超聲在眼內腫瘤診斷中的應用現狀及展望

李逸豐 綜述 楊文利 審校

首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心，眼內腫瘤診治研究北京市重點實驗室，北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100730

·專家述評·

超聲在眼內腫瘤診斷中的應用現狀及展望

李逸豐 綜述 楊文利 審校

首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心，眼內腫瘤診治研究北京市重點實驗室，北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100730

李逸豐，醫師，醫學碩士。2014年7月畢業于首都醫科大學七年制臨床醫學專業，同年進入首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科臨床檢查中心，從事眼部超聲醫學診斷及其他眼科相關臨床檢查工作。熟練掌握眼部超聲檢查手段，并參與多項眼超聲課題的研究工作。近年來參與多部著作的編寫及翻譯工作、發表論文及綜述數篇、并多次在國內學術會議上進行大會發言交流。

超聲是眼科重要的特殊檢查手段之一，由于其無創、經濟且有效，在眼內腫瘤診斷和隨診等方面應用廣泛。隨著超聲診斷技術的發展和超聲成像方式的進步，超聲診斷在眼科中的應用范圍得到積極擴展。本文總結了超聲在眼內腫瘤診斷、治療、隨訪和預后中的應用，跟蹤最新前沿動態，并展望超聲技術在未來發展中的潛力。

超聲；眼內腫瘤；診斷

超聲在眼科領域內的應用已逾半個世紀。不同于其他組織，眼部組織具有特殊的聲學特性，如無回聲的玻璃體、菲薄的視網膜及脈絡膜黑色素瘤等腫瘤的復雜病理結構，使得超聲在眼部尤其是眼內腫瘤中的應用需要滿足更加特別的需求。超聲在眼內腫瘤診斷中的應用主要基于以下兩種情況：首先，當屈光間質不清妨礙直接觀察眼底時，超聲可不受屈光間質的影響而判斷眼內腫瘤存在與否。其次，當屈光間質清晰時，超聲檢查可幫助進一步了解腫瘤的大小、形狀及內部聲學特征，以進一步鑒別診斷[1]。

1 超聲在眼內腫瘤診斷和鑒別診斷中的價值

B超所觀察到的腫瘤形態、大小、內部回聲及其與周圍組織之間的關系等是診斷和鑒別診斷眼內腫瘤良惡性的最基本依據之一。舉例來說，視網膜母細胞瘤是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤，可表現為玻璃體內的球形、半球形或不規則形實性占位病變，病變內可出現特征性的強回聲(鈣斑)[2-3]。脈絡膜血管瘤是成年人常見的眼內良性腫瘤，其形態在B超上多表現為圓頂狀，內部回聲均勻且為中強回聲。而眼內惡性腫瘤中的脈絡膜黑色素瘤最常見的兩種形狀分別為圓頂狀或蘑菇形，后者的形成主要是因為Bruch膜上出現一個或多個孔洞，使得腫瘤細胞可不受限制地向視網膜下生長。且腫瘤內部回聲欠均勻，可見聲衰減和挖空征(+)，部分病例可見脈絡膜凹陷征和繼發性視網膜脫離[4]。

彩色多普勒血流成像 (color Doppler flow imaging，CDFI) 技術的發展滿足了人們觀察腫瘤內部血供的需求。隨著技術的進步，超聲造影在眼科中的應用越來越多。造影劑可顯著增強超聲檢測信號，清晰顯示組織血流灌注，有助于進一步定量分析腫瘤血供情況從而進行診斷和鑒別診斷。近年來的研究結果顯示，眼內實性占位病變可完全被造影劑填充。在惡性腫瘤病變內造影劑主要表現為快速增強，且消退速度也較正常組織快，表明造影劑在病變內持續時間短，為典型的快進快出型。良性腫瘤內的造影劑一般表現為與正常組織同步增強，但病變內的造影劑強度較正常組織高，且消退速度較正常組織慢，表明造影劑在病變內的持續時間長，為典型的快進慢出型[5]。惡性腫瘤與良性腫瘤的時間-強度曲線也完全不同。惡性腫瘤的時間-強度曲線表現為在整個造影過程中，腫瘤內造影劑濃度曲線與對照組織內造影劑濃度曲線之間至少有一個交點，即病灶內的造影劑濃度低于對照組織，且以消退期的交點更具診斷價值。而良性腫瘤的時間-強度曲線表現為在整個造影過程中，腫瘤內造影劑濃度曲線與對照組織內造影劑濃度曲線之間最多只有一個交點，且一定是在充盈期，消退期兩者之間無交點，這種現象與腫瘤內的新生血管特點相關。研究顯示，超聲造影技術可為眼內良惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷提供幫助[6]，但在使用時一定要注意選擇檢查的適應證，注意防范并發癥。

