重。[3]（2）語言交流是醫生接觸病人及傳達人文關懷的主要方式。在醫患關系日益緊張的今天，醫學生具備良好的溝通交流能力是緩解醫患矛盾的有效途徑。在美國醫學生職業精神培養及評估中，醫患間的溝通交流能力是極其關鍵的組成部分。其評估內容涉及四個方面：（1）接待病人的方式、了解病人感受的方式、詢問病因的方式、介紹及征求治療意見的方式。具體表現為醫生在會診時表達出真誠、關心及同情。（2）幫助病人排解心理憂慮，獲得病人信賴的交流技巧。（3）詢問疾病成因及對個人生活影響的方式。（4）將治療建議通俗的講解給患者并能夠鼓勵患者表達個人的意愿及建議。[4]醫患間的溝通交流能力評估反映出了該職業自身所具備的特點，是個人職業精神的集中體現。

（三）利他主義、尊重、誠信和責任意識是核心

利他主義、尊重、誠信和責任意識是美國醫生職業精神的核心組成要素。這四個要素在醫生職業精神中的具體內涵為：（1）利他主義是首要前提，醫生以患者利益為中心，給予關心和同情，不能因為個人利益而違反醫學倫理；（2）尊重是基本要求，對象是從病人到同伴，要求顧及他人的感受，注意自己對他人的言語、行為及態度；（3）誠信則是必須達到的行為標準，醫生要能夠正視自己的醫療失誤，拒絕違反個人和職業守則；（4）責任意識是必備條件，體現在多層次上，包括承擔社會責任、履行醫生職責、分擔團體任務及自覺完成任務。美國醫學院在這方面的評估內容多聚焦在醫學生人際交往及為人處事的方式上，具體表現在與人交往以禮相待、尊重他人、言語親切、關注他人的感受、有同情心、優先考慮他人和選擇朋友的標準（職位高低、興趣愛好、利益關系或同等對待）等。[5]通過對醫學生行為方式的評價，判斷個人道德品質的高低（尤其是職業精神的重要組成要素，如是否誠實、有責任心）。利他主義、尊重、誠信和責任意識是醫學生從事該職業所特有的核心素養，醫學生若想成為合格的醫師，就必須養成相應的職業精神。

（四）自我反思、自我管理及團隊合作能力是內在動力

自我反思、自我管理及團結合作能力是美國醫學生職業精神評估的重點，是個體擁有持久職業能力的必要條件。其在醫學生職業精神中的具體內涵為：（1）自我反思能力主要是學生要能夠對自己有清晰、客觀的認識，敢于正視、承認自己的不足，可以積極地接受別人的評價反饋。（2）自我管理能力主要體現在兩個方面：一方面，是時間管理，自己能夠做好時間安排，準時并高效地完成個人任務，愿意因他人需求使用自己的時間；另一方面，是情緒管理，醫生個人情緒的失控、過度興奮、精神錯亂及抑郁等會對病人的就診造成極大的阻礙，因此，醫學生要養成良好的自我情緒調控能力。醫學生要能夠較好的控制自己的情緒，即使在高壓下也能夠做到沉著冷靜；能夠將個人情緒與醫療診斷劃清界限，始終保持嚴謹、清醒的職業態度。（3）團結合作是為病人提供高效、高質服務的保障，醫學生要能夠與同事、其他工作人員、同伴及病人合作完成整個治療過程，能積極、有效并持續的為團隊提供幫助。這方面的具體評估內容也聚焦在學生日常的行為方式上，如積極接受他人建議；敢于承認自己的錯誤；善于參加小組合作；高效、準時完成任務；情緒管控能力較強；能夠認真專注于一件事情；擁有較好的組織能力，等等。[6]醫學生自我反思、自我管理及團結合作能力的提升，對于醫學生的整個職業生涯發展能夠起到積極的推進作用。

