城鄉醫?；竟卜站然窂窖芯?br/>——基于對部分城鄉居民醫保整合地區的調研與思考

韓志奎

（河南省醫療工傷生育保險協會 鄭州 450000）

城鄉醫保基本公共服務均等化路徑研究
——基于對部分城鄉居民醫保整合地區的調研與思考

韓志奎

（河南省醫療工傷生育保險協會 鄭州 450000）

基本公共服務均等化的首義是全體公民享有基本公共服務的機會均等。實現公共服務均等化需要城鄉協調發展的制度和體制作保障，城鄉居民醫保先行整合地區的實踐表明，實現城鄉居民醫保制度和管理一體化是城鄉醫保公共服務均等化的前提條件。

城鄉居民醫保整合；基本公共服務均等化；便捷醫保；效率醫保；公平醫保

推進醫療保險基本公共服務均等化與整合城鄉居民醫保有著必然的聯系。城鄉一體化的城鄉居民醫保制度和管理體制是實現基本公共服務均等化的制度和體制保障。先行整合城鄉居民醫保制度和管理體制的地區，均收到制度政策公平與基本公共服務均等化水平雙提升的效果。

1 公共服務均等化的涵義及頂層決策

1.1 基本公共服務均等化的首義

2006年10月，黨的十六屆六中全會審議通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出，逐步形成惠及全民的基本公共服務體系，實現公共服務均等化。均等化的首義是全體公民享有基本公共服務的機會均等。我國有13億人口，盡管每個人的天賦能力、所占有的資源等不盡相同，但享受基本公共服務的機會應該均等。

1.2 實行基本公共服務均等化的必然性

實行基本公共服務均等化是體現以人為本和彌補市場公共產品供給失靈的一項基本制度安排，是堅持發展為了人民、發展依靠人民、發展成果由人民共享的要求。發達國家和我國改革開放的經驗都說明，在提供私人物品和私人服務方面，市場機制的作用不可或缺，也不可替代。但在提供公共物品和公共服務方面，市場機制卻存在失靈或局限性，需要通過基本公共服務均等化機制來彌補。基本公共服務均等化是當今世界大多數國家社會政策的發展趨勢，我國實行這項制度安排是必然趨勢。為此，黨的十八屆三中全會《決定》將“推進基本公共服務均等化，加快形成科學有效的社會治理體制，確保社會既充滿活力又和諧有序”作為全面深化改革的指導思想。

1.3 基本公共服務均等化的著力點

基本公共服務存在著地區不均等、城鄉不均等的突出矛盾。不均等的具體表現主要集中在就業、社會保障、公共衛生和基本醫療、義務教育等基本民生保障方面；不均等的根源在于城鄉、地區經濟發展不平衡，導致資源配置在城鄉、地區間失衡。但實現城鄉、地區之間經濟的均衡發展是一個長期歷史過程，而實現城鄉之間基本公共服務的均等化是有可能的。

那么，怎樣實現城鄉、地區之間基本公共服務的均等化呢？黨的十七大報告指明了方向：“縮小城鄉差距，必須注重基本公共服務均等化，引導生產要素跨區域合理流動?！敝泄仓醒搿笆濉薄督ㄗh》講得更加明確，提出“促進城鄉公共資源均衡配置，健全農村基礎設施投入長效機制，把社會事業發展重點放在農村和接納農業轉移人口較多的城鎮，推動城鎮公共服務向農村延伸?！边@就明確告訴我們，推進基本公共服務均等化，應當把著力點放在提升農村的基本公共服務水平上。

1.4 基本公共服務均等化的方向和原則

中共中央“十三五”《建議》提出：“增加公共服務供給。堅持普惠性、保基本、均等化、可持續方向，從解決人民最關心最直接最現實的利益問題入手，增強政府職責，提高公共服務共建能力和共享水平?！?/p>

2 中央對基本醫療保障公共服務均等化的要求

從2006年10月黨的十六屆六中全會提出實現公共服務均等化，至今已有十年歷程。這期間，黨中央、國務院對基本醫療保障公共服務均等化提出一系列要求，突出強調城鄉全體公民參保機會公平和服務手段的現代化。

