醫(yī)保融入健康淮安建設(shè)各環(huán)節(jié)的實踐探索

陳樹國

（淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001）

醫(yī)保融入健康淮安建設(shè)各環(huán)節(jié)的實踐探索

陳樹國

（淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001）

淮安市通過將醫(yī)保融入健康城市建設(shè)各環(huán)節(jié)，推進(jìn)了全民醫(yī)保建設(shè)，加快了多層次醫(yī)療保障體系的健全和完善，居民健康水平得到提升、健康保障得到加強(qiáng)、健康服務(wù)不斷優(yōu)化。

全民醫(yī)保；健康淮安建設(shè)；全民健身工程；健康服務(wù)

2004年8月，江蘇省淮安市圍繞建成蘇北腹地重要中心城市，提出了建設(shè)健康城市和創(chuàng)建國家“最佳人居環(huán)境城市、國家生態(tài)城市、全國文明城市”的“四城同創(chuàng)”目標(biāo)，并獲準(zhǔn)加入世界健康城市聯(lián)盟。建設(shè)健康城市以來，按照完善健康基礎(chǔ)設(shè)施、加強(qiáng)生態(tài)環(huán)境保護(hù)、優(yōu)化健康服務(wù)、強(qiáng)化健康保障、營造健康環(huán)境、發(fā)展健康文化、構(gòu)建健康社會等建設(shè)思路，不斷提高居民健康水平。健康城市的建設(shè)有力推進(jìn)了全民醫(yī)保建設(shè)，加快了淮安醫(yī)療保障體系的健全和完善，而全民醫(yī)保也依照“保障和促進(jìn)人的健康”的健康城市建設(shè)宗旨和“以人為本、健康優(yōu)先”的發(fā)展理念，堅持以人的健康為中心，著力破解居民的主要健康問題和健康需求，將醫(yī)保政策的制定、調(diào)整、銜接等更好地融入健康城市的建設(shè)中，促進(jìn)健康服務(wù)的公平、可及，有效拓寬了健康城市建設(shè)的實施路徑。

1 主要做法

1.1 率先建立全民醫(yī)保體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障

實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障是健康城市建設(shè)的重點任務(wù)之一。淮安市在職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)建立并取得成效的基礎(chǔ)上，市政府于2005年12月下發(fā)《淮安市市區(qū)城市居民醫(yī)療統(tǒng)籌辦法（試行）》（淮政發(fā)〔2005〕180號），探索實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，采取居民個人繳費與財政補(bǔ)助相結(jié)合，財政補(bǔ)助向困難人群傾斜的參保繳費政策，居民個人每年繳費60元，各級財政補(bǔ)助140元，在全國率先建立起全民醫(yī)保體系，使基本醫(yī)療保險實現(xiàn)制度全覆蓋，向人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)邁進(jìn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實施以來，不斷調(diào)整完善相關(guān)政策，先后將駐淮高校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度；妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加職工基本醫(yī)療保險問題；適時制定新出生嬰兒參加居民醫(yī)保以及跨制度和跨統(tǒng)籌區(qū)參保人員的轉(zhuǎn)移接續(xù)銜接政策；加強(qiáng)與醫(yī)療救助的銜接，將城鎮(zhèn)享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等個人繳費部分納入醫(yī)療救助，使基本醫(yī)療保險從制度全覆蓋走向人群全覆蓋，參保覆蓋面穩(wěn)定在98%以上。

1.2 調(diào)整完善醫(yī)保政策，全方位提升健康保障水平

健康保障水平是衡量健康城市建設(shè)的重要內(nèi)容。淮安市建設(shè)健康城市以來，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在建設(shè)健康城市中的積極作用，適時調(diào)整完善醫(yī)保支付政策，進(jìn)一步增強(qiáng)健康保障功能。包括：

一是提高醫(yī)保基金最高支付限額。職工醫(yī)保最高支付限額從2004年前的15萬元，提高到2009年的18萬元，2012年起不再設(shè)置最高支付限額，上不封頂；居民醫(yī)保由施行之初的2萬元提高至2007年的4萬元、2008年的6萬元，從2009年起建立城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險，由各級財政按每人每年籌資35元，將最高支付限額提高到12萬元，并適時調(diào)整，目前已提高到25萬元。

