探討醫保經辦管理一體化問題

黃華波

（人力資源社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

探討醫保經辦管理一體化問題

黃華波

（人力資源社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

從經辦管理視角探討基本醫保一體化具有廣泛而深刻的理論和現實基礎。全民參保計劃，醫保制度整合，提高統籌層次和異地就醫直接結算等一體化經辦項目在落實中不斷檢驗完善一體化管理服務理念、思路和措施。基本醫保經辦管理朝著更加專業化、標準化和信息化方向邁進。

醫保經辦；一體化管理；保障機制

近年來，我國基本醫保參保人數超過13億，進入全民醫保新階段。2016年11月17日，國際社會保障協會將“社會保障杰出成就獎”授予中華人民共和國政府，以表彰中國近年來在擴大社會保障覆蓋面中取得的卓越成就。作為覆蓋范圍最廣、參保人數最多、保障周期最長的社會保險基本險種，從制度政策層面、增強公平性角度考量研究醫保一體化的文章較多，從經辦管理視角研究這一問題較少。因此，聚焦經辦管理視角探討基本醫保一體化，不僅具有針對性和必要性，也可從更大視角、更深層次研究這一問題，具有操作性和實踐意義。

1 一體化經辦管理的現實基礎

一體化管理是指功能模塊集成、集約與協同，在企業組織、社會組織、市政建設、軍事領域等都有廣泛研究和應用。毋容置疑，一體化管理可以整合資源，促進集約管理，增強系統協同，降低成本，提高效率，發揮有限資源更大作用。具體到醫療保險領域，經辦管理的一體化既是醫保經辦改革方向，也是國家實施信息惠民工程的重要內容，具有理論與現實基礎。

1.1 管理主體趨于一致

1998年國務院機構改革成立勞動保障部，將分散在多個部門的社會保險項目并入勞動保障部統一管理。之后多次機構改革，均沿襲統一社會保障管理體制的改革方向，促進了包括基本醫保在內的各項社會保險制度的發展。在基本醫保方面，目前制度項目主要包括職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，城鎮居民醫保和新農合合并而成的城鄉居民醫保，以及建立在城鄉居民醫保基礎之上的城鄉居民大病保險。這些制度，主要由人力資源社會保障部門統一管理和經辦（少部分省份新農合由衛生計生部門管理）。行政和經辦管理主體的逐步統一為經辦管理一體化奠定了體制基礎。

1.2 管理內容逐步兼容

職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉居民醫保等，性質上都是公益性的基本醫療保險，遵循社會保險經辦管理的共性特點，同時也需體現醫療保險管理服務的專業要求。在經辦環節上，都離不開參保擴面、基金征繳、預算收支、支付管理、風險防控、服務提供、統計監測、系統保障等主要環節。顯然，各項醫保在這些環節管理服務上的一致性，使各險種合并經辦管理成為可能；同時，經辦一體化可以減少機構重復設置、工作重復布置，更好發揮整體作用，提高管理服務效能，使一體化經辦成為必要。江蘇太倉、廣東東莞等地還進一步將基本醫保與醫療救助等統一經辦管理。在管理機制上，各項醫保都要求發揮第三方付費的基礎性、引導性作用，一體化經辦可以更大程度集中醫保資源，極大提高醫保經辦機構的談判博弈能力。

1.3 多方實踐成效明顯

按中央改革創新要求，一些地方在醫保經辦一體化方面進行了廣泛深入探索，體現出管理創新、自我革命的精神和勇氣。比如，在管理機構改革上，絕大多數地方逐步將職工醫保、居民醫保、新農合統一經辦，大部分地方擴大到各項基本醫保與生育、工傷統一經辦管理，還有地方將五項基本社會保險統一由一個經辦機構管理，實現“五險合一”。在管理流程改革上，天津、江西等地開展管理服務流程再造，廣東等地開展“一制四化”改革，即綜合柜員制、網廳一體化、業務財務一體化、業務檔案電子化、公共服務多樣化，不同程度打破按險種、按項目、按流程、按環境分設窗口的傳統經辦模式，實現多險種經辦從物理整合到化學整合的轉變升華，實現了在經辦機構人員不增加或少量增加的情況下，支撐起迅速增長的經辦業務需求，管理服務效能也不斷提升。

