超聲引導下肢多神經聯合阻滯在腘窩囊腫切除術中的應用

謝鵬程，吳一鳴，楊京利，李占芳，段宏偉

(上海市浦東醫院 復旦大學附屬浦東醫院 麻醉科，上海 201399)

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·論 著·

超聲引導下肢多神經聯合阻滯在腘窩囊腫切除術中的應用

謝鵬程，吳一鳴，楊京利，李占芳，段宏偉

(上海市浦東醫院 復旦大學附屬浦東醫院 麻醉科，上海 201399)

目的:觀察超聲引導下閉孔神經、股神經、股外側皮神經和坐骨神經聯合阻滯在腘窩囊腫切除手術中的鎮痛效果及安全性。方法:選擇本院2014年1月至2016年2月期間行單側腘窩囊腫切除手術的患者60例，通過隨機數字表法隨機分為兩組：硬膜外麻醉組(epidural anesthesia，E組)30例和超聲引導神經阻滯組(nerve blocking，N組)30例。于入室時、腘窩囊腫切除時、縫皮時分別監測患者平均動脈血壓(mean arterial blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)，術中和術后2、4、6、10 h分別監測患者視覺模擬量表(visual analogue scale scores，VAS)評分，并監測兩組術中血壓下降及能夠耐受止血帶的病例數。結果:N組患者術中生命體征較E組更加平穩(P<0.05)，N組能夠耐受止血帶的病例數明顯多于E組(P<0.05)，且N組術中沒有患者發生低血壓。術中及術后2 h兩組患者VAS評分無明顯差異(P>0.05)，但術后4、6、10 h N組較E組明顯降低(P<0.05)。結論:超聲引導下多神經聯合阻滯能夠充分滿足腘窩囊腫手術的麻醉要求，鎮痛持續時間更長，更加安全有效。

超聲引導； 閉孔神經； 神經阻滯； 腘窩囊腫

長期以來腘窩囊腫切除術多采用硬膜外麻醉方法，因患者手術需取俯臥位，故存在麻醉平面偏高、術中體位性低血壓、患者惡心嘔吐發生率高、鎮痛效果不全等缺點，存在較大的麻醉風險。超聲引導下行外周神經阻滯具有定位準確、鎮痛效果好、麻醉用藥量少、麻醉并發癥少等優點，是目前下肢手術常用的麻醉方法之一[1]。本研究旨在探討超聲引導下閉孔神經、股神經、股外側皮神經和坐骨神經聯合阻滯在腘窩囊腫切除術中的鎮痛效果及相關并發癥的發生率，以選擇更安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究程序和方案已通過本院倫理委員會的批準，所有入選患者均已告知并簽署書面知情同意書。選取本院2014年1月至2016年2月期間行腘窩囊腫切除手術的患者60例，采用隨機數字表法隨機分為兩組：硬膜外麻醉組(epidural anesthesia，E組)30例和超聲引導神經阻滯組(nerve blocking，N組)30例。患者入選條件：年齡30～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前無嚴重心、肺、腦疾病，無嚴重肝腎功能障礙，無嚴重貧血及凝血功能障礙，高血壓患者均正規治療，血壓控制理想，并規律服藥至手術當天清晨。

1.2 麻醉方案

兩組患者入室后常規心電監護并開放靜脈通路。E組患者取右側臥位，于腰3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側置硬膜外導管4 cm，導管固定后患者取平臥位。硬膜外首次試驗劑量予2%利多卡因5 ml緩慢推注，仔細觀察患者，待確定導管未誤入血管或蛛網膜下腔后，分別在5、10 min后各追加1%利多卡因+0.375%左布比卡因合劑5 ml 1次。N組患者使用GE/LOGIQ S6型彩色多普勒超聲診斷儀引導神經阻滯。坐骨神經阻滯：患者先取健側臥位，健側在下伸直，患肢在上屈髖屈膝，將髂后上棘、股骨大轉子及骶裂孔3點做標記，在髂后上棘和股骨大轉子連線中點做垂直線，與股骨大轉子和骶裂孔連線交點作為坐骨神經的預穿刺點。B超6MH2 4C探頭用無菌薄膜包裹，皮膚消毒，用7號12 cm長針頭，采用超聲引導下平面內技術，垂直穿過皮膚緩慢進針，穿過臀大肌和梨狀肌深約5～7 cm，獲得坐骨神經圖像回吸無血液后在神經周圍注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑20 ml。閉孔神經阻滯：患者仰臥患側下肢稍外展，于恥骨結節內、下方各2 cm處做標記為進針點，超聲引導22 G長針垂直刺入直至觸及恥骨水平支后向偏向頭側45度角，再緩慢進針3 cm左右進入閉孔管，回抽無血后注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑10 ml。股神經阻滯：患者平臥雙下肢稍分開患側足向外旋，沿腹股溝韌帶中點下方約1～2 cm首先觸及股動脈搏動明顯處，在其外側2 cm處做一標記為進針點，常規皮膚消毒后在超聲12MH2 12L探頭引導下用4 cm長7號無菌穿刺針垂直進針，在股動脈外側可見股神經圖像，回抽無血液后在神經周圍注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑10 ml。股外側皮神經：患者平臥下肢稍分開，7 G短針于超聲引導下髂前上棘內下方2 cm處進針3 cm可見神經，注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合劑10 ml。麻醉起效后予患肢驅血并使用電子止血帶，壓力設為55 kPa，預設時間90 min。因平均手術時間在40 min左右，故兩組患者手術中不再追加麻醉藥。

