從疾病治療轉(zhuǎn)向疾病管理
——兼論慢病治療方式轉(zhuǎn)變

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

從疾病治療轉(zhuǎn)向疾病管理
——兼論慢病治療方式轉(zhuǎn)變

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

醫(yī)療保險(xiǎn)如何響應(yīng)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，體現(xiàn)預(yù)防為主和健康管理理念，著力于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金效用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化，更好發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用？選擇患者多、費(fèi)用高、有完整治療方案的慢性病作為疾病管理項(xiàng)目，從注重疾病治療轉(zhuǎn)向注重疾病管理，是當(dāng)下制度改革和管理創(chuàng)新的突破口之一。推行疾病管理對(duì)于提高治療質(zhì)量降低費(fèi)用，促進(jìn)分級(jí)診療體系和守門人制度形成，優(yōu)化醫(yī)療資源向基層配置，宣傳踐行健康文明生活方式均有積極意義。文章提出了在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下實(shí)施疾病管理項(xiàng)目的具體路徑。

醫(yī)保；疾病管理；意義；路徑

醫(yī)療保險(xiǎn)如何響應(yīng)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，貫徹預(yù)防為主和健康管理理念，著力于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金效用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深化，更好發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，使全民醫(yī)保制度朝著更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的方向發(fā)展？選擇患者多、費(fèi)用高、有完整治療方案的慢性病作為疾病管理項(xiàng)目，從注重疾病治療轉(zhuǎn)向注重疾病管理，是當(dāng)下制度改革和管理創(chuàng)新的突破口之一。

1 疾病管理是積極的治療方式

1.1 疾病管理與疾病治療的區(qū)別

治療是為患者去除病痛恢復(fù)健康的手段和過程。重要性不言而喻。疾病治療與疾病管理是一組相對(duì)概念。疾病治療的治療是狹義的，僅指醫(yī)患在門診或住院期間的短暫交互過程。廣義的治療不僅包括疾病診斷、門診和住院治療，還包括門診住院治療后的延續(xù)疾病管理和康復(fù)。由于醫(yī)療資源的有限和提高效率的需要，門診和住院治療過程都很短暫，門診一般幾分鐘到十幾分鐘，住院一般幾天或十幾天。三甲醫(yī)院平均住院日低的一周左右，高的也不過十余天。如果把醫(yī)患短暫交互診療的治療方式叫疾病治療的話，著力于疾病防治全過程的治療方式叫疾病管理。與疾病治療的最大區(qū)別，疾病管理是醫(yī)生跟蹤患者的疾病變化，科學(xué)干預(yù)患者飲食、作息、鍛煉等日常生活，通過健康生活方式和個(gè)性化預(yù)防與治療手段，達(dá)到控制與預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的。

1.2 慢病管理不是真正的疾病管理

各地納入門診統(tǒng)籌的慢性病雖然稱之為慢病管理，但多數(shù)情況只是確定哪些人群符合享受慢病補(bǔ)貼條件并每年進(jìn)行一次檢查，慢病患者選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店接受治療或購(gòu)買藥品，基本上沒有專門醫(yī)生跟蹤指導(dǎo)，醫(yī)患之間沒有契約和承諾，醫(yī)生不了解患者日常生活，未及時(shí)給予治療疾病有關(guān)的建議，慢病患者也缺乏自我醫(yī)療的主動(dòng)配合。因此，現(xiàn)行的慢病管理多數(shù)還不是真正意義上的疾病管理。

1.3 預(yù)防應(yīng)覆蓋生命全過程和治療全過程

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持預(yù)防為主方針，以健康為中心替代傳統(tǒng)的以治療為中心。什么是預(yù)防？預(yù)防就是降低患病風(fēng)險(xiǎn)的控制措施。人類根據(jù)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的了解，通過采取藥物或非藥物手段（如空間隔離），達(dá)到阻斷疾病發(fā)生原因，減少患病概率的目的。比如根據(jù)吸煙有害健康的認(rèn)知，釆取禁止吸煙作為預(yù)防措施。對(duì)心腦血管患者而言，適量運(yùn)動(dòng)、少食烤炸食品、保持平衡心態(tài)就是積極的預(yù)防措施。不同疾病發(fā)生的原因各不相同，每個(gè)人抵御疾病的能力也有差異，因此，預(yù)防不能畢其功于一役，而應(yīng)貫穿生命全過程，貫穿治療全過程。預(yù)防是積極的治療，未得病的健康人通過各種預(yù)防措施不得病，已經(jīng)得了某種病的患者通過各種預(yù)防措施，降低疾病加重和患上其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。總之，生命不息，預(yù)防不止。如果沒有了預(yù)防，疾病將“治不勝治”。疾病管理實(shí)行防治結(jié)合，醫(yī)患配合，體現(xiàn)預(yù)防為主，是一種積極的治療方式。

