ICU后綜合征的研究新進展

董京文

（航天中心醫院，北京 100049）

ICU后綜合征的研究新進展

董京文

（航天中心醫院，北京 100049）

隨著重癥醫學的飛速發展，重癥患者出ICU的死亡率明顯降低。而研究顯示患者和家屬轉出ICU后常出現長期潛在的生理﹑認知﹑心理等方面問題，以致轉出患者康復不佳及家庭生活質量下降。美國危重癥學會于2010年在全球危重癥會議上首次提出“ICU后綜合征”的概念引起國外學者的廣泛關注并進行一系列研究。目前國內ICU醫護工作者對危重患者轉出ICU后的身心健康及長期結局關注甚少。本文將對ICU后綜合征的研究最新進展進行綜述，旨在提高臨床醫護人員對ICU后綜合征的認知，為臨床開展ICU后綜合征干預工作提供借鑒。

ICU后綜合征；康復；譫妄；認知障礙

0 引言

隨著重癥醫學的飛速發展，重癥患者出ICU的死亡率明顯降低，美國的研究顯示每年有百萬以上人次經過治療后從ICU出院[1]。由于患者及家屬都更加關注患者出ICU后的生活質量，因此目前出ICU患者死亡率作為評價ICU醫療質量的重要指標但已經不是作為評價唯一標準。多個研究顯示患者和家屬在經歷了重度疾病和ICU內各種“生存考驗”，轉出后常產生心理﹑生理﹑認知等方面的問題，造成患者康復效果不佳，生活質量降低[2]。

1 ICU后綜合征概念

“ICU后綜合征”指的就是重癥疾病患者轉出ICU后，產生新的心理﹑生理﹑認知等方面問題，或者一系列功能障礙加重，致使患者出院后依然受到影響；與此同時，因患者入住ICU接受治療及后期照護，導致家庭壓力增大，使得患者家屬在生理﹑心理方面出現問題，此類情況屬于家屬ICU后綜合征，這兩者合稱為ICU后綜合征（PICS）[3]。ICU綜合征將長期存在并影響患者的生存質量。

2 ICU后綜合征的臨床表現

2.1 身體功能障礙

ICU轉出患者的生理功能障礙主要表現為虛弱﹑食欲不振﹑慢性疲勞﹑日常生活能力下降﹑睡眠障礙﹑體重減輕﹑肌肉萎縮﹑疼痛﹑氣急等[4-5]，其中重要的一項是由神經肌肉功能紊亂致使ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW），ICU-AW本質為神經肌肉功能障礙，主要包括以下情況，即危重癥肌病（CIM）﹑危重癥多神經病（CIP）﹑二者并存的危重癥多神經肌病（CINM）。其臨床表現為彌漫性﹑對稱性的全身肌肉無力[6]﹑脫機困難﹑輕癱或四肢癱瘓﹑反射減少和肌萎縮。

2.2 認知障礙

認知功能障礙是轉出ICU的患者常出現的癥狀，研究顯示長期認知功能障礙在此人群中發生率在50%以上。ICU內的急性認知功能障礙主要表現為譫妄。譫妄是一種一過性﹑急性精神紊亂狀態，伴有認知障礙﹑注意力不集中等癥狀，多見于老年危重癥患者。譫妄出現常預示不良的預后，延長住院時間，不利于術后恢復，增加發病率和死亡率。而出院后認知障礙表現主要包括以下內容，即注意力不集中﹑記憶力減退﹑執行功能障礙綜合征等。

2.3 心理障礙

ICU轉出患者普遍存在一定程度的心理障礙，約有55%的ICU轉出患者會出現創傷后應激障礙﹑焦慮﹑抑郁等情況[7]。創傷后應激障礙指的就是威脅性﹑災難性﹑突發性生活事件致使個體延遲出現與長期伴有的精神障礙。其臨床癥狀主要有再度體驗創傷﹑妄想﹑錯覺﹑幻覺等，而非真實體驗，自主恢復的可能性很小。

3 ICU后綜合征的影響因素

3.1 疾病因素

患者入ICU的主要疾病與既往病史均是ICU后綜合征發生的重要因素。在ICU期間，患者形成疾病的因素主要有低氧血癥﹑器官衰竭﹑低血壓﹑全身性炎癥反應綜合征﹑糖代謝紊亂等，致使患者出現夢魘﹑幻覺，甚至出現譫妄。此類疾病之間可發生多重影響，造成更為復雜的損傷或功能障礙，ARDS與膿毒血癥等重癥疾病對患者的PICS影響尤為顯著。Barr的研究證實慢性疾病史﹑認知障礙病史是日后引發認知障礙的危險因素。