十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出，到2020年，覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立；基本公共服務體系更加完備，政府管理和服務水平有較大提高。完善城鎮職工基本醫療保險，建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險，發展社會醫療救助。加快推進新型農村合作醫療。

2009年下發的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。并進一步提出，建立和完善醫療保障信息系統，實現與醫療機構信息系統的對接，積極推廣“一卡通”等辦法，方便參保（合）人員就醫，增加醫療服務的透明度。國務院關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案提出：“改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫‘一卡通’，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算?！?/p>

2012年國務院下發的“十二五”醫改規劃強調：鞏固擴大基本醫保覆蓋面。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率在2010年基礎上提高三個百分點；提高基本醫保管理服務水平，2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算；加快建立具有基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督等復合功能的醫保信息系統，實現與定點醫療機構信息系統的對接；積極推廣醫保就醫“一卡通”，方便參保人員就醫。

中共中央“ 十三五”《建議》提出：建立更加公平更可持續的社會保障制度。實施全民參保計劃，基本實現法定人員全覆蓋。提出“整合城鄉居民醫保政策和經辦管理”。

3 城鄉醫保整合對均等化的促進作用

基本公共服務均等化需要公共財政制度、城鄉協調發展制度、收入分配制度、公共服務型政府制度等方面的制度保障。其中，對城鄉協調發展的要求更直接，因為阻礙基本公共服務均等化的最突出的問題是享有社會保障的機會不均等，尤其是城鄉分割的體制使廣大農民和進城農民工沒有享受到應有的“國民待遇”。解決這一問題，需要加快建立有利于改變城鄉二元結構的體制機制，推進城鄉居民醫保整合，建立城鄉一體化的居民醫保制度和管理體制。先行整合地區的實踐證明，城鄉居民醫保一體化，為提升農村的醫保服務水平、加快實現城鄉醫保公共服務均等化提供了良好的體制保障。

3.1 城鎮“六到位”的基層平臺延伸到農村，農民盡享便捷醫保

機構、人員、經費、場地、制度、工作等“六到位”的標準化城鎮基層社保服務平臺，建立于上世紀90年代，是為適應國企改革、加強“兩個確保”（確保國有企業下崗失業人員基本生活、確保企業退休人員按時足額領到養老金）建立的。從服務對象到平臺的布局，都是為城鎮下崗失業人員提供服務。

在城鄉居民醫保整合中，先行地區將“六到位”的基層平臺建設從城市延伸到農村。重慶市按照統一規劃、統一標準、統一職能和充實人員的“三統一”思路，市和區縣兩級財政共投入4.6億元，在全市1012個鄉鎮（街道）全部建立“六到位”的社保所，基本上為全額撥款事業單位，核定編制4298人，實有工作人員4969人。各社保所按服務人數多少均建成300-100平方米的獨立公共服務場所，平均每個社保所配置電腦6臺，基本實現與本地社保網聯網。2009-2011年，市財政按每個社保所3萬元標準投入設備維護費3028萬元。標準化鄉鎮社保所的建立，再加上在行政村建立的人員經費、工作經費均納入財政預算的社保平臺，使全市1300多萬農民享受到與市民一樣的便捷服務。蘇州市在所有行政村建起人員專職化、財政供款的醫保服務平臺。像重慶、蘇州一樣，先行整合省份和成都、杭州等城市，“六到位”的醫保（社保）公共服務平臺均已延伸到農村。同時，這些地方普遍發揮社會資源優勢，與各家金融機構建立長效合作機制，農民繳納社保費可到就近銀行服務網點辦理。