二、美國醫學生職業精神評估主體的全方位

美國對醫學生的職業精神評估力求多主體參與、多角度考察及全方位監督。美國醫學生職業精神的評估主體除了學校教師、實習導師這兩個基本主體之外，還包括同伴評估、患者評估及自我評估。同伴評估是教師評估的有效補充，能夠了解到教師難以獲得的信息資源；患者評估立足于需求側視角，推進醫學生職業能力的進一步提升；自我評估強調激發職業精神評估的內在動機，促進個體的積極參與及反饋。由此可見，美國醫學生職業精神的評估主體既涵蓋了醫學生的日常交往對象，又包含了實踐情境中的服務對象，做到了全方位、多視角評估。

（一）患者評估

患者是美國醫學生職業精神評估的特有主體，是醫學生的服務對象。在醫學生的臨床實習階段，患者成為醫學生職業精神評估的重要主體。醫學生職業精神培養的最終目的是建立良好的醫患關系，為患者服好務，真正做到“以患者為中心”。患者反饋的是醫學生在現實情境中所出現的具體問題，有一定的針對性，對于醫學生解決現實情境中的道德沖突，提升自身的職業能力，有一定的積極作用。因此，醫學生的職業精神評估必須要考慮到這一群切身利益相關者，通過了解病人對醫學生工作及服務態度的真實感受，進而評估醫學生的職業精神。根據醫療情境中醫學生的實踐行動來衡量個體的職業精神，使評估結果具有更高的可參照性及可信度。

（二）學校教師評估

學校教師是美國醫學生職業精神評估的基本主體。教師既要對醫學生職業精神的培養過程進行監督，做好形成性評價；又要對醫學畢業生的職業精神養成情況進行考核，做好總結性評價。一方面，教師在日常生活及教學中會密切觀察學生的表現及合作交往能力，編制問題清單，形成日常評價。同時，結合醫學生自我評估與同伴評估的反饋情況，給予及時的指導與糾正。另一方面，教師要關注醫學生職業精神的整體養成情況，在醫學生結業時給予整體評價。教師的參與既在一定程度上為整個評估制定了規范標準，又為評估過程進行了較好的監督。

（三）實習導師評估

實習導師是美國醫學生職業精神評估的另一個基本主體，在醫學生實習階段，實習導師會參與到評估中，對醫學生的臨床實踐能力、醫患關系的處理能力進行考察。尤其是在解決醫療情境中的道德沖突方面，實習導師既要以身作則，給予切身指導，又要實時進行監督考核。實習導師的評估更為真實、客觀，有助于醫學生臨床實踐能力的培養及提升。

（四）同伴評估

同伴評估是一種較為常用的醫學生評估方式，屬于形成性評價。在日常的醫學學習及實踐過程中，通過同伴間提供的反饋，教師對學生的問題行為（尤其是違反醫學倫理的非道德行為）給予及時的指導與糾正。其主要有以下兩個特點：（1）同伴間的親密接觸能夠使評估者獲得更多細節、被評估者及時得到反饋，促使評估日常化；（2）同伴效應的發揮有助于學生間的相互監督及共同進步。同伴的信息來源與其他評估主體不同，在相同處境下，其評估更能考慮到實際的可接受性及可行性。

（五）自我評估

自我評估的材料主要來源于錄像視頻及個人的記錄報告。（1）在課堂或實驗室進行案例模擬時，教師會要求同伴把彼此的視頻記錄下來，方便學生課下對整個臨床實踐處理過程進行自我評價。（2）醫學院要求醫學生寫報告記錄，將自己的臨床實踐、課堂學習中遇到的道德困境問題及解決方式記錄下來，并根據醫學倫理規則對自我行為進行評價，并要分析相關的倫理依據。但學生在自我評估中容易將理想狀態假定為自己現實已有的行為水平，過高地評估自己的職業精神。因此，自我評估應與同伴評估、導師評估相結合。將評估內容交于導師或同伴進行多次評估，進而提高自我評估的真實性、客觀性。自我評估是一種相對靈活、便捷且持續的評估方式，有助于促進學生養成自我反思與自我矯正的能力。

在不同的培養階段，美國醫學生職業精神的評估主體略有不同。根據各個主體與階段性職業精神培養目標及考核要求的相關程度，確定評估主體在醫學生職業精神評估中所占權重的高低，采取最便捷、最有效的方式對醫學生的職業精神進行評估。