3.2 臨床治療因素

在ICU期間，患者接受的治療主要有氣管插管﹑長期臥床與制動﹑頻繁使用苯二氮卓類及其他鎮靜鎮痛藥物﹑身體約束，睡眠周期紊亂等可能是導致ICU后綜合征的重要原因[8]。麻醉﹑鎮靜止痛藥﹑呋塞米﹑組胺受體阻滯劑等藥物可發揮降低中樞神經抗膽堿能與減少腦部血供的作用，致使出現譫妄。同時，ICU環境本身對患者就是一種不良刺激。人住ICU后各種環境日夜顛倒﹑噪音﹑燈光﹑頻繁的護理操作﹑無法交流﹑呼吸機輔助呼吸﹑長時問臥床與制動﹑肺功能受損等眾多刺激涌向患者，導致患者出現焦慮﹑緊張﹑憤怒等一系列心理應激反應，這些都是PTSD發生的高危因素或者說是早期心理障礙的表現。

3.3 人口學因素

PICS的發生與患者性別﹑年齡﹑文化水平﹑經濟條件﹑個人性格等因素有著極大的關系。Jackson等指出高齡是日后發生認知障礙的潛在風險之一。當社會經濟地位較低﹑教育水平較差的時候，易致使患者病后出現抑郁﹑焦慮等不良情緒[9]。除此之外，患者個人性格也是日后引發PICS的一大危險因素。

4 家屬ICU后綜合征的臨床表現與影響因素

4.1 臨床表現

患者家屬ICU后綜合征的臨床表現主要包括2個方面，即生理障礙﹑心理障礙。家屬生理障礙主要表現為中﹑重度睡眠障礙以及疲勞感。與患者相同，家屬心理障礙也包括創傷后應激障礙﹑急性應激障礙﹑復雜性哀傷﹑抑郁等癥狀，這些癥狀可能存在較短的時間，也可能存在較長的時間。經臨床研究表明，ICU轉出患者家屬抑郁發生率在8%-42%之間，焦慮發生率在21%-56%之間。家屬抑郁﹑焦慮癥狀會隨著時間的推移而有所緩解，而創傷后應激障礙與復雜性哀傷的發生情況并未隨著時間的推移而有所改善，約有80%的家屬在出院后1年依然存在比較嚴重的創傷后應激障礙。

4.2 影響因素

病情危重的患者入住ICU對整個家庭來說是巨大的刺激，患者的病情是影響家屬心理及生理的重要因素。患者在ICU中接受治療的時候，家屬不僅要關注患者的病情及預后，承擔患者治療費用，還要為患者的關鍵治療做出決斷。家屬最常見的生理障礙是睡眠障礙，認為改善睡眠的最佳方式為醫護人員可及時向患者說明病情，當然家屬所有癥狀均與患者癥狀程度呈正相關。患者轉出ICU后，可能導致家屬導致生活方式發生改變，照顧患者及家人等等眾多的問題[10]。

5 ICU后綜合征的干預措施

5.1 ICU內的干預措施

（1）實施多學科模式下的早期活動預防PICS。實施ICU內的早期活動應是一個多學科團隊，需要醫生﹑護士﹑物理治療師等醫務人員共同參與，對收入ICU 2-5天的危重患者進行規范的系統評估，制定可行的活動方案，促進患者康復。早期活動包括床上被動﹑主動的功能鍛煉﹑床邊活動﹑下地活動等形式，應在評估患者自身狀況后由多學科團隊為患者制定個體化的早期活動計劃來指導患者合理活動。早期活動可減少ICU住院患者的急性認知和身體功能障礙。多個研究證明了早期活動對ICU內呼吸衰竭患者的可行性和有效性，同時研究證實早期活動可有效降低患者住院時間，減少譫妄的發生，利于患者自主功能的恢復。一旦在身體活動方面取得進步，患者對自己的康復就有更積極的態度，從而提高生活質量。

（2）合理的鎮靜預防PICS。長期的認知障礙的最大的危險因素包括精神錯亂和鎮靜藥物的使用。研究推薦常規監測ICU譫妄，評估鎮靜深度，提倡每日喚醒，減少鎮靜，維持淺鎮靜狀態等，這些措施可提高患者的生理應激狀態，有利于改善臨床結局，如縮短繼續通氣時間，以保證患者在離開ICU時的身體功能更接近于以前的基礎水平。淺鎮靜能使患者更有效地表述自身疼痛程度，推薦使用非藥物法改善患者睡眠（如改善患者環境，減少燈光﹑噪聲刺激﹑集中治療保護患者的睡眠結構完整。

（3）早期心理支持和認知干預預防PICS。意大利一項研究顯示在重癥監護室內對患者采取心理干預措施，包括提供教育﹑咨詢﹑壓力管理﹑心理支持與應對策略等，干預組的創傷后應激障礙發生率明顯低于對照組，焦慮癥狀亦有顯著差異。早期的認知干預措施用以緩解疼痛﹑焦慮和壓力。