2 實(shí)行疾病管理的積極意義

2.1 疾病管理是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用的治療方式

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量取決于醫(yī)生的專業(yè)水準(zhǔn)和信息對(duì)稱程度。短暫的住院和門診治療過程中，醫(yī)患信息交流是不充分的。疾病管理則有固定的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、有充足時(shí)間通過日常跟蹤獲取不間斷的可靠信息，從根本上改變信息不對(duì)稱性。由于醫(yī)患契約承諾，近距離的接觸條件，政策鼓勵(lì)和利益激勵(lì)下的主觀能動(dòng)，醫(yī)患彼此互相配合，醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性可及性大大提高，輔之以運(yùn)動(dòng)、飲食、休息等健康文明的生活方式，治療效果更為明顯。即使住院治療效果好的，也需要專業(yè)指導(dǎo)下再鞏固，俗話說三分治七分養(yǎng)，疾病管理是居家治療，是有專業(yè)指導(dǎo)的科學(xué)養(yǎng)生，免去了住院床位設(shè)施等昂貴費(fèi)用開支，整體成本必然下降，對(duì)于大多數(shù)是老人慢病患者來說，還減少了排隊(duì)等候奔走的身心疲勞。德國(guó)自2002年起至2012年的十年間共有700萬人參加疾病管理項(xiàng)目，在提高服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)方面都有顯著成效。

2.2 疾病管理是促進(jìn)分級(jí)診療體系和守門人制度形成的有力抓手

分級(jí)診療體系不健全和守門人制度缺失是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的短板，建立分級(jí)診療體系和健康守門人制度是新醫(yī)改確定的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革建設(shè)的主要內(nèi)容。疾病管理項(xiàng)目的實(shí)施，必然對(duì)一部分慢性病患者就醫(yī)有序分流，通過項(xiàng)目管理，醫(yī)生的日常治療管理將絕大部分患者留在了社區(qū)，留在了基層，實(shí)現(xiàn)了首診在社區(qū)的分級(jí)診療目標(biāo)。需要轉(zhuǎn)診治療的，管理醫(yī)生知道去向，治療以后由于疾病管理協(xié)議的承諾和管理醫(yī)生的主動(dòng)跟蹤，他們必然轉(zhuǎn)回社區(qū)回歸管理項(xiàng)目，雙向轉(zhuǎn)診有了責(zé)任制。從人力資源角度看，負(fù)責(zé)疾病管理的醫(yī)生絕大多數(shù)是家庭醫(yī)生，疾病管理項(xiàng)目是家庭醫(yī)生的主要工作，疾病管理項(xiàng)目的推進(jìn)，必然培養(yǎng)和造就更多合格的家庭醫(yī)生。由于疾病管理項(xiàng)目是從患者多、治療費(fèi)用大、又有明確完整治療方法的慢性病入手，群眾容易接受，遠(yuǎn)比一刀切的首診在社區(qū)的強(qiáng)制做法更有效、更得人心。

2.3 疾病管理是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層配置的現(xiàn)實(shí)途徑

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大城市大醫(yī)院而基層相對(duì)貧乏是不爭(zhēng)的事實(shí)，問題是如何改變這種不合理的資源配置？行政手段、市場(chǎng)手段都可以用，但都很困難，公立醫(yī)院壟斷和人才流動(dòng)是個(gè)誰也不愿主動(dòng)改變的“死局”。而疾病管理就是開通了一條優(yōu)質(zhì)資源流向基層的現(xiàn)實(shí)途徑。所謂資源主要是人力和資金。人才資金聚集在高端醫(yī)院的狀況不能繼續(xù)下去了。疾病管理需要專家指導(dǎo)，更需要資金支持。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，疾病管理得越好，門診住院治療量就越少。大醫(yī)院門診人滿為患，其中很大部分是慢病患者。由于醫(yī)患互不了解，治療效率必然不高，造成醫(yī)患關(guān)系惡化。疾病管理項(xiàng)目的開展可以讓高端醫(yī)院、專科醫(yī)院的門診醫(yī)生騰出時(shí)間有機(jī)會(huì)走出去到基層指導(dǎo)，既為患者提供醫(yī)療服務(wù)，又為基層培訓(xùn)管理醫(yī)生。同時(shí)，隨著醫(yī)保支付方式的改革，必將有更多資金流向基層。因?yàn)榧膊」芾淼暮诵氖亲柚孤圆〉倪M(jìn)一步加重及阻止慢性病發(fā)展成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，而慢性病加重或慢性病并發(fā)癥都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用顯著增加。

2.4 疾病管理是宣傳和踐行健康文明生活方式的有效載體

健康與文明生活方式緊密關(guān)聯(lián)。不得不承認(rèn)，基層公共衛(wèi)生體制機(jī)制的長(zhǎng)期不健全，廣大群眾文明生活方式的選擇缺乏體制性支撐，社會(huì)倡導(dǎo)力弱，主渠道不暢，讓追逐利益的江湖騙子乘虛而入，張悟本們大行其道。人們開始迷茫，什么才是可信的養(yǎng)生之道？有組織的疾病管理項(xiàng)目的推進(jìn)，就是一面公開樹立的旗幟。宣傳科學(xué)，宣傳文明健康的生活方式，并組織群眾踐行，扎根基層，互相影響，不僅能有效阻止疾病發(fā)展，提高健康水平，而且能匡正社會(huì)風(fēng)氣，增加正能量。