1.3 監測記錄數據內容

多功能監護儀(Philips，荷蘭)分別于患者入室時、腘窩囊腫切除時、縫皮時監測記錄患者心率(heart rate，HR)、平均動脈血壓(mean arterial blood pressure，MAP)及術中和術后不同時間點視覺模擬量表(visual analog scale scores，VAS)評分，并分別記錄兩組術中血壓下降病例數和能夠耐受止血帶的病例數。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用非成組t檢驗或近似t檢驗，計數資料組間的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的基礎情況

兩組患者的基本資料見表1，兩組患者的性別比例、平均年齡、體重指數(BMI)以及平均手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況的比較

組別例數(男∶女)/例年齡/歲BMI/kg·m-2手術時間/minE組3017∶1345±1122±533±8N組3019∶1142±1323±335±6P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 患者的生命體征

E組與N組患者入室時HR和MAP差異均無統計學意義(P>0.05)。在囊腫切除和縫皮時，E組患者生命體征波動較大，其中有7例患者出現了低血壓，只有12例患者能夠耐受止血帶。N組患者生命體征較平穩，波動小，未出現低血壓患者，且有27例患者能夠耐受止血帶。見表2。

表2 兩組患者不同時間點生命體征的比較

組別HR/次·min-1入室時囊腫切除時縫皮時MAP/mmHg入室時囊腫切除時縫皮時E組77±1281±789±1189±1780±1582±13N組75±1376±978±1091±1593±1191±9P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.3 患者的VAS評分

術中及術后2 h兩組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，在術后4、6、10 h N組患者較E組患者VAS評分明顯降低且較穩定，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS評分的比較

組別術中術后2h術后4h術后6h術后10hE組1.7±0.81.6±1.12.3±0.73.7±1.54.2±0.9N組1.5±0.61.5±0.81.6±0.51.8±0.62.1±0.3P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

3 討 論

現代舒適化麻醉理念不僅要求麻醉安全性的提升，更加要求麻醉舒適性的提高，外周神經阻滯麻醉無疑能夠很好地符合這一要求。傳統上神經阻滯需要借助于穿刺部位解剖的體表標志、動脈搏動、針刺感覺異常或者神經刺激儀等神經定位技術來尋找神經，這不僅操作困難，還容易引起神經損傷、鎮痛阻滯不全等并發癥。La Grange等[2]于1978年報道了首例在超聲引導下實施的神經阻滯，雖然當時超聲設備及技術都處于起步階段，但是也達到了98%的成功率。隨著技術的發展，Marhofer等[3]在過去10年內實施了4 000多例超聲引導下神經阻滯且成功率達到了100%，這充分說明了此技術的成熟性與安全性。近年來超聲技術在麻醉科的廣泛使用使得神經阻滯麻醉方式發生了根本性的變革，麻醉醫生已經能夠熟練通過超聲成像技術直接觀察神經及周圍組織的結構，在實時超聲引導下直接穿刺到目標神經周圍，可以觀察到目標神經周圍的結構和進針的位置以及動態觀察局麻藥的擴散過程[4]，及時調整進針方向使藥液包繞目標神經，避免損傷血管和神經，大大提高阻滯成功率[5]，超聲引導實施精確的神經阻滯麻醉能夠提高外周神經的阻滯效果[6]并達到完善的麻醉鎮痛效果。

有報道外周神經阻滯的神經并發癥發生率低于椎管內麻醉[7]。低血壓是椎管內麻醉最常見的并發癥之一[8]，本研究中N組患者由于僅僅阻滯了外周神經，對交感神經無影響，因而血流動力學平穩，避免了血壓的波動，術中生命體征較E組更加平穩，這對于老年體弱的患者尤其有利[9]。N組患者通過下肢多神經聯合阻滯，阻斷了外周手術的傷害性刺激的傳導通路，身體應激反應小，由于局麻藥充分包裹神經從而能夠達到充分的神經阻滯，術中及術后鎮痛更加完善，對止血帶的耐受度也較E組有明顯的提升。完善的術后鎮痛能夠有效減少患者圍術期并發癥的發生[10]。由于神經阻滯可以提供術后數小時內良好的鎮痛效果，故圍術期患者可不用攝入阿片類或非甾體類止疼藥物，能夠極大減少副作用的發生，有利于患者早期康復。

閉孔神經、股神經、股外側皮神經和坐骨神經聯合阻滯用于腘窩囊腫手術較傳統的椎管內麻醉方法具有較多的優勢，可取得下肢單側肢體的完全麻醉與鎮痛，同時對機體的生理干擾小，有利于術后早期康復治療[11- 12]，并能夠確保穿刺的成功率，減少了穿刺時間，降低了血管及神經損傷的風險[13]，患者住院時間短，術后疼痛、惡心嘔吐及尿潴留的發生率低[14]，可以廣泛推廣應用于此類手術。