三、美國醫學生職業精神評估方法的多元化

（一）因主體而異的量化評估

定量評估多是使用結構化的調查問卷，采用計分法，統計學生最后得分的均值、標準差等，用客觀數據對醫學生的職業精神狀況進行描述。通過結構化量表對醫學生的職業精神進行定量評估，將職業精神細化為具體的行為條目，為醫學生職業精神培養提供了有力的抓手。

美國醫學生職業精神的評估量表因主體而異。

1.同伴評估量表。所評測的是醫學生在日常交往及合作學習中的具體表現。量表包含13個條目，采用5點計分法。具體內容涉及學生與同伴的合作關系、日常任務的完成情況及為人處事方式等。[7]

2.患者評估量表。所測評的是現實情境中醫生與患者的具體交往方式，側重于考評醫學生對醫患關系的處理、應對能力。量表共有14個條目，采用9點計分法。具體內容涉及問候和接待的態度方式、診斷治療考慮病人意愿、專業行為及交流方式等。[8]

3.P-MEX（professionalism mini-evaluation exercise）評估量表。這是教師評估醫學生職業精神養成情況的工具量表。P-MEX是當前美國醫學界普遍使用的職業精神評估量表，專門用于醫生職業精神的量化評估。該量表共包括醫患關系技能、反思能力、時間管理及職業關系技能4個維度，包含24個條目，如積極聽診、代表患者的意愿、承認錯誤、接受反饋、準時和協助同事等，涵蓋醫生職業精神的各個方面。[9]評估量表所包含的條目既是醫學生職業精神評估的具體內容，同時，也呈現出了醫學生職業精神培養的目標要求。

（二）基于行為觀察的定性評估

定性評估多使用觀察法，采用編制觀察表、制作問題清單等方式記錄資料，形成敘述性評估報告。通過分析醫學生對臨床情境中所出現問題及具體倫理規范的認識，能夠深入了解醫學生的行為和態度方式，判斷他們身上可能存在的認知偏差或道德問題。

1.基于醫患情境模擬的行為觀察。這是在客觀結構化臨床檢查職業精神評估中較為常用的定性評估方式，其突出特點是模擬真實醫療情境，評估醫學生對醫患關系問題的處理能力。標準化病人（即SP）測驗是其較為典型且使用廣泛的測驗方式。標準化病人測驗主要包括病史詢問、體格檢查、技術技能、組織、人際交往及病患溝通。[4]具體流程是設置特定的就診場景，醫學生與標準化病人接觸后，要根據病人的具體情況，完成整個診斷過程。標準化病人由一些正常人或慢性病病人組成，在考評之前會對他們進行相應的培訓，并告知具體的規則要求。每組測試中會有多個標準化病人，最終采用“腳本一致性”原則，就醫學生在臨床判斷中的態度及處理方式給予整體評估。在診斷結束后，學生會針對情境中的道德沖突及倫理依據進行30分鐘的口頭答辯。教師根據醫學生在整個臨床診斷過程中的表現及對問題的回答情況，結合標準化病人的反饋，形成最終的評估結果。

2.基于日常交往的參與性觀察。日常觀察評估側重于對醫學生日常行為的及時監督與糾正，強調過程性評價。同伴對醫學生非專業行為的評估較為突出。教師為同伴評估制定了具體的標準及規則，在同伴參與過程中進行互相監督。當醫學生存在貶損他人、懷有敵意、無視他人的感受、在模擬情景中打罵扮演病人的同學以及不愿意別人指出自己的錯誤等非專業行為時，同伴要將其記錄到評估報告中，由教師對醫學生的問題行為進行針對性糾正。

