防止因病致貧返貧的五點(diǎn)建議

何健

據(jù)統(tǒng)計(jì)，重慶市29.3 %的貧困戶是“因病”致貧返貧，若不建立相應(yīng)的醫(yī)療保障機(jī)制，2017年全市脫貧后仍將發(fā)生因病致貧返貧現(xiàn)象。為此，深化改革醫(yī)療保障制度，防止因病返貧成為鞏固全市扶貧成果必須破解的重大課題。

一、當(dāng)前防止因病致貧返貧存在的主要問題

（一）因病致貧返貧現(xiàn)象突出。2014年底，全市共有貧困戶48.2萬戶，其中因病致貧返貧農(nóng)戶14.13萬戶，占總數(shù)的29.3 %，如果加上缺乏勞動(dòng)力中大部分因病而喪失勞動(dòng)力或死亡的， 有的地方因病致貧返貧占比高達(dá)40%以上。

因病致貧返貧主要原因有：一是看病貴。由于醫(yī)藥費(fèi)漲價(jià)太快、醫(yī)院看病儀器多、看病過程復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用成本上升等因素導(dǎo)致醫(yī)療收費(fèi)虛高，超出部分民眾承受能力，尤其是突如其來的大病降臨，這令工薪層都感到頭痛的問題對(duì)收入相對(duì)較少的農(nóng)民所造成的影響更是災(zāi)難性的。一旦患病住院，差不多要花費(fèi)農(nóng)民一家人一年或幾年的收入，甚至負(fù)債累累，也會(huì)使剛剛脫貧的農(nóng)民重新回到貧困線以下。二是因病喪失勞動(dòng)力。一方面，一些偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件差，“小病抗、大病拖、危重才往醫(yī)院抬”的做法，導(dǎo)致一些患者未能得到及時(shí)醫(yī)治拖成重病或者喪失勞動(dòng)力，因此家庭致貧返貧；另一方面，若家庭有人患重大疾病、重癥殘疾、特殊慢性疾病等，不僅患者勞動(dòng)能力下降或者喪失，且需要家人照顧護(hù)理，導(dǎo)致家庭收入大幅減少或失去經(jīng)濟(jì)來源，生活費(fèi)、交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等家庭支出成倍增長(zhǎng)導(dǎo)致返貧致貧。三是大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不高。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷重在基本用藥、基本治療、基本支付，且對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥目錄和報(bào)銷費(fèi)用比例等均作出了嚴(yán)格規(guī)定，雖然大大減輕了居民患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不高。

（二）缺乏完善的醫(yī)療保障制度。當(dāng)前醫(yī)療保障制度主要有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助醫(yī)療等保障措施，很大程度上解決了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)的實(shí)際困難。但這些政策仍無法解決因病致貧返貧的問題，主要表現(xiàn)為保障強(qiáng)度和保障范圍不夠。具體如下：一是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低。目前，我市城鄉(xiāng)居民符合醫(yī)保支出的住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷一檔40%～80%、二擋為45%～85%，且住院起付線為100元～300元。二是大病保險(xiǎn)制度保障力度不夠。目前全市大病保險(xiǎn)最高可報(bào)60%，且起付線為1.1萬元，最高補(bǔ)助額度為20萬元，這只能達(dá)到減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)目的，對(duì)靠近貧困邊緣的群體來講，患上大病必定致貧返貧。三是醫(yī)療救助體系不健全。全市針對(duì)特困人群相繼出臺(tái)了醫(yī)療救助辦法，如民政、勞動(dòng)、總工會(huì)、紅十字會(huì)等都有專項(xiàng)救助資金，但由于政出多門，隨意性大，醫(yī)療救助仍處于無序狀態(tài)，缺乏整合系統(tǒng)管理，未形成很好的救助體系。四是管理體制不完善。醫(yī)療保障制度由社保、衛(wèi)生、民政、財(cái)政等多個(gè)部門參與管理，形成多頭管理的局面，政府部門的職能交叉重疊與缺位并存，各種醫(yī)療保險(xiǎn)形式缺乏統(tǒng)一規(guī)劃與協(xié)調(diào)，并出現(xiàn)管理真空地帶。