[1] GANDHI K，LINDENMUTH D M，HADZIC A，et al.The effect of stimulating versus conventional perineural catheters on postoperative analgesia following ultrasound- guided femoral nerve localization[J].J Clin Anesth，2011，23(8):626- 631．

[2] la GRANGE P，FOSTER P，PRETORIUS L，et al.Application of the Doppler ultrasound blood flow detector insupraclavicular brachial plexus block[J].Br J Anaesth，1978，50:965- 967．

[3] MARHOFER P，CHAN V W.Ultrasound- guided regional anesthesia:current concepts and future trends[J].Anesth Analg，2007，104(5):1265．

[4] 馮艷，張松，柏敬東，等.超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床效果[J].現代醫學，2008，36(3)：153- 154．

[5] 張云慧，顧新宇，劉清仁，等.超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在脛骨骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(3)：228- 230．

[6] 王爾華，方吉，朱煒，等.超聲引導下股神經阻滯和腰麻用于髕骨手術的比較[J].東南大學學報:醫學版，2010，29(5)：563- 565．

[7] MILLER R D.米勒麻醉學[M].鄧小明，曾因明，譯.北京：北京大學醫學出版社，2011．

[8] 王璇，方芳，朱相干.芬太尼復合羅哌卡因腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床應用[J].東南大學學報:醫學版，2014，33(2)：170- 173．

[9] 陳云俊，夏艷，胡海青，等.神經刺激儀引導下外周神經阻滯與蛛網膜下腔阻滯用于下肢手術的比較[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(8)：749- 751．

[10] 杜麗，唐育民.曲馬多聯合羅哌卡因行肋間神經阻滯用于肺癌患者術后鎮痛的臨床研究[J].東南大學學報:醫學版，2015，34(2)：235- 239．

[11] HAYASHI H，UEYAMA H.Experience of ultrasound- guided popliteal sciatic nerve block and femoral nerve perineural catheter placement in a morbidly obese patient undergoing total knee arthroplasty[J].Masui，2010，59(10):1260- 1262．

[12] WEGENER J T，van OOIJ B，van DIJK C N，et al.Value of single- injection or continuous sciatic nerve block in addition to a continuous femoral nerve block in patients undergoing total knee arthroplasty:a prospective，randomized，controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med，2011，36(5):481- 488．

[13] ABRAHAMS M S，AZIZ M F，FU R F，et al.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block:a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2009，102(3):408- 417．

[14] JANKOWSKI C J，HEBL J R，STUART M J，et al.A comparison of psoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg，2003，97(4):1003- 1009．

Ultrasound- guided application of multi- nerves combination blocking at legs in popliteal cyst surgery

XIE Peng- cheng，WU Yi- ming，YANG Jing- li，LI Zhan- fang，DUAN Hong- wei

(DepartmentofAnesthesiology，ShanghaiPudongHospital，FudanUniversityPudongMedicalCenter，Shanghai201399，China)

Objective： To observe the analgesic effect and safety of the combination blocking of obturator nerve， femoral nerve， lateral femoral cutaneous nerve and sciatic nerve under ultrasound guidance in popliteal cyst surgery. Methods: Selection was arranged in 60 patients having unilateral popliteal cyst surgery during the period from January 2014 to February 2016. They were randomly divided into two groups via the random number table: Group E with epidural anesthesia(30 cases)and Group N with ultrasound- guided nerve blocking(30 cases). Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were monitored at the time spots of entrance into the operating room， popliteal cyst resection and skin suture. Visual analog scales(VAS)scores were monitored in surgery and 2， 4， 6， 10 hours after surgery. Meanwhile， The number of patients having hypotension with tolerance for tourniquet was recorded. Results: The vital signs of Group N was obviously less fluctuated versus Group E(P<0.05). The number of patients in Group N with tolerance of tourniquet was more than that in Group E(P<0.05)， while no case of hypotension happened in Group N. There was no obvious difference for VAS scores in surgery and 2 hours after surgery between the two groups(P>0.05). However， VAS scores of Group N were obviously lower than Group E at the time spots of 4， 6， 10 hours after surgery(P<0.05). Conclusion: Ultrasound- guided multi- nerves combination blocking can fully meet the anesthesia requirements for popliteal cyst surgery with a longer duration of analgesia being safer and more effective．

ultrasound- guided； obturator nerve； nerve block； popliteal cyst

2016- 04- 14

2016- 07- 08

上海市浦東醫院科學技術研究項目(201407)

謝鵬程(1986-)，男，江蘇徐州人，主治醫師，醫學碩士。E- mail:xpch- xz@163.com

段宏偉 E- mail：duanhongwei120@126.com

謝鵬程，吳一鳴，楊京利，等.超聲引導下肢多神經聯合阻滯在腘窩囊腫切除術中的應用[J].東南大學學報:醫學版，2016，35(6)：874- 877.

R658.3； R614.4

A

1671- 6264(2016)06- 0874- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.009