（三）依據階段而異的綜合性評估

1.“Know-Can-Do”三級金字塔評估。“Know-Can-Do”是對學生倫理知識的掌握、內化及應用的評估。（1）“Know”——對醫學生道德、倫理知識掌握程度的評估，可以直接采取筆試或者口頭回答的方式進行測試，也可以通過案例和概念的交互式測試（例如，舉出一個現實生活中的例子，讓醫學生講出里面涉及的重要道德概念）。（2）“Can”——對醫學生遵從醫學倫理、道德的能力評估，多采用的是MEQ（Modified Essay Question）的評估方式。將設有多個道德兩難困境的臨床案例逐步呈現出來，每一部分都設有相關的選擇性沖突問題，醫學生要給出自己的選擇并論述其所依據的相關倫理規則，每部分的回答時間在5到20分鐘之間。案例所包含的要點主要有三個方面：倫理概念知識、道德困境沖突的解決、批判性和客觀性地推斷個體行為是否符合醫學倫理。（3）“Do”——對醫學生實踐行為的評估，多采用的是直接觀察、同伴評估及病人評估的方式，評價學生在具體實踐中的表現。[2]該方式雖分階段進行，但卻層層深入，整體系統地推進。

2.檔案袋綜合性評估。檔案袋評估充分考慮到了學生參與評估的積極性，既是一種評估方式，也是展現及認可自我成果的機會。其流程為上交材料——總結反思——考官評測——自我辯護——最終評估。（1）由醫學生挑選能夠體現個人職業精神發展及道德水平的經驗材料，包括：病人筆記、經驗范例、成績記錄、個人的實踐反思及問卷調查報告等。（2）學生要對材料進行經驗總結及反思評價。（3）至少兩位考官要對材料進行閱讀、分析，給出自己的評測，并且，不同考官要交流一下各自對材料的看法及確定口頭審查要討論的問題。（4）對醫學生進行至少40分鐘的口頭審查，在口頭審查過程中，學生可以與考官進行辨析，他們擁有發言權，可以駁回考官質疑。考官結合學生口頭審查的表現，給出最終的評估結果。[10]這種評估方式具有較高的靈活性和適用性，它將個性評估與標準化評估、形成性評估與總結性評估、定性評估與定量評估均進行了較好的結合。

四、美國醫學生職業精神評估的啟示

（一）病人、同伴是醫學生職業精神評估不可或缺的主體

我國醫學生職業精神評估多是依托醫學院倫理學、人文醫學等學科課程教師考核，評估主體相對單一。而美國醫學生的職業精神評估包括主體評估和客體評估，個體能夠看到自我認識和他人對自己認識間的差距。通過進行自我如何看待自己和他人如何看待自己的“差距分析”，能夠使個體更主動地接受他人的反饋并積極地給予回應。評估主體的多元化，能夠提高評估結果的客觀性，調動個體參與評估的積極性。同伴群體的參與，使學生具備雙重身份，有助于個體的自我監督，增強個體的責任意識。患者的參與，能夠幫助彌補醫學生道德認知與道德踐行的差距，提升個體的道德問題解決能力。因此，我國也要增加醫學生職業精神的評估主體，實現教師、同伴及病人的多方位評估。

（二）醫患關系處理能力在醫學生職業精神評估中至關重要

在我國，醫學生的職業精神評估與學科課程考核近乎等同，只注重考查學生對現有知識的掌握程度，或者說是對理論知識的瞬時記憶程度，并不能真正反映學生的人文修養水平。11]評估內容過于側重認知，致使許多實習生到醫院后不知道如何與患者溝通，缺乏必要的交流技能。而美國醫學生的職業精神評估內容包括醫患溝通及人際交往能力，并且，設置具體的醫患關系課程，制定醫患關系技能考核量表。醫學生人本主義、同情及交流技能的提升，能夠有效地改善醫患關系。由于病人群體心理的特殊性與敏感性，因此，在與其接觸過程中，醫生要懂得如何讓患者體會到人文關懷、愛與尊重。醫生有無較強的服務意識、責任意識及奉獻精神直接決定著其能否認真負責、恪盡職守。因此，我國醫學生的職業精神評估也要聚焦到具體的醫學實踐情境，凸顯出醫學專業的崗位要求及特色。

