耐藥結(jié)核病的管理與控制策略

姜國義,董國力

1.吉林省四平市結(jié)核病醫(yī)院,吉林四平 136001;2.吉林省四平市中心醫(yī)院,吉林四平 136000

耐藥結(jié)核病控制策略是控制耐藥結(jié)核病疫情的核心,是控制耐藥結(jié)核病的主要手段,是控制耐藥結(jié)核病的技術(shù)措施。只有通過逐步實施耐藥結(jié)核病控制策略,才能夠使耐藥結(jié)核病疫情逐步降低下來,并達到最終消除結(jié)核病的目標(biāo)。該文闡述耐藥結(jié)核病的管理與控制策略,以期對耐藥結(jié)核病患者實施規(guī)范化的診斷、治療和管理工作,將耐藥結(jié)核病逐步降低,并最終消除。

1 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略

20世紀(jì)90年代初期,世界衛(wèi)生組織(WHO)將傳染性肺結(jié)核病患者診斷、治療和管理相結(jié)合,形成了全球現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)。此后,WHO向全球推薦實施DOTS策略,通過實施DOTS策略,許多國家和地區(qū)在結(jié)核病控制方面均取得了顯著成效。要做好結(jié)核病防治工作,要想通過某種手段來控制結(jié)核病疫情,減輕結(jié)核病的發(fā)病率、患病率和死亡率,并最終消除結(jié)核病,DOTS策略是目前結(jié)核病防治工作實施的基本手段[1]。

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略是預(yù)防耐多藥結(jié)核病發(fā)生的基礎(chǔ),在日常的結(jié)核病防治工作中,只有扎扎實實、認認真真實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略,才能進一步避免耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生。為控制耐藥結(jié)核病,世界衛(wèi)生組織及其合作伙伴將耐藥結(jié)核病的控制作為擴展DOTS策略規(guī)劃的內(nèi)容,并且緊緊圍繞DOTS策略的5個要素,形成了耐藥結(jié)核病的管理與控制策略框架。

2 耐藥結(jié)核病的管理與控制策略

2.1 持續(xù)不變的政府承諾

持續(xù)不變的政府承諾,增加人力、財力投入,將結(jié)核病控制工作優(yōu)先整合入國家公共衛(wèi)生體系,結(jié)核病防治工作是一項公共衛(wèi)生工作。而公共衛(wèi)生工作是政府的重要責(zé)任,所以,需要政府提供結(jié)核病防治工作的人、財、物。沒有人、財、物的保障,不僅結(jié)核病防治工作做不好,還有可能使本來可以自然下降的結(jié)核病因人為的不能保證工作質(zhì)量的因素造成更大的挑戰(zhàn),現(xiàn)實工作中,耐多藥結(jié)核病疫情的出現(xiàn)和加劇就是最好的例證。將耐藥結(jié)核病整合到國家結(jié)核病防治規(guī)劃中需要長期的資金投入和政府強有力領(lǐng)導(dǎo)的良好環(huán)境。這一良好環(huán)境包括制定必要的法律,出臺使規(guī)劃合理實施的結(jié)核病防治政策、充足的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人力資源的建設(shè)與維持、有質(zhì)量保證的二線抗結(jié)核藥品的采購和供應(yīng)渠道。此外,還必須加強國家結(jié)核病防治規(guī)劃的實施,以預(yù)防耐藥結(jié)核病的進一步發(fā)生[2]。

