從精準醫學角度對中西醫結合的思考

徐一慧，鐘紹，徐冰清，郭正麗

1.江蘇省昆山市第一人民醫院老年醫學科，江蘇昆山 215300；2.江蘇省昆山市第一人民醫院內分泌科，江蘇昆山 215300

從精準醫學角度對中西醫結合的思考

徐一慧1，鐘紹2，徐冰清1，郭正麗1

1.江蘇省昆山市第一人民醫院老年醫學科，江蘇昆山 215300；2.江蘇省昆山市第一人民醫院內分泌科，江蘇昆山 215300

精準醫學是現代醫學發展的新方向，不但強調對基因、蛋白質組學等尖端科學的深入研究，同時也強調了對現有信息的重新整合和分析，這是一種將群體化醫學和個體化醫學整合的新的醫學模式，而中醫的辨證論證和這種思想是一致的，整合現代醫學和中國傳統醫學，無疑是一種很好的嘗試。

精準醫學；醫學思維模式；中西醫結合

精準醫學的概念由美國前總統奧巴馬在2015年1月的國情咨文中正式提出并于當月正式啟動[1]，并引發了各國的密切關注和迅速跟進。該研究結合臨床病例、多巴胺及硝酸甘油這兩種臨床心衰常用藥物，從精準醫學角度對中西醫結合進行思考。

1 病例分析

病例一：向某某女，60歲，因“反復多關節痛8余年，伴納差10 d”入院。診斷：痛風、痛風性關節炎、腎功能異常、類風濕性關節炎、風濕性心臟病、心功能III級、心房顫動重度貧血肺動脈高壓中度肺部感染下肢潰瘍伴感染、高血壓病。入院后，患者的心衰因病情加重進行性惡化，出現了嚴重的心力衰竭，表現為高枕臥位，胸悶氣喘，雙下肢及全身下垂部位嚴重水腫，雙肺可聞及較多濕羅音，并出現尿量進行性減少，最嚴重時一天累計使用呋塞米100 mg+托拉塞米40 mg，尿量只有600～700 mL。由于患者納差，難以進食，只能依靠腸外營養，致使入量大于出量，從而使心衰進一步惡化，而嚴重的心衰加重胃腸道淤血，導致食納更差，這是一個嚴重的惡性循環。病程中曾使用過硝酸甘油，但且其擴血管作用致使血壓下降，心衰癥狀改善并不明顯；之后改用小劑量至中等劑量多巴胺、多巴酚丁胺，患者胸悶氣喘癥狀明顯改善，尿量增加至1 000 mL/d，利尿劑用量一度減少到20 mg/d。

病例二：任某某，女，86歲，因“反復胸悶、氣促10余年，加重3 d”入院。診斷：間質性肺病類風濕性關節炎冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能IV級高血壓病。心超：左房左室增大伴左室整體收縮活動減弱，EF 33%二尖瓣后葉瓣環鈣化伴中度二尖瓣反流 主動脈瓣鈣化伴輕中度主動脈瓣反流?；颊卟〕讨蟹磸托貝灇獯l作，端坐位，大汗淋漓，尿量少，600～700 mL/d入量大于出量，病程中使用硝酸甘油擴張血管，降低心臟前后負荷，患者胸悶氣喘癥狀改善，而病程中也嘗試加用多巴胺改善腎血流而尿量不明顯，胸悶氣喘癥狀改善也不明顯。

這是兩個同為心功能IV級的患者，臨床表現基本相似，但對藥物的反應上卻不一樣。在臨床中不斷發現，診斷相同，癥狀相似的患者，對藥物的反應卻是各有不同，出現藥物不良反應的程度也是各不相同，在臨床上如何更為精準地選擇藥物，第一時間內為患者制定個體化的治療方案呢？

在上述兩個患者的治療過程中發現，這兩個患者同為心衰，以胸悶氣喘，不能平臥，出量大于入量，尿少為共同主訴，但病例一的患者心衰除了上述癥狀外，浮腫表現明顯，舌質淡，苔白而少，脈微細，中醫辨證屬于心陽衰微，難以鼓動血脈運行，導致水液泛于脈外。治療中，曾使用改善心陽的中藥，患者癥狀一度改善，后來使用多巴胺之后，患者癥狀也同樣有所改善。

病例二患者的心功能極差，但這個患者以口干為主訴，舌紅苔少干黃，脈弦硬，中醫辨證為心陰虛，患者陰虛癥狀表現為口干舌燥，每日需飲水較多，緩解口干癥狀，導致入量大于出量，當超過心臟負荷時，導致心衰發作。當使用了改善心陰的中藥后，患者的口干癥狀得以控制，入量隨之減少，心衰也一度得到控制。

2 多巴胺及硝酸甘油兩種臨床心衰常用藥物的應用博弈

中國傳統哲學認為，世界由陰陽二氣組成，所有的事物都有其陰陽屬性。在這種哲學思想的指導下，中國傳統醫學以陰陽屬性認識和劃分藥物，使其適用于不同屬性的疾病和患者。但是這樣的指導思想僅限于中國傳統的草藥，對于現代醫藥這方面的研究較少，因此，筆者試圖用這種思路來分析一下多巴胺及硝酸甘油這兩種臨床心衰常用藥物。