2 一體化經辦管理的典型項目

一體化經辦管理具有跨險種、跨區域、跨部門特點，具體的行動計劃或活動項目是一體化的生動載體和具體體現，在實施過程中落實并不斷檢驗完善一體化管理服務的理念、思路和措施。

2.1 全民參保計劃

黨的十八大和十八屆三中全會確定了全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系和擴大參保繳費覆蓋面的目標任務。針對社會保險尤其是醫療保險經辦管理不統一、重復參保、底數不清等問題，2014年起，人社部開始實施全民參保計劃，五中全會將這一計劃寫入會議文件，上升為黨中央國務院決策部署。該計劃從兩方面體現出一體化管理的理念與要求。一是信息工作一體化，充分體現在信息采集、比對、動態更新與共享共用上。開展信息比對是全民參保登記的基礎環節：對內，醫療保險要與其他社會保險以及就業、勞動監察等其他相關系統進行比對；對外，要同公安、衛計、民政、財政、工商、稅務、教育、政府信息辦、法院、質監、殘聯、統計等開展跨部門信息比對，甚至還需要從銀行、電信運營商等企業、社會組織處獲取有效數據。二是業務工作一體化，充分體現在相關業務工作的銜接與聯動上。如山東省、湖南省將全民參保登記與擴面征繳、社保卡信息采集、個人權益記錄、智慧社保相結合；河南省洛陽市注重發揮“五險合一”優勢，借助社保卡信息采集的數據，開展抽樣調查與重點調查；山西省朔州市采取宣傳、登記、參保、繳費、社保卡應用“五位一體”工作模式，以宣傳推動登記，以登記促進參保，參保與繳費、社保卡應用同步推進，實現了全民參保登記工作的高質量與高效率。

2.2 城鄉統籌與制度整合

這主要體現經辦管理體制整合與橫向一體化。十八大以來，中央明確要求推進城鄉居民統一管理，2016年國務院下發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。在整合基本制度政策方面，確定了“六統一”的工作內容，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。在理順管理體制方面，確定整合經辦機構，鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。地方在落實國務院要求，加快推進城鄉居民醫保整合的基礎上，進一步推進更大程度的制度整合：一是部分地區探索推進職工醫保與城鄉居民醫保整合，探索“三保合一”。國務院文件也明確要求，在整合城鄉居民醫保過程中，要統籌安排，合理規劃，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。二是醫療生育保險合并實施。黨的十八屆五中全會已提出明確要求，目前正在加快研究和落實中。

2.3 提高統籌層次和區域銜接

這主要體現經辦管理區域與縱向一體化，集中在三個領域：一是提升統籌層次。目前職工醫保和居民醫保基本實現市級統籌，六個地方實現了省級統籌。2015年，職工醫保統籌地區532個，比上年凈減少93個；居民醫保統籌地區465個，比上年凈減少106個，在參保人員繼續增長的情況下，統籌地區減少說明統籌區域規模擴大、統籌層次提升。全國衛生和健康大會進一步明確提出推進醫保省級統籌的新要求。二是關系轉移接續。2009年，人社部發布《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，正式啟動這一工作，隨后社保中心發布《流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程》，規范業務流程。2010-2015年全國累計辦理跨統籌地區醫保關系轉續607萬人次，其中2015年辦理171萬人，占6年總量的28%，長三角和珠三角地區轉續量較大。三是跨省異地就醫直接結算。2016年兩會期間，克強總理明確承諾，政府下決心要推進全國醫保聯網。在今年基本解決省內異地就醫直接結算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。2015年，職工醫保異地就醫548萬人，同比增加37萬人，增長7.2%；居民醫保異地就醫609萬人，同比增加148萬人，增長32.1%。異地就醫費用1277億元，其中住院費用1181億元，增長19.8%。開展異地就醫直接結算，中央有要求，群眾有期盼，同時也是一項復雜的系統工程，需要部門合作、內外協調、上下聯動。從系統內看，至少涉及就醫地定點醫療機構、就醫地經辦機構、就醫省經辦機構、國家異地就醫經辦機構、參保省經辦機構、參保地經辦機構等六個環節，需要國家平臺、省級平臺密切配合，加強功能建設；從部門看，需要行政、經辦、信息部門密切配合，各司其職，整體聯動。