2.2 通過有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗及時確診耐藥結(jié)核病患者

痰涂片鏡檢方法是確定肺結(jié)核病傳染源病例發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ),也是可疑肺結(jié)核患者篩查最簡便、最廉價和最有效的手段。傳染病確診的方法很多,以從患者身體或者體內(nèi)的任何樣本中直接發(fā)現(xiàn)病菌,作為診斷該種傳染病的最確鑿證據(jù)。所以,結(jié)核病細菌學(xué)檢測方法的質(zhì)量保證就顯得尤為重要,一旦質(zhì)量差,就會造成誤診或漏診。準(zhǔn)確、及時的診斷是良好的國家結(jié)核病規(guī)劃的基礎(chǔ)。耐藥結(jié)核病患者在有效治療前必須先進行正確診斷。診斷患者時可以根據(jù)各地不同的結(jié)核病耐藥性流行情況和本身實驗室的能力而有所不同。在一些地區(qū),對所有結(jié)核病患者均進行培養(yǎng)和藥物敏感性試驗檢查,但是,在絕大多數(shù)地區(qū)建議只對那些具有高耐藥風(fēng)險的結(jié)核病患者進行檢測。在耐藥情況比較嚴(yán)重的地區(qū),實驗室應(yīng)當(dāng)開展對二線抗結(jié)核藥品中的注射劑和氟喹諾酮類藥物的藥物敏感性試驗,以進一步明確是否是廣泛耐藥結(jié)核病。

有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗是必不可少的。培養(yǎng)不生長結(jié)核分枝桿菌、污染以及不可靠的藥物敏感性試驗結(jié)果,對結(jié)核病患者個體以及國家結(jié)核病防治規(guī)劃都會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。所以,必須嚴(yán)格做好室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制工作。

2.3 正確的患者管理下合理使用二線抗結(jié)核藥物進行治療

合理的治療包括最佳的治療方案的設(shè)計,以患者為中心的直接面試督導(dǎo)下的服藥管理,以及對于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和管理。最佳治療方案的設(shè)計需要專家們綜合考慮多方面的因素,包括:根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測的數(shù)據(jù)區(qū)分是新結(jié)核病患者,還是不同類型的復(fù)治結(jié)核病患者;本地抗結(jié)核藥使用情況和患者個人用藥史;可選用的二線抗結(jié)核藥物的優(yōu)先順序;對一線和選定二線抗結(jié)核藥品進行藥物敏感性試驗的結(jié)果;在整個療程內(nèi)對患者實施直接面視下督導(dǎo)管理治療的可行性;采取正確的感染控制措施等。在某些地區(qū),對于某些類型耐藥結(jié)核病患者實行個性化治療可能比實行標(biāo)準(zhǔn)化治療更合適,具體怎么實行,一定要結(jié)合本地的實際情況執(zhí)行[3]。

2.4 有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥品的不間斷供應(yīng)

二線抗結(jié)核藥品的管理更加復(fù)雜,尤其是使用個性化治療方案時,由于不良反應(yīng),藥物敏感試驗延遲以及治療效果不佳等原因,可能會經(jīng)常調(diào)整藥物。此外,大多數(shù)二線抗結(jié)核藥物使用效期短,再加上供應(yīng)不及時等因素,都給有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥品的不間斷供應(yīng)帶來挑戰(zhàn)。要做好這項工作,必須在藥物預(yù)期使用前的6個月或者更早,就要開始準(zhǔn)確估計藥物的需求,即在進行藥物采購的同時,對可能出現(xiàn)的過期藥物及早調(diào)劑給有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)使用,以避免浪費。此外,對采購的藥物要采取必要的措施進行質(zhì)量的核查,以保證使用藥物的質(zhì)量。

2.5 標(biāo)準(zhǔn)的登記報告系統(tǒng)

耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃的登記報告系統(tǒng)包括登記結(jié)核病患者的不同分類,培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果,治療可行性和24個月治療反應(yīng)的監(jiān)測。耐藥結(jié)核病的隊列分析包括中期指標(biāo)和2年或以上療效,治療方案的治療結(jié)果以及藥物敏感性試驗結(jié)果。登記報告系統(tǒng)對于評價規(guī)劃的實施以及治療的有效性是十分必要的。此外,通過登記報告系統(tǒng),及時掌握耐藥結(jié)核病的情況,為下一步工作,以及政策的修訂等提供科學(xué)依據(jù)。