（三）醫(yī)療保障投入不足。一是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足。由于政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入不足，每年撥款僅占醫(yī)院總收入的7%～8%，其余90%以上收入都是靠醫(yī)院自己組織醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充，醫(yī)院不得不以各種手段往患者身上轉(zhuǎn)移成本，導(dǎo)致醫(yī)院的公益性質(zhì)被淡化。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不合理，出現(xiàn)嚴(yán)重的“逐利”傾向，民眾診療費(fèi)用過高，增加患者支出。二是政府對(duì)大病救助保障投入有限。由于全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，當(dāng)前醫(yī)療救助資金還不能滿足困難群眾的醫(yī)療救助需求，也沒有能力把農(nóng)民醫(yī)療保障全包起來。三是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足。城鄉(xiāng)醫(yī)院兩極分化，醫(yī)療衛(wèi)生資源80%集中在城市和大醫(yī)院。大醫(yī)院技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越高，最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備都配置城區(qū)，而初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源極為貧乏，有的連基本診療設(shè)備都很少配備，農(nóng)民患病在當(dāng)?shù)仉y以有效治療，需到城區(qū)大醫(yī)院就診，不僅造成看病困難，也大大增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、防止因病致貧返貧的對(duì)策

為鞏固扶貧成果，率先在全國(guó)試點(diǎn)探索防止因病致貧返貧的政策措施，建議鼓勵(lì)有關(guān)區(qū)縣開展試點(diǎn)，每年市政府對(duì)試點(diǎn)深化醫(yī)療保障制度改革的區(qū)縣給予3000～5000萬元補(bǔ)助。其中，重點(diǎn)探索因病貧困幫扶由扶貧措施向醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)變，建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效防止因病致貧返貧。具體措施如下：

（一）完善醫(yī)療救助機(jī)制，解決低收入群體因病返貧致貧問題。對(duì)低收入者實(shí)施醫(yī)療救助是政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，也是實(shí)施精準(zhǔn)扶貧、鞏固扶貧成果的現(xiàn)實(shí)需要。政府針對(duì)貧困群體出臺(tái)專門救助政策，對(duì)因病致貧返貧特困家庭予以重點(diǎn)救助。

一是設(shè)立醫(yī)療救助扶貧基金。統(tǒng)計(jì)反映因病致貧返貧是貧困的重要因素，為此應(yīng)該將醫(yī)療救助納入扶貧的重點(diǎn)內(nèi)容，設(shè)立醫(yī)療救助扶貧基金：（1）享受對(duì)象為因病致貧返貧戶；（2）在城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌補(bǔ)助基礎(chǔ)上，實(shí)施二次獨(dú)立救助；（3）用扶貧基金購買社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司核實(shí)情況分等次實(shí)施救助；（4）救助資金以扶貧項(xiàng)目方式納入年度預(yù)算。

二是適當(dāng)提高城鄉(xiāng)合作醫(yī)療大病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》要求，大病醫(yī)保報(bào)銷比例分三段（起付標(biāo)準(zhǔn)-10萬元以內(nèi)、10萬～20萬元、20萬元以上）累進(jìn)補(bǔ)償，分別報(bào)銷40%、50%、60%。由于報(bào)銷比例較低和自付部分較高，使得一部分有需要的貧困人群被排除在救助范圍之外，造成資金的可及性障礙。所以說，當(dāng)前報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)還遠(yuǎn)未滿足低收入群體大病保障需求，部分低收入人員因此致貧返貧，故需要逐步提高大病報(bào)銷比例、降低或取消大病報(bào)銷起付線。建議2020年重慶市實(shí)現(xiàn)取消報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例達(dá)到80%的目標(biāo)。同時(shí)，可以適當(dāng)擴(kuò)大重大疾病醫(yī)療救助范圍。

三是健全救助體系。加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)管理，規(guī)范醫(yī)療救助辦法，建立大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度的銜接機(jī)制，協(xié)同互補(bǔ)，形成保障合力。

（二）完善保障資金籌資機(jī)制，解決醫(yī)療保障資金不足問題。醫(yī)療救助的規(guī)模、水平和有效性，取決于醫(yī)療救助資金能否得到保障。

一要提高人均籌集力度。社會(huì)基本醫(yī)療保障范疇的繳費(fèi)應(yīng)該由個(gè)人和政府共同承擔(dān)，要提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)救助能力，必須提高人均籌集水平。這需要提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合救助對(duì)象的由政府部門買單。同時(shí)，鼓勵(lì)個(gè)人參加基本醫(yī)療服務(wù)以外的診療商業(yè)保險(xiǎn)，以此滿足個(gè)體化的醫(yī)療需求。

二要提高社會(huì)籌資能力。充分發(fā)揮社會(huì)慈善公益機(jī)構(gòu)的籌資作用，增加民間慈善公益金對(duì)醫(yī)療救助的支助比例。特別是對(duì)一些花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)用的患重大疾病（如白血病、癌癥）的困難群眾，需要擴(kuò)大醫(yī)療救助的籌集渠道予以資助。