二是提高醫(yī)保基金支付比例。目前參保職工政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，2萬元以下的部分，醫(yī)保基金支付比例在職人員為90%、退休人員為95%；2萬元至6萬元的部分，在職人員按95%、退休人員按97.5%支付；6萬元以上的醫(yī)療費用，在職人員和退休人員統(tǒng)一按90%支付。參保居民政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，2萬元以下的部分，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按85%、75%、65%支付；2萬元至6萬元的部分，按80%支付；6萬元至最高支付限額，與職工醫(yī)保一樣按90%支付。

三是調(diào)整乙類診療項目和藥品自付比例及部分項目支付限額。將原自付比例為15%和30%的乙類藥品調(diào)降為10%和20%；提高醫(yī)用特殊材料、床位費限額標(biāo)準(zhǔn)。

四是同步實施居民、職工大病保險制度。從2013年起，全省率先在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員中同步實施大病保險制度，通過大病保險對居民醫(yī)保和職工醫(yī)保支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)、6萬、10萬以上的部分，由承辦大病保險的商業(yè)保險公司分別按50%、70%和85%賠付。

五是擴(kuò)大參保職工藥品使用范圍。通過擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金使用范圍，對職工醫(yī)保參保人員在住院和門特中使用的超出基本醫(yī)療保險藥品目錄外的自費藥品1萬元以上部分，由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險按40%比例支付，年最高支付限額為4萬元。使參保職工因使用分子靶向抗腫瘤藥物等創(chuàng)新藥及治療罕見病等不在政策范圍內(nèi)的高額藥品費用，可通過職工補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償，減輕罹患重特大疾病參保職工的藥品費用負(fù)擔(dān)。

六是推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建立。出臺相關(guān)政策鼓勵參保職工購買健康保險，對個人賬戶資金結(jié)余2000元以上的部分，可用于購買商業(yè)保險公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險。目前淮安市商業(yè)保險公司已經(jīng)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險險種近30個，以滿足參保群眾的健康保險需求。

七是提高門診醫(yī)療保障水平。將所有經(jīng)臨床專家鑒定、審核確認(rèn)的診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用較高的慢性病、特種病在門診治療的費用列入職工醫(yī)保或居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，減輕參保人員在門診治療的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。目前納入門診特定項目（病種）管理的病種數(shù)已達(dá)130多種。開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，將參保居民在首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他合規(guī)的普通門診（急診）醫(yī)療費用按50%補(bǔ)償，年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為300元。

1.3 完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，推進(jìn)健康服務(wù)能力和績效提升

健康服務(wù)的可及性和滿足人民群眾多層次、多樣化健康需求的服務(wù)能力是健康城市建設(shè)的基礎(chǔ)工作之一，淮安市政府在健康城市建設(shè)中采取多種措施加快醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，著力打造“15分鐘健康服務(wù)圈”，構(gòu)建了分工明確、密切協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)保部門積極配合，主動作為，通過醫(yī)保定點和費用支付進(jìn)一步提升健康服務(wù)能力和績效。

一是從簡政放權(quán)、轉(zhuǎn)變政府職能出發(fā)，取消 “定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“定點零售藥店資格審查”行政審批事項，由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點，與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供健康服務(wù)。參保職工可在全市范圍內(nèi)所有簽約的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持社會保障卡使用個人賬戶基金直接結(jié)算醫(yī)藥費用。目前全市納入定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)218家，衛(wèi)生所370家，零售藥店959家，滿足了參保職工便捷就醫(yī)購藥的需求。

二是支持激勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康管理團(tuán)隊服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。對與老年人、慢性病患者、精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群簽訂健康服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，按簽約人數(shù)將普通門診統(tǒng)籌按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)提高一定的比例（20%左右），作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，鼓勵參保居民和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展社區(qū)綜合健康管理。

三是規(guī)范完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，改革醫(yī)保費用結(jié)算方式，在全國首創(chuàng)總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，將分值結(jié)算與預(yù)算管理和按病種付費有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭和資源合理配置，激勵約束醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用績效。

2 實施成效

醫(yī)保融入健康淮安建設(shè)的各個環(huán)節(jié)，有效促進(jìn)了淮安市居民健康狀況的長足發(fā)展，醫(yī)保“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”原則得到充分體現(xiàn)，“因病致貧，因病返貧”的問題得到有效緩解。