2.6 各地政府部門和不同組織加強協(xié)調(diào)工作

各地政府部門和不同組織在實施耐藥結(jié)核病控制規(guī)劃過程中要各負其責(zé),齊心協(xié)力。各地政府們要為本地實施耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃的機構(gòu)提供與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟情況相適應(yīng)的基礎(chǔ)條件設(shè)施。各地還要有一支盡心盡力、認真負責(zé)、兢兢業(yè)業(yè)的醫(yī)護人員工作隊伍,醫(yī)療機構(gòu)與疾控機構(gòu)間還要分工明確、密切配合。社區(qū)衛(wèi)生也要充分落實督導(dǎo)、管理結(jié)核病患者的任務(wù),對于結(jié)核分枝桿菌/HIV雙重感染的耐藥結(jié)核病患者,還要注意加強對艾滋病的治療,其他肺外耐藥結(jié)核病患者也要按照規(guī)劃實施的要求,對耐藥結(jié)核病患者實施規(guī)范化的診斷、治療和管理工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生要負責(zé)對本地的耐藥結(jié)核病患者實施直接面視下的督導(dǎo)管理治療,只有全面落實耐藥結(jié)核病防治工作,才能夠?qū)⒛退幗Y(jié)核病逐步降低,并最終消除。

我國耐多藥結(jié)核病控制策略是嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織推薦的耐多藥結(jié)核病控制策略,并結(jié)合我國實際情況制定的。其框架目錄有:機構(gòu)與職責(zé)、實施前的準(zhǔn)備、患者發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查、患者治療、患者治療管理、感染控制、健康教育、藥品供應(yīng)與管理、監(jiān)控與評價等。還特別強調(diào)幾個方面的因素:①結(jié)核病防治機構(gòu)在耐多藥結(jié)核病控制中的職責(zé)。該部分內(nèi)容是必需的,要開展耐多藥結(jié)核病防治工作,首先要有機構(gòu)和隊伍,這是在我國開展工作的前提,當(dāng)然,機構(gòu)職責(zé)明確了,還要有相應(yīng)的工作人員、工作經(jīng)費,這些都是各級政府部門應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)支持的。對于職責(zé):規(guī)定了國家級、省級、地市級、縣級疾控機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu),以及鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的職責(zé),可以說耐多藥結(jié)核病的防治是六級兩類機構(gòu)(疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu))的共同任務(wù)。六級、兩類機構(gòu)各負其責(zé)、相互合作才能更好地完成我國的結(jié)核病防治工作,同時,還要吸納各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為控制耐多藥結(jié)核病做出貢獻。②對感染控制方面做了更加詳盡的要求。要求各級疾控機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu),在開展耐多藥結(jié)核病防治工作前,一定要預(yù)先做好結(jié)核病的感染控制相關(guān)工作,避免醫(yī)源性感染,保護醫(yī)護人員健康。③對健康教育也做出了明確的要求。在開展耐多藥結(jié)核病防治工作的同時,一定要更加注重健康教育工作。這是避免耐多藥結(jié)核病進一步傳播的重要手段,同時,對于耐多藥結(jié)核病患者,也要加強健康教育,使其遵照醫(yī)囑,完成療程,注意自己的飲食起居,特別是要注意避免家庭內(nèi)部傳播,保護家人、朋友、同事等,到公共場所活動一定要佩戴口罩,避免在公共場所傳播。

綜上所述,我國耐多藥結(jié)核病控制策略的各項措施,更加符合我國社會開展實際工作的需要,也提出了明確的要求,為各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展耐多藥結(jié)核病防治工作提供了一個基本的工作指南。

[1]結(jié)核病防治管理辦法[S].中華人民共和國衛(wèi)生部,2013.

[2]王宇.耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012.

[3]中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南[J].中國防癆雜志,2010,32(4):191-198.