3 一體化經辦管理的保障機制

基本醫保經辦管理的發展方向是專業化、標準化和信息化，實現精確管理，加強社會治理。社會保險“三化建設”也是促進醫保一體化經辦管理的重要支撐和基本要求。全民參保計劃、醫保制度整合、提高統籌層次和異地就醫直接結算等，都離不開“三化建設”的支撐，這些工作的推進反過來又將社會保險“三化建設”推向新的高度。

3.1 標準化

主要體現在各項經辦規程和標準的制定與實施上。一是制定經辦規程，規范業務流程。醫療保險每項制度的出臺、一些重要項目和政策推進，都需要及時出臺經辦規程加以配套，指導和促進地方業務操作和工作規范。比如轉移接續經辦規程、全民參保計劃經辦規程等。二是制定相關標準。社會保險法頒布實施以來，已出臺17項國家標準和行業標準，報批8項國家標準。《社會保險視覺識別系統》《社會保障服務中心設施設備要求》等一系列標準先后落地，有效規范了業務、提升了能力，中國社會保險標準化建設也因此得到國際社會保險協會嘉獎。比如，開展跨省異地就醫直接結算，需要統一加快推進醫保經辦的業務流程和標準規范，需要推進兩定機構、經辦機構、三個目錄等編碼的統一，才能有效保障結算相關信息的傳輸與互認，保證異地結算資金流、信息流、業務流、人員流等順利流通。

3.2 信息化

“互聯網+”已成為重大發展戰略，醫療保險更離不開信息化大力支撐。利用信息、網絡技術極大方便群眾辦事、享受待遇，讓信息多跑路、群眾少跑腿，也是國家惠民工程的明確要求。一些城市開展“一號、一窗、一網”的信息惠民試點，在更大范圍推進政府公共服務的一體化。目前，社會保險信息化建設加快發展，網上經辦、掌上社保、自助服務等新業務新模式迅速普及，全國社會保障卡持卡人數已超過9億人。現代信息技術和網絡互聯技術廣泛使用，不斷使更高水平的基本醫保經辦管理一體化成為可能。比如重慶、浙江等省和南京、馬鞍山等市依托金保工程，開發本地全民參保登記信息系統，通過對全地區人口綜合信息和參保登記信息進行對比、收集、整理，逐步建立信息容量大、內容完整準確的參保人群基礎信息數據庫。

3.3 專業化

基本醫保經辦隊伍的專業化，是推進經辦管理一體化的組織保障。醫療保險事業加快發展，全民醫保基本實現，基金收支規模不斷擴大，老齡化進程加快導致基金平衡壓力加大，價格、支付方式、公立醫院、藥品流通等領域改革不斷深化，基于信息、統計、經濟學、醫藥學等不同領域專業知識綜合運用的醫療保險智能監控工作加快普及，群眾對基本醫保服務不斷提出新的要求，等等，都對醫保經辦人員不斷提高專業能力提出新的迫切要求。2006年以來，人社部開始對包括醫保經辦在內的全國社保經辦機構工作人員開展系統培訓，2013年開始實施百千萬項目，組織開展社保業務檔案、精算、信息化、基金管理、社保標準化等專業培訓，取得初步效果，也為經辦一體化的深入推進提供了人員保障。

[1]唐霽松. 社會保險一體化:概念、目標和框架[J]. 中國社會保險 , 1994(03):14-16.

[2]馬超，趙廣川，顧海. 城鄉醫保一體化制度對農村居民就醫行為的影響[J]. 統計研究 , 2016(04):78-85.

Discussion on the Integration of Medical Insurance Management

Huang Huabo
(Social Insurance Administrative Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

From the perspective of insurance management to explore the integration of medical insurance has wide and deep theoretical and practical basis. During the process of integrating health insurance management for the polices of national health insurance, health insurance system integrating, improving the level of overall fund raising, and remote insurance settlement, the integrated management concepts, thoughts and measures are constantly tested and improved. The basic medical insurance management has been developing towards the direction of more professionalization, standardization, and informatization.

medical insurance agency, integrated management, security mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-17-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.004

2016-11-24

黃華波，人力資源社會保障部社會保險事業管理中心副主任，主要研究方向：醫療保險經辦管理。