一是健康水平得到提升。根據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，2015年，淮安市常住人口人均預(yù)期壽命78歲，比全國居民人均預(yù)期壽命76.34歲高1.66歲；嬰兒死亡率僅2.67‰，比全國平均數(shù)低6.23‰，5歲以下兒童死亡率3.54‰，比全國平均數(shù)低7.16‰，孕產(chǎn)婦死亡率1.62/10萬，比全國平均數(shù)低18.48/10萬；傳染病總發(fā)病率127.64/10萬，比全國平均數(shù)低342.71/10萬。

二是健康保障得到加強(qiáng)。2015年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別達(dá)到84.96%和73.07%，比全國平均水平分別高3.06%和8.47%；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實際報銷比例分別達(dá)到82.12%和59.47%，比全國平均水平分別高9.32%和4.47%；城鎮(zhèn)居民大病保險報銷金額占患者個人負(fù)擔(dān)合規(guī)費用的比例達(dá)到31.99%，患者政策范圍內(nèi)報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了11.74%，實際報銷比例提高了10.94%。

三是健康服務(wù)得到優(yōu)化。“15分鐘健康服務(wù)圈”項目獲得世界健康城市聯(lián)盟大會創(chuàng)新發(fā)展獎。“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”項目被評為江蘇省2015年度“優(yōu)秀醫(yī)改項目”，家庭醫(yī)生制度“淮陰模式”叫響全國。全市共組建720個健康管理服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，簽約總?cè)藬?shù)124.3萬人，其中，重點人群簽約58.14萬人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊月均上門服務(wù)6次，簽約家庭滿意度達(dá)90%以上。成功創(chuàng)建首批省級公共體育服務(wù)體系示范區(qū)，全市137個城市社區(qū)全面建設(shè)“10分鐘體育健身圈”，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)占比不斷提升。

3 幾點思考

作為“健康中國”建設(shè)中具有重要制度性功能和基礎(chǔ)性作用的全民醫(yī)保制度，應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，以問題為導(dǎo)向，妥善研究解決全民醫(yī)保制度中存在的“短板”和缺陷，以新作為在推進(jìn)“健康中國”建設(shè)中做出新的貢獻(xiàn)。

一是要研究建立罕見病保障機(jī)制。以“人人享有”為目標(biāo)，研究解決發(fā)病率極低的罕見病參保患者的健康保障問題，重點是要著力解決可被醫(yī)治的罕見病患者獲得平等治療和保障待遇的機(jī)會。

二是加快全民醫(yī)保法制建設(shè)。對基層創(chuàng)新并經(jīng)過實踐證明確有成效的政策，可上升為法律法規(guī)或規(guī)范性文件以提高其權(quán)威性和強(qiáng)制力，對已經(jīng)“過時”、不適用的政策規(guī)定應(yīng)及時清理和廢止。

三是要提升經(jīng)辦管理服務(wù)能力。要妥善處理好便捷的健康服務(wù)與強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管問題，如少部分開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)住院率明顯上升的現(xiàn)象應(yīng)加以關(guān)注。同時應(yīng)從頂層設(shè)計，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦力量配置，如按照參保人數(shù)的一定比例核定編制和內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，以提升經(jīng)辦服務(wù)效率，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的經(jīng)辦服務(wù)力量不足的問題。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)〔2009〕6號）[Z].2009.

[2]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國醫(yī)療保險，2016（11）：5-8.

[3]韓志奎.全民健康與全民醫(yī)保的創(chuàng)建和發(fā)展歷程研究[J].中國醫(yī)療保險，2016（11）：9-12.

[4]顏清輝.全民醫(yī)保助推健康中國建設(shè)——學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生與健康大會精神的體會[J].中國醫(yī)療保險，2016（12）：12-13.

[5]羅勇.中國健康城市發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策[J].中國公共衛(wèi)生,2011(10):1229-1230.

Practice and Exploration on Medicial Insurance Integrating into all Segments of Healthy Huai’an Construction

Chen Shuguo
(Huai'an Social and Medical Insurance Management Center, Huai'an, 223001)

Having been promoted the construction of national medical insurance, accelerated the improvement of the multi-level medical security systems through medical insurance system integrating into each link of the construction of healthy city of Huaian, and we have got the achievement in the enhancement of the health level of Residents, the strengthening of the health security, the optimization of health service.

Universal Medical insurance, Health security, Health service, Health promotion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-20-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.005

2016-12-15

陳樹國，正高級經(jīng)濟(jì)師，淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要研究方向：人事人才、醫(yī)療保障、工傷保險。