超聲彈性成像是一種新的超聲診斷技術，可提供組織的硬度信息，并可通過計算感興趣區對正常組織的應變率比值來量化病變組織的硬度。這種超聲成像技術在檢查過程中無需注射造影劑，對患者無創傷，是一種新的眼內腫瘤診斷方法。

2 超聲為眼內腫瘤治療提供幫助

超聲在眼內腫瘤治療方面扮演著舉足輕重的“守護者”角色，最常見的是在脈絡膜黑色素瘤的敷貼治療中。125I敷貼器的鞏膜外近距離放療是脈絡膜黑色素瘤的最常見保留眼球的治療形式。多中心協作眼黑色素瘤研究項目(Collaborative Ocular Melanoma Study Group，COMS)在治療后12年的隨訪證明，125I近距離放療患者與眼球摘除治療患者之間死亡率無顯著差異，但125I近距離放療的局部治療失敗率高達20%，COMS報道其5年局部復發率為10.3%。正因為如此，有學者利用術中超聲引導125I敷貼放療用于治療脈絡膜黑色素瘤[7]。研究發現，通過引入術中超聲引導手術，可有效提高125I敷貼器與腫瘤之間相關定位的準確性，進而提高局部腫瘤控制率。研究顯示，36%的患者在術中超聲引導下需調整125I敷貼器位置，使其位于正中且邊緣(＞1.0 mm)超過腫瘤邊界。腫瘤大小和位置與125I敷貼器是否需調整無關。該研究的隨訪中沒有出現局部治療失敗的案例。因此，正確放置125I敷貼器是保證近距離放療質量的必要條件，而術中超聲引導降低了眼內125I敷貼器治療中的定位誤差，可能提高脈絡膜黑色素瘤的局部治療成功率。

有鑒于此，為保證脈絡膜黑色素瘤治療時所用敷貼器放置在最佳位置，越來越多的醫師選擇術中超聲定位下放置敷貼器。不僅如此，敷貼器在治療過程中也可能發生傾斜，并與腫瘤局部復發相關。目前看來，超聲是唯一能檢測敷貼器傾斜的方法。研究顯示，在放置敷貼器過程中，9%的患者發現敷貼器后緣離開鞏膜超過1 mm；而在取出敷貼器的過程中，這一比例為53%。與敷貼器傾斜相關的因素包括男性、腫瘤與中心凹和視盤距離近、鞏膜外出血等。敷貼器傾斜導致23%的患者中實際放射劑量減低超過10%，并可能導致腫瘤局部治療失敗[8]。這項發現促使一部分醫師在取出敷貼器時使用超聲檢測敷貼器是否存在傾斜，并對高危病例進行補充性的經瞳孔溫熱療法(transpupillary thermotherapy，TTT)治療[9]。研究顯示，此種方法的腫瘤局部控制率高于其他125I敷貼放療報告的加權平均率90.4%，且遠高于另外一項不需術中超聲引導的鞏膜外敷貼治療研究[10]。

3 超聲在眼內腫瘤預后評估和隨訪中有重要作用

影響眼內腫瘤轉移和預后的因素眾多，其中一項公認因素是腫瘤大小，主要通過腫瘤的最大基底徑、高度和體積來定義[11]。醫師往往通過B超測量腫瘤的最大基底徑和高度，也有的選擇通過A超測量腫瘤高度，這些數據可經公式計算獲得腫瘤體積。然而，由于數學公式對腫瘤形狀的假定，大多數公式并不能準確計算蘑菇形或其他不規則形腫塊的大小[12]。三維超聲是替代數學模型計算腫瘤大小的方式之一。在三維超聲中，旋轉換能器進行連續的B超掃描以創建腫瘤三維模塊，然后利用圖像分析軟件對該模塊進行切片和操作，以手動校正表面不規則性，從而提高腫瘤體積測量的準確率[13]。然而，三維超聲的最大缺點是操作耗時且繁瑣，限制了其臨床應用，不能用于常規隨訪。