三要加大政府保障投入。提高醫(yī)療保障資金投入是政府走向公共服務(wù)型政府的內(nèi)在需要：一是隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高逐步提高衛(wèi)生支出占政府財(cái)政總支出的比重；二是整合統(tǒng)籌人社醫(yī)保、扶貧、民政、殘疾、福利公益金、社會(huì)捐助金等方面資金，增強(qiáng)醫(yī)療保障投入能力和提高資金使用效率。

四要提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性。執(zhí)行并適度擴(kuò)大單位（企業(yè)）職工醫(yī)保的強(qiáng)制力度，試點(diǎn)立法規(guī)定“臨時(shí)工”、靈活就業(yè)人員等參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，作為提高醫(yī)保水平的補(bǔ)充。

（三）改革政府投入方式制度設(shè)計(jì)，解決保障資金使用效益問題。更多運(yùn)用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)購買醫(yī)療服務(wù)的手段，改革政府醫(yī)療保障資金支出流向，建立購買醫(yī)療服務(wù)新機(jī)制。具體辦法如下：

一要強(qiáng)化民眾需求補(bǔ)助投入。經(jīng)實(shí)踐證明“財(cái)政直接投入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”（簡(jiǎn)稱“補(bǔ)供方”）方式的總體效果不盡如人意，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)水平難以提高，醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍積極性、創(chuàng)造性難以激發(fā)，政府財(cái)政投入量大且投入效益不高。政府改變醫(yī)療保障投入流向的具體措施：（1）政府加大民眾醫(yī)療保障的直接投入，增加投入比例用于補(bǔ)助民眾醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助額度和大病救助保險(xiǎn)額度。（2）鞏固政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“補(bǔ)需方”）的投入強(qiáng)度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)投入進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，投入資源向相對(duì)貧困地區(qū)（如渝東南、渝東北）傾斜，向公共服務(wù)領(lǐng)域（如搶險(xiǎn)、救災(zāi)、應(yīng)急救治、疾病控制）傾斜，向服務(wù)人群稀少而又不確定的服務(wù)領(lǐng)域（如精神病防治、職業(yè)病防治、傳染病防治等）傾斜。

二要突出以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)手段購買醫(yī)療服務(wù)。總體思路：醫(yī)療保障資金使用流向?qū)嵭惺袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系走向多元競(jìng)爭(zhēng)格局。（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)流向更加市場(chǎng)化，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)制定購買服務(wù)的機(jī)制（包括質(zhì)量保障機(jī)制、價(jià)格談判機(jī)制、績(jī)效支付機(jī)制、綜合監(jiān)管機(jī)制和信息管理機(jī)制等），規(guī)范和約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，由民眾自行選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過這種方式有效促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的模式，主要將大病醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)性化醫(yī)療保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)性談判選擇商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)，避免商業(yè)保險(xiǎn)壟斷，促使商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)提供多樣化、多層次、規(guī)范化的產(chǎn)品和服務(wù)，提高商業(yè)保險(xiǎn)資金使用效益。（3）改革醫(yī)保支付制度，積極推進(jìn)單病種付費(fèi)改革，鼓勵(lì)優(yōu)先使用基本藥物和低價(jià)藥品、醫(yī)保目錄藥品和項(xiàng)目，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理辦法，健全“激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的機(jī)制。（4）加強(qiáng)資金監(jiān)管，堵住醫(yī)療保障資金的管理漏洞，將更多資金真正用于困難群體。

（四）改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，解決醫(yī)療資源不足問題。重慶市公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的49.2%，民營(yíng)醫(yī)院占50.8%。如果所有公立醫(yī)院都維持其公益性質(zhì)，則超出當(dāng)前財(cái)政承受能力。建議當(dāng)前推行政府主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)混合型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，政府在集中財(cái)力辦好公立醫(yī)院的同時(shí)，還要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，吸引社會(huì)資金，充實(shí)醫(yī)療資源，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。

一要穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改革。當(dāng)前重慶市正推進(jìn)的公立醫(yī)院改革已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了不少困難和問題，除區(qū)縣財(cái)政投入壓力大之外，更多是實(shí)行公立醫(yī)院改革的醫(yī)院出現(xiàn)缺乏發(fā)展動(dòng)力、服務(wù)水平不高、留不住優(yōu)秀人才等問題。建議：（1）創(chuàng)新公立醫(yī)院改革措施，保留公立醫(yī)院公益性質(zhì)，主要承擔(dān)基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生等職能職責(zé)之外，允許利用醫(yī)院自身優(yōu)勢(shì)參與公益之外的醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，以此增強(qiáng)公立醫(yī)院發(fā)展活力和促進(jìn)服務(wù)能力提升。（2）各區(qū)縣根據(jù)實(shí)際情況合理確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和布局，實(shí)行“收支兩條線”的管理辦法，創(chuàng)造條件逐步實(shí)行醫(yī)藥分開，徹底扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