（三）注重醫學生職業精神評估方法的階段化、具體化

目前，我國對醫學生職業精神的評估多是采用卷面考核的方式，試卷一般包括客觀選擇題及主觀簡述題兩部分。而在臨床實習階段，雖涉及導師對學生臨床模擬的觀察及考評，但多關注的是醫學生臨床處理行為的規范，而關于職業精神及品德素養方面，僅是寥寥數行的書面評語。而美國醫學生的職業精神評估在課程學習階段，以同伴評估為主，側重于醫學生品格的養成與評估；在臨床實習階段，以病人評估為主，側重于醫學生溝通交流技能的養成與評估；在結業考核階段，以教師評估為主，側重于學生整體職業精神養成的評估。由此可見，我國醫學生的職業精神評估要進一步規范及細化評估階段，注重評估方式的針對性及多樣化，一方面，要改變以往打分制的書面測評，引入豐富的考核方式；另一方面，要針對具體的評估階段，提升醫學生職業倫理的認知、內化及踐行能力。

（四）醫學生職業精神評估應納入到各個考核環節

當前，“技術至上”主導整個醫療實踐，各領域均注重對醫療技術和學科發展的培養。無論是醫學院考核，還是醫院招聘，對醫學生職業精神的要求多是虛設或位于次要參考地位。整個考評體系的無視，造成個體對職業精神的不重視，導致醫療界人本主義的日益缺失。[12]由此可見，我國的醫學生職業精神評估既缺乏統一的考核標準，又未被納入到應有的考核環節。而美國醫學生職業精神的考評直接關系到學生最終的結業考核，檔案袋評估分為A—G七個水平，D以上的為通過，通過的可結業，沒通過的要參加另外考試，若再次考試通過也可以畢業，仍不通過則交由醫學委員會商議。因此，我們要建立統一的職業精神評估體系，將職業精神評估規范化、系統化，提高學校對醫學生職業精神培養的重視程度。

醫學生的職業精神評估不僅有助于營造和諧的醫療環境，而且，能夠促進個體職業生涯的發展。由此可見，我國醫學生職業精神評估體系構建的必要性及迫切性。而美國醫學生的職業精神評估做到了階段、主體、內容及方法四位一體的具體劃分，實現了針對性與多樣性的統一，其完整的評估體系值得我們借鑒和學習。

[1]李亞平,等.美國醫學生職業精神教育對我國醫學教育的啟示[J].西北醫學教育,2013(3):424-426.

[2]LarkinG L,etal.Defining and evaluating professionalism:a core competency for graduate emergency medicine education[J].Academic Emergency Medicine,2002(11):1249-1256.

[3]鄭大喜.醫學領域里商業主義的滲透與人文精神的回歸[J].醫學與社會,2010(4):1-3.

[4]Epstein R M,etal.Comprehensive assessment of professional competence:the Rochester experiment[J].Teaching and Learning in Medicine,2004(2):186-196.

[5]Arnold L.Assessing professional behavior:yesterday,today, and tomorrow[J].Academic medicine,2002(6):502-515.

[6]Phelan S,Obenshain S S,Galey W R.Evaluation of the noncognitive professional traits of medical students[J].Academic Medicine,1993(10):799-803.

[7]Lurie S J,etal.Effects of rater selection on peer assessment among medicalstudents[J].MedicalEducation,2006(11): 1088-1097.

[8]Woolliscroft J O,etal.Resident-patient interactions:the humanistic qualities of internal medicine residents assessed by patients,attending physicians,program supervisors,and nurses[J].Academic Medicine,1994(3):216-224.

[9]Cruess R L,etal.The Professionalism Mini-evaluation Exercise:a preliminary investigation[J].Academic Medicine,2006 (10):S74.

[10]David M F,etal.AMEE Medical Education Guide No.24: Portfoliosas a method of student assessment[J].Medical Teacher,2001(6):535-551.

[11]廖信偉.試析當代醫學生人文教育問題與對策[J].中華醫學教育探索雜志,2010(8):1132-1134.

[12]于晨,李紅.醫學職業精神教育及其研究現狀[J].中國醫學倫理學,2015(2):240-243.

[責任編輯 金蓮順]

2014年度國家社科基金一般項目“職校生職業精神培養的理論與實踐研究——基于社會主義核心價值觀的視角”（項目編號：BJA140062）

朱賽榮，女，華東師范大學職業教育與成人教育研究所2015級碩士研究生，主要研究方向為職業教育和德育。

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1674-7747（2017）19-0057-05