顱腦外傷開顱術后再次外傷傷殘評定1例

江麗嬌，陳燕嫦

（廣東衡正法醫臨床司法鑒定所，廣東廣州 510620）

顱腦外傷開顱術后再次外傷傷殘評定1例

江麗嬌，陳燕嫦

（廣東衡正法醫臨床司法鑒定所，廣東廣州 510620）

法醫臨床學；顱腦損傷；開顱術；再次外傷；傷病關系；傷殘評定

1 案例

1.1 簡要案情

廖某，男，24歲，2014年4月15日因交通事故致頭部等處損傷，于2014年12月18日，因高處墜落再次致頭部損傷。現因涉及民事賠償申請傷殘等級評定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市人民醫院住院病史

住院日期：2014年4月15日至2014年6月20日。患者因車禍致頭部外傷后昏迷半小時入院。入院查體：深昏迷，雙側瞳孔散大固定，直徑約5.0mm，對光反射消失。頸硬，有抵抗。4月15日頭部CT掃描示：右側額顳頂骨內板下見一新月形高密度影，密度均勻，CT值約50～70Hu，鄰近腦實質為可見不規則混雜密度灶，右側腦池腦溝消失，右側腦室受壓向左移位，中線結構向左移位，骨窗圖像示右側顳骨可見骨折線影，右側額顳頂部硬膜下血腫（約50mL），右側額顳葉腦挫裂傷，天幕孔下疝及大腦鐮向左側疝；右側顳骨骨折。

入院后行右側額顳頂部開顱硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術，復查頭顱CT示：雙側硬膜下積液，右側較前側明顯增多。于2014年5月31日行左側額顳頂部硬膜下積液鉆孔引流術及右側皮瓣下積液穿刺抽液術治療。2014年6月16日復查CT示：雙側額顳部硬膜下積液已吸收，右側顳額頂骨術后改變。

出院診斷：（1）特重型閉合性顱腦損傷：右側額顳頂部硬膜下血腫、右側額顳葉腦挫裂傷、右側顳骨骨折、腦疝、繼發性腦干損傷、外傷性蛛網膜下腔出血、雙側額顳部硬膜下積液、頭皮挫傷；（2）全身多處軟組織挫傷。

出院情況：生命體征平穩，對答切題，能獨立行走、但有跛行，右側額顳頂部顱骨缺損。左下肢活動仍較對側稍差，左下肢肌力IV~V級，右上、下肢活動好，肌力V級。

1.2.2 某市中心醫院第一次住院病史

住院日期：2014年12月18日至2015年1月12日。患者因高處墜落致不省人事4 h。查體：神志淺昏迷，無對答，右側額顳頂部可觸及顱骨缺損，范圍約8 cm×10 cm，左側顳部可觸及少許顱骨缺損，雙側頂部及顳部可觸及少許頭皮血腫，左上肢肌張力明顯增高，左小腿腫脹明顯。2014年12月18日CT示：左額頂部硬膜外血腫，右側丘腦、右側額顳頂葉散發性腦挫裂傷并出血，雙頂骨橫向走行的骨折，相應周圍軟組織腫脹，右側顳額頂骨術后改變。

入院后予抗感染、脫水降顱內壓、營養神經等治療。

出院診斷：（1）重型顱腦損傷：左額頂部硬膜外血腫、右側丘腦、顳額頂葉散發腦挫裂傷并出血、雙頂骨線形骨折、創傷性蛛網膜下腔出血、雙側側腦室內少量出血、頭皮血腫；（2）雙肺挫傷；（3）左小腿軟組織挫傷；（4）醫源性顱骨缺損。

1.2.3某市中心醫院第二次住院病史

住院日期：2015年1月12日至2015年2月6日。患者因高處墜落致意識障礙、四肢無力25 d入院。查體：神志模糊，無對答，右側額顳頂部可觸及顱骨缺損，范圍約8 cm×10 cm，左側瞳孔直徑3.0mm，右側瞳孔直徑3.5mm，對光反射靈敏。四肢肌張力明顯增高。2015年1月15日CT示：左額頂部硬膜外血腫吸收、減少，相應腦皮質受壓程度較前片明顯減輕，中線居中，右頂部少量硬膜下血腫已吸收，右側丘腦、右側顳額頂葉散發腦挫裂傷出血灶已吸收，顱內少量散在蛛網膜下腔出血及雙側側腦室內少量出血已吸收，雙額葉上部內側腦水腫已吸收。予營養神經、保護腦細胞、肢體綜合訓練、運動療法等治療。出院診斷：（1）左額頂部硬膜外血腫；（2）廣泛腦挫裂傷并出血恢復期、四肢運動障礙、認知障礙、吞咽障礙；（3）雙頂骨線形骨折；（4）雙肺挫傷；（5）醫源性顱骨缺損。

出院情況：四肢肌張力明顯增高，四肢肌力檢查不配合，右側肢體痛刺激可回縮。Brunnstrom分期：左上肢III期、左手II期、左下肢III期、右上肢III期、右手II期、右下肢IV期。