3.2 信息系統城鄉互聯互通，農民盡享效率醫保

寧夏是我國先行整合城鄉居民醫保的省級地區之一。他們把著力打造社會保障“一卡通”工程作為整合后建設公平可持續全民醫保制度的著力點。到2014年，自治區、市、縣、鄉（鎮）四級網絡聯通率達100%，村衛生室聯通率達75%，城鄉居民可在村衛生室、鄉鎮衛生院和各家醫院持卡就醫，即時結算。到2015年6月底，全區已發放社會保障卡600.2萬張，實現了應發盡發，遠高于當時全國同期59%的普及率，并在全區設立27個發卡、補卡服務網點，已為10萬多名丟失社?？ㄕ咿k理了補發。重慶市早在2004年就確立了“13614”社會保障信息系統總體規劃目標，即建設一個全市統一的綜合數據處理中心；形成市、區（縣）、鄉鎮（街道）三級縱橫互聯互通的信息網絡；開發就業、社保、綜合業務、宏觀決策、公共服務、社?？ǖ攘髴孟到y；為城鄉參保人員每人發放一張社?？?；實現面向社會大眾、經辦機構、業務協作單位和宏觀決策四個方面的服務。由于重慶市城鄉居民醫保整合已于2009年全面完成，這套目標在2011年基本實現。如今，全市3200多萬城鄉參保居民人手一張社?？?，信息網絡已延到鄉鎮級定點醫療機構，90%的區縣延伸到村（社區）。據統計，重慶、寧夏及成都、杭州、蘇州等先行整合地區已在城鄉居民中實現社會保障卡應發盡發；信息網絡已延伸到鄉鎮及定點醫療機構，延伸到行政村的地區最低達到75%，杭州、蘇州達到100%。

3.3 城鄉特困群體實現應助盡助，盡享公平醫保

不論發達的蘇杭還是欠發達的寧夏，城鄉困難群體都是城鄉整合和公共服務均等化的特殊關愛者。先行整合地區均把實現困難群體應保盡保作為公共服務均等化的主要標志之一，實施精準化的經辦管理服務。重慶市社保系統總結出“三化三到位”的經辦管理方式，即確立人本化的理念、精細化的經辦、動態化的管理；要求發揮城鄉基層社保服務體系的作用，摸底做到戶、參保登記做到人、參保補助做到位，確保全市8類困難群體和移民不因經濟困難、行動不便、山區信息渠道不暢通而漏保或斷保。為此，城鄉居民醫保與民政醫療救助實現了制度銜接、資源共用、信息共享、監管統一的運行機制。自2009年城鄉居民醫保整合以來，重慶市參保率一直穩定在96%以上。其中，8類困難群體實現應保盡保。據社保部門對2012-2014年統計，享受政府參保補助的困難群體人數分別為214.83萬人、264.33萬人、244.76萬人。不論人數怎樣變化，“三化三做到”的經辦管理要求不走樣，對困難群體應補盡補、應保盡保的目標沒變。青海省醫保經辦系統把確保困難群體應保盡保作為踐行社會主義核心價值觀的實際行動，提出“不漏一戶一人，人人公平享有”目標。困難群體參保的個人繳費，一律由民政救助資金全額補助，醫保經辦機構每年定期與民政部門對接，核對困難群體人數、對象等信息，并將參保補助資金劃入醫?；鹳~戶，形成了困難群體人數確切、補貼資金來源穩定、部門之間銜接緊密的聯動機制，全省43.07萬城鄉困難群體實現應保盡保。先行整合地區還有一個共同特點，即政府均按當地最高繳費檔次給予參保補助，讓困難群眾享受最高檔的保障水平。

4 面對欣喜與困惑的思考

基本公共服務均等化是中央構建社會主義和諧社會、推進國家治理現代化的一項重大決策，也是人民群眾的愿望。隨著全民醫保的實現，人民群眾在有了基本醫療保險制度的保障后，對公共服務均等化的要求更加迫切了。相應地，對與公共服務均等化直接相關的城鄉醫保制度和管理體制整合更加關注。

