工傷保險先行支付運行中的三大風險

張 軍

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

工傷保險先行支付運行中的三大風險

張 軍

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

工傷保險先行支付政策帶來的參保擴面風險、基金風險和職業風險，影響了政策的推進。要明確行政、經辦、征繳及勞動監察等部門的職責，明確先行支付基金的追償途徑、手段及異地追償辦法。法院、公安部門的證明文件是前置條件，也是執行先行支付的重要依據，起著至關重要的作用。

工傷保險；先行支付；風險

工傷保險先行支付政策實施5年以來，總體來說該項工作進展較慢。分析其中原因，主要是工傷保險先行支付政策執行中存在三大風險，影響了政策的推進。

1 參保擴面風險

我國職業傷害保障實際上有兩個系統，參保的用人單位由工傷保險保障系統解決待遇給付問題，未參保的用人單位由單位保障系統解決待遇給付問題。由于現實中有部分用人單位既不參加工傷保險，也不承擔工傷待遇給付責任，造成工傷職工無法得到及時的醫療救治和基本生活保障。為了保護工傷職工的權益，確保工傷職工得到及時的醫療救治和基本的生活保障，社會保險法規定對于單位不支付的，由工傷保險基金先行支付。同時規定要對用人單位進行追償和處罰。先行支付實際上是把用人單位的給付責任轉移到工傷保險保障系統，同時將用人單位的違法責任和繳費責任同步進行了轉移。但是實際執行中，用人單位給付責任向工傷保險保障系統的轉移可以得到落實，違法責任和繳費責任的轉移和追究卻無法落實，造成用人單位轉移給付責任的成本非常小，也產生了不參保可享受待遇的負面導向作用，這也是各省市在推行先行支付工作時持謹慎態度的主要原因之一。

雖然工傷保險參保人數連年上升，現已超過2億人，但是還存在著一定的擴面空間。從具體參保情況看，規模以上的企業及事業單位都已參保，未參保的主要是小微企業、有雇工的個體工商戶。這些用人單位由于經營利潤較低，人員流動性較大，導致參保意愿不強。如果先行支付解決了其職工的工傷待遇給付問題，會更加降低其參保的主動性和積極性。這種情況下，政府部門的參保擴面工作更加困難。

正因為還有一定數量的用人單位沒有參保，且沒有參保單位主要集中在缺乏組織管理的私營小企業和有雇工的個體工商戶的情況下，各地不敢積極推行先行支付工作。一是擔心影響已參保單位的參保積極性，造成單位退保或不全員參保的局面，二是擔心影響未參保單位的參保積極性，造成未參保的用人單位更加不愿意參保。工傷保險先行支付政策在法律強制力不足，工傷保險參保覆蓋比例沒有達到足夠大的情況下實施，必然帶來參保的逆選擇、用人單位逃避應承擔的工傷給付責任等副作用的產生。

2 基金風險

目前，工傷保險基金總體結余較多，但主要集中在廣東、浙江、江蘇、山東等省，結余基金分布極不平衡，具體到各個地市，基金結余額的差異也較大，有的地市當期已收不抵支。這種情況下，各地啟動先行支付工作的顧慮較多，這一點從對先行支付案例的跟蹤情況可以看出。上海、廣東兩省先行支付案例較多，而中部、西部省份案例較少，與各省市基金的支撐能力有較大關系。先行支付帶來的基金風險有以下幾方面：

2.1 使用基金規模不可預知

目前，各地對參保單位的基本信息、安全生產管理情況，工傷事故情況都有基本的了解和掌握，但對沒有參保單位的基本情況不掌控，因此對未參保單位將使用基金的情況也無法預測，造成心里沒底、心中沒數，增加了不安全感。而目前對參保單位的管理可以根據工傷事故率、使用基金情況等指標實行浮動費率，以確保基金的平衡。但對未參保單位則無法使用浮動費率進行調節，所以社保機構對未參保企業既無法管理、也無法掌控，只能支付待遇，這大大增加了工傷保險基金的風險。2016年，在基金收支平衡的前提下，下調工傷保險費率，并進一步沖減歷史結余基金，由此，各地推進先行支付工作更加慎重。

2.2 道德風險難以防控

（1）責任認定主體和待遇支付主體分離，存在基金流失風險。目前各地市普遍做法是必須要有法院、公安部門的相關證明材料才可申請先行支付。對于工傷保險先行支付來說，法院、公安部門的證明文件是前置條件，也是執行先行支付的重要依據，起著至關重要的作用。但操作中，法院、公安部門只負責責任認定，不承擔待遇支付責任，由于不考慮經濟問題，因此不可避免地會“大手大腳”。（2）工傷職工和肇事者串通，存在騙取工傷保險基金的不良行為。具體有兩種情形，第一種為受傷者和肇事者進行私了后再報案。據了解，這種情形在一般交通事故的處理中普遍存在。肇事者與受傷方私下達成協議，給受傷方一定的經濟補償。受傷方在肇事者離開后報警，然后申請先行支付。第二種為受傷方負主要責任的情況下，讓肇事者離開，然后報警。這樣警察出警后會給出肇事者逃逸承擔主要責任的認定，受傷者可以申請先行支付。上述情形具有一定的普遍性，帶來的是政策的負面導向和基金流失的風險。（3）企業和工傷職工惡意串通，存在騙取基金的風險。工傷職工因工傷亡后，企業讓職工（家屬）申請先行支付后注銷企業，這種情況下工傷保險經辦機構根本無從追繳。（4）第三人責任事故通過法院判決，第三人將已賠償的金額都作為精神賠償款（為獲諒解減輕刑事判決），后期以無財產可執行為由終止執行民事判決，當事人隨后申請先行支付工傷待遇。