2 法醫學鑒定

2.1 閱片

2014年4月15日CT示：右側額顳頂部硬膜下血腫、右側額顳葉腦挫裂傷、右側顳骨骨折、腦疝。

2014年6月16日CT示：右側顳額頂骨術后改變。

2014年12月18日CT示：左額頂部硬膜外血腫，右側丘腦、右側額顳頂葉散發性腦挫裂傷并出血，雙頂骨橫向走行的骨折，相應周圍軟組織腫脹，右側顳額頂骨缺損。

2.2 法醫學檢查

2014年12月9日檢查見：一般情況可，神志清，對答切題，步行入檢查室。查體：右側額顳頂顱骨缺損8 cm×6 cm，雙側額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜。四肢肌力、肌張力正常，四肢各大關節活動正常。病理征未引出。

2015年6月20日檢查見：坐輪椅入檢查室，神志清。查體：雙側瞳孔不等大，左側直徑3mm，右側直徑3.5mm，對光反射靈敏。右側額顳頂部觸及8 cm× 9 cm顱骨缺損。言語不能，能理解別人的言語、能部分執行檢查指令。左側肢體偏癱肌力2級，肌張力高。右側肢體肌力、肌張力正常。大便排出障礙，直腸指檢可及肛門括約肌收縮，較有力。小便失禁，尿不濕襯墊在位。

3 討論

3.1 關于傷殘程度

廖某兩次顱腦損傷史明確，具有引起顱骨缺損、左側肢體偏癱（肌力2級）、嚴重運動性失語的損傷基礎。第一次損傷致重型顱腦損傷，遺右側額顳頂顱骨缺損8 cm×6 cm，按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.10.2r條之規定[1]，評定為十級傷殘；兩次顱腦損傷致左側肢體偏癱（肌力2級）、嚴重運動性失語，按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.2.1e）、4.4.1b）分別評定為二級傷殘、四級傷殘。

3.2 交通事故外傷與傷殘后果之間的因果關系及其損傷參與度

廖某首次顱腦外傷系因交通事故致傷頭部，受傷當時CT所見右側額顳頂部硬膜下血腫、右側額顳葉腦挫裂傷、右側顳骨骨折、腦疝部位及臨床所實施的相應手術治療，均與出院時臨床體檢見能獨立行走、但有跛行，左下肢仍活動較對側稍差，右側額顳頂部顱骨缺損可相吻合，故當時殘情與交通事故損傷之間存在直接因果關系。

廖某與2014年12月18日因高墜傷致再次顱腦損傷CT提示損傷部位主要位于左額頂部（硬膜外血腫）、右側丘腦、右側額顳頂葉（散發性腦挫裂傷并出血）、雙頂骨橫向走行的骨折，相應周圍軟組織腫脹，符合本次高墜傷所致新鮮損傷；同時伴有右側顳額頂骨缺損，應符合首次交通事故顱腦損傷術后遺留。

從解剖學上講，顱骨位于脊柱上方，由23塊形狀和大小不同的扁骨和不規則骨組成（中耳的3對聽小骨未計入）。除下頜骨及舌骨外，其余各骨彼此借縫或軟骨牢固連結，起著保護和支持腦、感覺器官以及部分重要神經起始部分、消化器和呼吸器的起始部分的重要作用[2]。也是說對顱腦損傷開顱術后顱骨缺損的傷者來說，失去了完整的顱骨保護，頭部在遭受同等外力作用的情況下較正常人更易損傷腦組織。目前廖某出現的右側額顳頂部顱骨缺損、偏癱、嚴重運動性失語系兩次外傷分別導致的左右兩側顱腦損傷的后遺表現。考慮到本次評殘的依據是偏癱、嚴重運動性失語，在傷殘的成因中，高墜傷系致左側額頂部、右側丘腦、右側額顳頂葉散發性腦挫裂傷并出血等新鮮損傷當中起主要作用、廖某交通事故后顱骨尚未修補，致高墜落下時顱骨缺損部位腦組織缺乏有力的保護，高處墜落再次損傷右額顳頂部并使其損傷后果加重。廖某遺留左側肢體偏癱（肌力2級）、嚴重運動性失語等后遺癥是在原有疾病（顱骨缺損）的基礎上，主要由高處墜落造成，按照傷殘關系處理原則：評定傷殘程度時應排除其原有傷、病等進行評定。按照《國際功能與疾病分類》及根據損傷與原有損傷或疾病（顱骨缺損）因果關系的參與程度判定，高墜傷與傷殘后果之間存在直接因果關系，建議高墜傷參與度為60%，原有疾病（顱骨缺損）參與度為40%。

[1]（GB-18667-2002）道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫材料[S].四川辭書出版社，2002：139.

[2]鄭思黨.系統解剖學[M].第3版.北京：人民出版社，1989：19-20.

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.02.018

1671-2072-（2017）02-0103-03

2015-09-02

江麗嬌（1987—），女，法醫師，主要從事法醫臨床學鑒定工作。E-mail：694484748@qq.com。