2014年4月初，河南省一網民給省人社廳發了一條留言，全文是：“中央說三保合一都半年多了，卻遲遲不見省里的動靜。是衛生和人社爭得厲害？還是怎么的啦？”這條留言反映了網民對城鄉居民醫保整合的強烈愿望，對未如期實現整合的癥結知之甚準。當時，省人社廳作了如下答復： 2013年，《國務院機構改革和職能轉變方案》中指出“城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責等，分別整合由一個部門承擔?！钡壳皣疑形疵鞔_整合到哪個部門管理。下一步，我們將按照國務院和省政府要求，加強同衛生部門的溝通銜接，為城鄉居民參保就醫、身份轉換搞好服務工作。

令人欣喜的是，2016年9月，河南省政府按照《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），及時出臺了《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》。這是依據《中華人民共和國社會保險法》的規定，參考和借鑒絕大多數省份的整合路徑作出的科學決策，將城鄉居民醫保管理體制劃歸人社部門，為進一步推進包括基本公共服務均等化在內的城鄉居民醫保制度更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型奠定了符合社會保險“三基”（基本原則、基本方針、基本制度）定力的堅實基礎，給了全省人民一個滿意的答復。

在河南省作出城鄉居民醫保整合決定的前后，北京市、內蒙古自治區、河北、湖北、湖南、廣西、新疆維吾爾自治區、江西、山西、黑龍江均已作出了整合的決定，將管理體制劃歸《社會保險法》明確規定的社會保險主管部門——人社部門。這是中央自上而下推動的結果。毫無疑問，這些地區的城鄉居民醫保整合均符合社會保險的“三基”定力，這些地區的醫療保險公共服務均等化必將早日實現。

但是，至今仍有一些地區未能按照國務院的部署作出整合的決定。癥結只有一個：在哪個部門管理上猶豫不決，不免令人困惑：是沒有國家法律的規定嗎？是沒有包括四大直轄市在內的全國絕大多數省級地區的實踐標準嗎？當然，城鄉一體化和基本公共服務均等化的大趨勢不會逆轉，管理體制的歸屬是由這個大趨勢決定的，爭不來。歷史已經證明并將繼續證明，順應趨勢的選擇才能經得起歷史的檢驗，違背趨勢爭來的東西不會長久。理性的選擇，是順應歷史發展趨勢的選擇。我們期待，尚未作出整合決策的地區，要像上述省份那樣，依據《社會保險法》和社會保險“三基”定力，盡快作出整合城鄉居民醫保的科學決策，讓人民共建共享基本公共服務均等化的更加公平更可持續的全民醫保制度的高效和公平。

[1]王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當，中國醫療保險[J].83（8）：5-7.

[2]鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略——醫療保障卷[M].北京：人民出版社，2011.

[3]國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見（中發[2009]）6號）[Z].2009.

[4]褚福靈.整合城鄉醫保管理體制的意義與思路，中國醫療保險[J].77（2）：13-16.

[5]周平.制度整合推進全民醫保提檔升級，中國醫療保險[J].77（2）：31-33.

[6]劉允海.堅守與創新成就城鄉居民醫保一體化，中國醫療保險[J].86（11）：33-36.

[7]劉允海，劉穎珊，胡迪.一項決策萬眾福祉，中國醫療保險[J].81（6）：37-40.

Research on the Equality of Basic Public Service of Urban and Rural Medical Insurance——Based on the Study and Thought of Part of the Urban and Rural Medical Insurance Integrated Area

Han Zhikui
(Henan Medical, Occupational Injury and Maternity Insurance Association, Zhengzhou, 450000)

The primary meaning of the equality of basic public service is that all citizens have the equal opportunity to enjoy it. An urban and rural coordinated development system and mechanism is the guarantee to achieve the goal of public service equalization. According to the practice of the pioneering integrated area, completing the integration of system and management of the urban and rural medical insurance is the prerequisite system conditions to achieve the goal.

Urban and rural medical insurance integration, equality of basic public service, convenient medical insurance, eff i cient medical insurance, equitable medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.002

2016-12-19

韓志奎，中國醫療保險研究會副會長，河南省醫療工傷生意保險協會會長，主要研究方向：社會保障，人力資源管理。