3 實(shí)施疾病管理的措施和建議

實(shí)行疾病管理必須具備三個(gè)基本條件：一是有成熟可行的疾病治療管理方案。二是有素質(zhì)較高的醫(yī)生隊(duì)伍。三是自愿參與疾病管理的患者。很明顯，這三個(gè)條件的形成需要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，協(xié)同推進(jìn)，形成合力。

3.1 選擇疾病項(xiàng)目并制訂可操作的疾病管理指南

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，一般選擇患者較多、費(fèi)用較高又有完整治療方法的慢性病作為疾病管理優(yōu)先項(xiàng)目。德國(guó)的疾病管理項(xiàng)目包括了1/2型糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺炎、冠心病及乳腺癌等這幾種慢性病。結(jié)合我國(guó)實(shí)際，可從慢性病常見病中篩選一些有成熟可行治療方法的疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、高血壓等，優(yōu)先作為疾病管理項(xiàng)目。由衛(wèi)生部門牽頭組織專科治療、疾病預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)分析等方面的專家編制相關(guān)疾病管理指南，供項(xiàng)目管理醫(yī)生和患者遵循使用。管理指南應(yīng)力求通俗易懂。參與疾病管理項(xiàng)目的病人必須經(jīng)常到醫(yī)生那里就診進(jìn)行常規(guī)檢查并嚴(yán)格遵循醫(yī)生提出的治療建議。參與疾病管理項(xiàng)目的醫(yī)生必須遵守疾病管理指南，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我醫(yī)療管理。

3.2 建立鼓勵(lì)患者積極參與疾病管理的政策和激勵(lì)機(jī)制

沒有廣大患者自覺參與醫(yī)生的管理指導(dǎo)，互相配合持之以恒，就不可能真正推行疾病管理并取得實(shí)效。因此在推行過程中必須制定相應(yīng)鼓勵(lì)政策和激勵(lì)機(jī)制，比如，參與疾病管理項(xiàng)目的患者享受優(yōu)惠的報(bào)銷比例，簽約患者越多、管理績(jī)效越高的醫(yī)生收入待遇越高等等。疾病管理項(xiàng)目成敗很大程度上取決于政策。有理念口號(hào)不行，關(guān)鍵在設(shè)計(jì)出可行的政策方案，其中包括制定相應(yīng)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和基金管理的法律，化解目前法律法規(guī)過于原則帶來的尷尬：在兌現(xiàn)醫(yī)保支付中只能實(shí)現(xiàn)“超支不補(bǔ)”，卻無法兌現(xiàn)“節(jié)約歸己”的合同約定，從而挫傷了醫(yī)院和醫(yī)生的積極性。

3.3 培養(yǎng)疾病管理醫(yī)生，為開展疾病管理提供人力支持

我國(guó)需要大量家庭衛(wèi)生，疾病管理項(xiàng)目推進(jìn)呼喚更多有經(jīng)驗(yàn)的疾病管理專家參與。因此，在打造全科醫(yī)生隊(duì)伍的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)專科醫(yī)生與慢病患者簽約，從事疾病管理項(xiàng)目。三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院及醫(yī)學(xué)教學(xué)研究機(jī)構(gòu)應(yīng)參與人力資源開發(fā)，培養(yǎng)更多疾病管理的優(yōu)秀人才，為實(shí)施疾病管理提供人力支持。

3.4 加強(qiáng)對(duì)疾病管理活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督

疾病管理項(xiàng)目是深化改革的突破口，是實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的結(jié)合點(diǎn)，衛(wèi)生、醫(yī)保和藥品供應(yīng)部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)各司其職，積極主動(dòng)配合，深入一線調(diào)查研究，加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，幫助基層完善管理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，宣傳典型，確保疾病管理沿著健康方向發(fā)展。

[1]王東進(jìn).分級(jí)診療須闖過五道關(guān)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(10):5-8.

[2]王東進(jìn).全民醫(yī)保制度成熟定型之概譚[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(4):6-7.

[3]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(11):5-8.

[4]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(12):9-11.

From Disease Treatment to Disease Management——The Changes of the Way to Treat Chronic Diseases

Chen Yangdong
(Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

How do the medical insurance response to the strategy of “Healthy China”, express the idea of prevention fi rst and health management, improve the quality of medical service and fund eff i cacy, promote the deepening of health system reform, and make itself playing better basic role? Choosing chronic diseases, which are highly prevalent, cost and has completive treatment scheme, to conduct disease management, which switch the emphasis from treatment to management, is one of the key points of system reform and management innovation. Disease management has positive impact on improving the quality of service while reducing cost, promoting the forming of diagnosis and treatment classification and gate-keeper, optimizing the medical resource shifting to primary health care, and increasing the building of healthy life style. The specifi c road to implement diseases management under the situation of co-action of medical service, insurance, medicine is suggested.

medical insurance, diseases management, signifi cance, road

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-9-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.003

2016-12-5

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要研究方向：社會(huì)保障。