5.2 ICU過渡期干預措施

ICU過渡期指的就是患者疾病治療與康復階段中，因為診療環境與護理需求的變化，需要由ICU轉運至醫院其他科室或各級醫療衛生保健機構進行過渡的時期。ICU的醫護人員往往更加關注患者的短期治療效果而忽略這一時期患者可能存在的風險或者問題。基于過渡期的護理需求，ICU聯絡護士角色應運而生。ICU患者轉出后護理由ICULN為主導，由多學科綜合團隊中的成員幫助病情惡化的患者及時采取合理措施，有時也作為快速反應小組成員參加搶救工作。

5.3 出院后干預措施

（1）為患者記錄ICU日記。重癥患者在住院期間因缺失的記憶而產生譫妄﹑出現反復的幻覺﹑噩夢等，嚴重影響生活質量。為ICU患者記錄日記是一種幫助患者拾回這些缺失記憶的方法。檢索到三項關于ICU日記的研究（其中有兩個隨機對照試驗）顯示ICU日記的使用可減少ICU患者的心理并發癥的發生，如出焦慮，抑郁和創傷后應激障礙。

（2）建立ICU隨訪門診。ICU隨訪門診也可能有助于整合關鍵的護理和康復專業知識，以更好地識別﹑管理ICU后的發病率。理想的方法是建立全面的多學科ICU隨訪門診，相關專業的臨床醫生團隊進行評估并制定合理的康復計劃。康復小組的形式指導患者康復，可以現有已成熟的康復護理模型為參考，進行模型的再造。

6 結語

綜上所述，ICU患者的臨床表現﹑影響因素均比較復雜。在國外，ICU后綜合征已被醫護人員普遍認知，并對相關干預措施展開了相關研究，比如ICU期間早期活動﹑早期心理支持﹑合理鎮靜等；ICU過渡期連續性護理；出院后設置ICU后門診﹑心理咨詢及運動康復指導等醫療活動。現階段，國內對ICU后綜合征的關注度和認知還不夠，關于ICU后綜合征的相關報道相對較少，對ICU患者轉出后研究及連續性護理的重要性認識更是欠缺。鑒于此，國內學者應高度重視ICU綜合征的存在，并以國外研究為基礎，利用循證依據，采取積極預防ICU后綜合征的發生，開展一系列研究。

[1] Wunsch H,Guerra C,Barnato AE,et al.Three-year outcomes for Medicare beneficiaries who survive intensive care[J].JAMA,2010,303(9):849-856.

[2] 韋秀霞,張秀偉,彭劍英,等.國外ICU后綜合征的研究現狀[J].中華護理雜志,2016,51(1):84-89.

[3] Needham DM,Davidson J,Cohen H,et a1.Improving longtermoutcomes after discharge from intensive care unit[J].CritCareMed,2012,40(2):502-509.

[4] Davidson JE, Powers K,Hedayat KM, et al:Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered intensive careunit: American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005[J].Crit Care Med 2007； 35:605-622.

[5] Kentish-Barnes N,Lemiale V,Chaize M, et al:Assessing burden in families of critical care patients[J].Crit Care Med 2009, 37:S448-S456.

[6] Desai SV, Law TJ, Needham DM: Long-term complications of critical care[J].Crit Care Med 2011,39:371-379.

[7] Griffiths J,Hatch RA,Bishop J,et a1.An exploration of social and economic outcome and associated health-related quality of life after critical illness in general intensive care unit survivors:a 12-month follow-up study[J].Crit Care,2013,17(3):R100.

[8] 康偉,宋秀麗.對進行手術后的重型顱腦損傷患者實施有針對性氣道護理的效果分析[J].中國保健營養,2017,27(9):184-185.

[9] 黨娜,李娜.針對性氣道護理對重癥顱腦損傷患者排痰效果及相關性肺炎(VAP)發生率的影響[J].醫藥前沿,2017,7(2):225-226.

[10] 盧小利,盧伶俐,張弦,等.重癥顱腦損傷采用針對性氣道護理對發生呼吸機相關性肺炎的影響[J].錦州醫科大學學報,2017,38(1):91-93.

Research Progress of ICU Posterior Syndrome

DONG Jing-wen
(Aerospace Center Hospital, Beijing, 100049)

With rapid development of critical care medicine, mortality rate of severe patients from ICU is obviously lower. Study showed patients and families out of ICU often had long-term potential physiological,cognitive, psychological and other problems, causing poor recovery and quality of family life. The American Critical Care Society presented concept of "ICU syndrome" for the first time at global critical care conference in 2010,attracting extensive attention from foreign scholars wiht a series of studies. At present, ICU health care staffs in China pay little attention to physical and mental health and long-term outcomes of critically ill patients transferred from ICU. The article reviews the latest progress ICU syndrome study, to improve cognition for ICU syndrome of clinical staffs, and provide reference for clinical intervention of ICU syndrome.

ICU posterior syndrome; Rehabilitation; Delirium; Cognitive disorder

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.12.015