2.3 追償無力，基金存在流失風險

過去工傷保險經辦機構主要履行基金征收和待遇發放的職能，現在則要擔起先行支付的調查、決策、追繳等全新職能，原有的人力、物力和知識水平均無法適應。而且，先行支付追繳工作的順利實施，需要得到法院、銀行等多部門大力支持。目前，工傷認定、勞動監察機構、勞動仲裁機構，地稅部門、銀行、法院、工商部門等對企業的管轄都是縱向管理，信息不互通，給追繳造成很大困難。由于社保機構沒有執法權，到銀行查賬屢屢碰壁。另外，凡是申請先行支付的情況，都是經過勞動仲裁、法院裁定終結，在執行中遇到困難才轉到社會保險經辦機構來的。從工傷事故發生到工傷待遇申請，一般走流程需要一兩年，等到手續齊全后，有的用人單位已經注銷，或者不知所蹤，或者第三人找不到或已無可執行財產等狀況，致使追償無果，工傷保險基金存在流失風險。

3 職業風險

雖然《社會保險基金先行支付暫行辦法》與社會保險法同步實施，但由于《暫行辦法》規定較粗，對先行支付的審批程序、支付追償流程、先行支付基金財務管理等沒有詳細和明確的規定，在操作上存在著是否合規及對個人職業風險的擔憂。

3.1 流程不清晰

目前，在國家層面上沒有明確規定先行支付的實施細則及經辦流程，也缺乏可以借鑒的經驗，致使先行支付的具體工作環節和各環節的目標任務、工作職責不清晰，目前各地都處于“摸著石頭過河”狀態。由于缺乏政策依據，社會容易產生對合規性的質疑。

3.2 審批權不明確

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第三條規定，“社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后，經審核……”，第五條規定“社會保險經辦機構接到個人根據第四條規定提出的申請后，應當審查……”。第七條規定，“……社會保經辦機構……予以核實并依法支付工傷保險待遇……”。但在上述規定中，沒有明確社保機構的哪個部門負責審核、審查和核實，是由業務部門負責還是相關部門共同負責，也沒有明確哪個部門進行復核，哪個部門負責監督。

3.3 職務權限不明確

在《社會保險基金先行支付暫行辦法》中明確規定了先行支付的經辦責任在社會保險經辦機構，但并沒有明確各級的職務責任，如誰有審核權，誰有審查權，誰有核實權，先行支付的責任人是誰。這些職務權限的不明確，可能造成工作的疏漏、甚至違法行為的產生。

3.4 追償責任不具體

《社會保險基金先行支付暫行辦法》規定社會保險經辦機構負責承擔追償責任，但具體到哪個部門沒有規定。目前各地有的是由業務部門承擔，有的是由稽核部門承擔，有的是由基金征繳部門負責，有的規定由勞動監察部門負責，有的地方沒有具體明確由哪個部門負責。

4 政策建議

4.1 完善政策規定，實現規范化管理

在總結各地先行支付管理經驗的基礎上，進一步完善《社會保險基金先行支付暫行辦法》規定，增加政策的可操作性。明確先行支付申請受理部門、審批部門、待遇支付部門、追繳部門的職權范圍。明確行政、經辦、征繳及勞動監察等部門的職責，明確先行支付基金的追償途徑、手段及異地追償辦法。

4.2 制定先行支付財務處理辦法

啟動先行支付工作，就不可避免出現無法追回基金的問題。從歷年的案例看，部分地區對先行支付基金做掛賬或暫付款處理，但長期掛賬不沖兌，既不符合財務規定，也經不住審計。目前，應研究制定工傷保險先行支付的財務處理辦法，規定先行支付的財務記賬方式，未追回基金的財務處理方法，包括作為呆壞賬條件和處理方法。

4.3 建立未參保單位先行支付的公示制度

為了增強法律的嚴肅性，促使用人單位自覺參保，建議建立未參保單位先行支付公示制度，將未參保單位名稱、法人、工傷情況、待遇支付情況、追償情況通過相關媒介渠道向社會公示。一是接受社會監督檢查，力求先行支付工作公平、公正。二是對未參保單位進行警示，促使其主動參保。三是通過社會力量提供未參保單位信息，提高先行支付追償的效率。

4.4 加強與相關部門的溝通

從先行支付成功追償的經驗看，相關部門的配合起著至關重要的作用。應進一步加強與法院、公安部門、銀行等部門的溝通協調，充分交流意見和建議，形成統一思想，以促進工傷保險先行支付工作的順利開展。同時，協調公安機關等相關部門進一步規范其出具的證明材料的內容、形式，以規范工傷保險先行支付的法律文書。

[1]張軍.2014年度工傷保險先行支付案例分析報告[R].社會保障研究所課題.

[2]張軍.2015年度工傷保險先行支付案例分析報告[R].社會保障研究所課題.

The Three Sorts of Risks in Pre-payment of Industrial Insurance

Zhang Jun
(Institute of Social Security Research, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100029)

The policy of pre-payment of industrial insurance has brought risks in insured expansion, insurance fund, and professions, which has impact on the promotion of this policy. It should define the responsibilities of the departments of administration, agencies, fund collecting and labor supervision, and clarify the way and methods to recover the pre-paid fund and the means for remote recover. The documentary evidence provided by court and public security departments, which is also a pre-requisite and an important basis for prepayment, plays an important role in reducing the risk.

industrial insurance, pre-payment, risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-59-3

10.19546/j.issn.1674-+++3830.2017.1.015

2016-12-16

張軍，人力資源社會保障部社會保障研究所工傷保險室主任，主要研究方向：工傷保險政策。