有相當多的研究探討了超聲測量腫瘤大小與預后的關系。Coupland等[14]認為，葡萄膜黑色素瘤轉移死亡的危險因素包括腫瘤最大基底徑、閉環、上皮樣細胞、有絲分裂率和眼外擴散。Eskelin等[15]研究了腫瘤倍增時間，并推測大多數腫瘤轉移發生在初始治療前5年；進一步的理論分析顯示，腫瘤轉移發生在腫瘤體積約7 mm3時，此時腫瘤為臨床可見，基底徑約7 mm，高度約1.5 mm。

根據COMS的研究，超聲測量的腫瘤高度可靠性很高，超聲測得的90%眼內腫瘤高度與組織病理學測量結果差值在2 mm以內[16]。而超聲測量的基底徑差別較大，只有58%的病例中超聲與組織病理學測量差值在2 mm以內。因此，為準確起見，近期一些關于腫瘤預后與腫瘤大小關系的研究重點關注腫瘤高度與預后的關系。結果顯示，腫瘤高度是影響葡萄膜黑色素瘤轉移與否的重要因素。腫瘤高度每增加1 mm，風險比增加1.06。基于精確的腫瘤高度，黑色素瘤相關轉移的10年發生率分別為6% (腫瘤高度0～1.0 mm)、12% (腫瘤高度1.1～ 2.0 mm)、12% (腫瘤高度2.1～3.0 mm)、16% (腫瘤高度3.1～4.0 mm)、27% (腫瘤高度4.1～5.0 mm)、28% (腫瘤高度5.1～6.0 mm)、29% (腫瘤高度6.1～7.0 mm)、41% (腫瘤高度7.1～8.0 mm)、50% (腫瘤高度8.1～9.0 mm)、44% (腫瘤高度9.1～10.0 mm)和51% (腫瘤高度＞10.0 mm)。

超聲還廣泛用于觀察眼內腫瘤治療后的變化情況。舉例來說，質子束治療后需對腫瘤進行監測，要求每6個月行1次超聲檢查，持續2年，之后每年行1次超聲檢查。然而，早期腫瘤假性增大有可能導致誤行眼球摘除術。有學者研究質子束治療葡萄膜黑色素瘤后超聲隨訪的可靠性，結果顯示超聲檢測結果在治療后24個月時準確率最高，而在治療后18個月之前超聲結果錯誤可導致腫瘤復發風險的概率增加5%，這些患者應在3～6個月后復查，而不應未經進一步臨床評估就直接決定行眼球摘除術[17]。

綜上所述，超聲檢查在眼內腫瘤的診斷、治療、預后和隨訪中發揮著重要作用。隨著超聲換能器生產技術的改進、計算機技術的進步、超聲診斷設備成像能力和圖像分辨率的提高，超聲在眼部疾病中的診斷能力有繼續發展的潛力，從而發揮更重要的作用。

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Use of ultrasound in intraocular tumors

LI Yifeng, YANG Wenli
(Beijing Tongren Eye Center, Beijing key Laboratory of Intraocular Tumor Diagnosis and Treatment, Beijing Ophthalmology&Visual Sciences Key Lab, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

YANG Wenli E-mail: yangwl_tr@163.com

Ultrasound is one of the most important diagnostic modalities in ophthalmology. As a non-invasive, economical and effective examination, ultrasound is widely used in the diagnosis of intraocular tumors. With the development of ultrasonic diagnostic technology and the progress of ultrasound imaging methods, ultrasound is used for an ever-increasing range of diagnostic purpose in ophthalmology. As such, this article summarized the application of ultrasound in the diagnosis, treatment, follow-up and prognosis of intraocular tumors, tracked the most recent developments in the relevant felds, and predicted the future potential of ultrasound technology.

Ultrasound; Intraocular tumor; Diagnosis

R445.1

A

1008-617X(2016)04-0293-04

2016-11-22）

楊文利 E-mail：yangwl_tr@163.com