二要鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)。重慶市通過立法形式鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，醫(yī)改已經(jīng)走到了全國(guó)前列，其成效也很明顯。2014年底全市民營(yíng)醫(yī)院共288個(gè)，占醫(yī)院數(shù)量50.8%，床位數(shù)25254張，出院人數(shù)39.49萬，但仍需要落實(shí)系列配套措施：（1）政府需營(yíng)造“公平、公正”的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。從制度設(shè)計(jì)上保障民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院同等參與醫(yī)療保障服務(wù)，實(shí)現(xiàn)民營(yíng)與公立并存、競(jìng)爭(zhēng)充分的市場(chǎng)化醫(yī)療服務(wù)供給格局；鼓勵(lì)社會(huì)資本通過參股、控股等方式，與市級(jí)大型公立醫(yī)院合作新辦醫(yī)療養(yǎng)老、康復(fù)、特色專科等專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）促使扶持社會(huì)資本辦醫(yī)政策落實(shí)。進(jìn)一步發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，為患者提供快捷、方便、有效的醫(yī)療服務(wù)；保證民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、人才培養(yǎng)、職稱考評(píng)、臨床教學(xué)和培訓(xùn)基地資格認(rèn)定、科研項(xiàng)目申報(bào)、學(xué)科建設(shè)、學(xué)術(shù)活動(dòng)等方面享有與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的政策待遇。

三要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。定時(shí)開展專項(xiàng)督察，清理非法行醫(yī)的行為；逐步簡(jiǎn)化掛號(hào)、專家門診等不必要的程序，試點(diǎn)實(shí)行住院先治療后付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”信息對(duì)接和即時(shí)結(jié)算，確保農(nóng)村居民在就醫(yī)過程中享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（五）提高低收入群眾“造血”功能和預(yù)防大病能力。一是幫助低收入對(duì)象提高“造血”功能。對(duì)因病致貧返貧家庭中有勞動(dòng)能力、無就業(yè)技能的勞動(dòng)力免費(fèi)組織技能培訓(xùn)，提高家庭自力更生的能力；出臺(tái)有關(guān)政策，為因病致貧返貧家庭搭建好就業(yè)平臺(tái)，優(yōu)先滿足因病致貧返貧家庭人員就業(yè)；落實(shí)企業(yè)稅費(fèi)減免政策，對(duì)吸納因病致貧返貧家庭勞動(dòng)力就業(yè)的企業(yè)，實(shí)行稅費(fèi)減免、貸款貼息、資金補(bǔ)償?shù)榷喾N激勵(lì)措施，鼓勵(lì)企業(yè)為因病致貧返貧家庭提供就業(yè)崗位；制定鼓勵(lì)創(chuàng)業(yè)扶持政策，降低因病致貧返貧家庭及成員申辦實(shí)體、個(gè)體戶的“門檻”，簡(jiǎn)化辦理程序，提供啟動(dòng)資金，進(jìn)行稅費(fèi)減免等；鼓勵(lì)金融企業(yè)開設(shè)小額低（免）息專項(xiàng)貸款業(yè)務(wù)，對(duì)因病致貧返貧家庭創(chuàng)業(yè)予以資金支持，幫助他們獲得寬松的創(chuàng)業(yè)環(huán)境。二是加強(qiáng)大病預(yù)防力度。一方面，強(qiáng)化自身大病預(yù)防能力，加大公共衛(wèi)生醫(yī)療知識(shí)的宣傳普及，教育引導(dǎo)民眾重視自身健康和疾病預(yù)防；另一方面，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生水平，加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，保障基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相適應(yīng)的診療設(shè)備和其他硬件設(shè)施，改善就醫(yī)條件，提升醫(yī)護(hù)人員的臨床專業(yè)能力，實(shí)現(xiàn)“小病在村門診，大病進(jìn)醫(yī)院治療”的就醫(yī)方式，預(yù)防小病拖成大病。

（六）建立貧困人口因病致貧信息管理數(shù)據(jù)庫。以村為單位，對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口因病致貧返貧情況進(jìn)行核實(shí)，整合信息，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)信息共享，從而有針對(duì)性的對(duì)貧困戶進(jìn)行分類診療和補(bǔ)助。

作 者：中共重慶市黔江區(qū)小南海鎮(zhèn)黨委書記

責(zé)任編輯：馬 健