眾所周知，在臨床上多巴胺主要用于小劑量擴張腎動脈、中等劑量升高血壓，增加心肌收縮力，可以認為是陽的藥物，因此更加適用于陽氣虧虛的患者，類似于中藥附子之類的藥物，當人體的陽氣改善之后，心臟能更好地推動血液運行，減輕水鈉潴留，緩解心衰癥狀。硝酸甘油的作用在于擴張外周血管，包括心臟血管來減輕心臟負荷，改善心肌供血，這在中醫看來是屬于陰性屬性的藥物，其對心臟指數的不確定性說明硝酸甘油對心臟指數的影響并非是直接的，而且并沒有像多巴胺之類陽性振奮作用，因此可以把它歸類為陰性的藥物，即改善心陰的藥物，所以適用于心陰虛的患者，就像病例二的患者。

在臨床中面對同樣的患者，經常會有同樣的困惑，為何同樣的診斷，符合同樣用藥指征的藥物，有的患者療效好，有的患者療效并不明顯；同時，同樣的藥物，有的患者容易出現藥物的不良反應，而有的患者卻不出現。因此，醫學就產生了一種新的趨勢—精準醫學。

3 精準醫學的內涵

精準醫學提出的初衷也是由于臨床工作中類似的困惑進而提出針對不同患者的“個性化醫療”，即以個體化醫療為基礎，隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新型醫學概念，本質上是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標志物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病產生原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞分類，最終實現對于疾病和特定患者進行個性化精確治療的目的，提高疾病預防與診治的效益，即從原有的標準化治療模式，逐漸轉變為針對個體的精準治療模式[2]。奧巴馬所提出來的這種全新的醫學思路，要求基于基因組、蛋白質組等組學技術等醫學前沿科學進行大規模的數據分析，進而對疾病進行更為精準的分類，使其更加準確地針對每一個患者，這不僅強調個體化，而且強調動態分析。這樣的工程是浩大繁重的，需要很長的時間和代價來完善和推行，而且其作為一種成熟的醫學理念使病人獲益，這樣的構想還需要很長的時間來實現。

4 從精準醫學角度對中西醫結合的思考

精準醫學就是對信息的重新整合和分析，使醫學既能有群體化治療的規范，又能有個體化治療的精準，這是兩種醫學模式的整合。對于個體化治療，中國傳統醫學有著天然的優勢，因為中國傳統醫學的治療模式就是針對每一個患者的每一個狀態，制定出相應的治療方案，因此，從一開始，中國傳統醫學就是個體化的治療模式。但實事求是地說，并不精準。

如果說，能將這兩種醫學思維模式融合在一起，相互借鑒，取長補短，那是否在同樣診斷的患者身上再進行進一步的劃分，從而使患者的治療更為個性化和精準呢？

通過上述兩個病例可以看出，同樣的診斷，但我們還能找到不同的癥狀，不同的體征，整合出不同的信息和判斷，在同樣的診療過程中，引入了兩種不同的思維模式，在一種思維模式下，有可能著重注意某些信息而無視另一些信息的差異，就像現代醫學很少關注患者的舌、脈信息，而這些卻是中國傳統醫學所關注的重點。就像沿著一個方向觀察事物，只能看到它的兩面，如果再加上一個方向，就能觀察到它的4個方向，從而對其做出更為精準的定位。引入不同的思維模式，就能減少這些信息的損失，從而做出更為準確的判斷，至少能對藥物或是患者再進行“陰”或是“陽”兩種屬性的劃分，進而給出更為精準的治療[3-4]。

中國傳統醫學作為中國特有的醫學形式，貫穿和支撐了中國五千年的歷史，現在仍然有著強大的生命力，當然也在現代醫學的沖擊下受到了各種的質疑和否定。無法否認有些質疑和否定的事實依據，但平心而論，這些質疑和否定，或多或少地帶有一定的偏見和陌生。這些否定的意見大多數針對的是中醫學的某些細節上的存在，而無法否定的是中醫學本身的思維模式和方法，而這些思維模式和方法才是我們應該繼承和保持的[5-6]。

其實，早在清代末期，河北名醫同時也是近現代中西醫結合的先驅張錫純在他的著作《醫學衷中參西錄》中就創造性提出“阿司匹林石膏湯”這樣一種現代西藥和傳統中藥配伍使用的方法，并取得了良好的療效。而在現代也有不少醫生也進行了類似的嘗試，他們如抗高血壓藥物的選擇問題，有學者認為對陽亢、熱證表現者宜選擇β-受體阻滯劑和交感神經抑制劑，對陰盛、寒證表現者宜選擇鈣通道阻滯劑、α-受體阻滯劑，痰濕證宜選擇利尿劑；“激素類同于中藥的純陽之品，長期運用可致陽盛，進而耗傷陰液，可表現出陰虛內熱之象。當撤退激素時，陽氣相對轉虛，可表現陽弱之象。所以激素運用時可造成人體陰陽失調。配合中藥，可望調整此失衡狀態，糾正激素的副作用，從而最大限度地發揮其治療作用[8]”抗生素多為苦寒藥物，多用之后傷及脾胃之陽，導致寒濕內生，可有食欲下降、惡心嘔吐的癥狀，佐以藿香正氣散芳香化濕，理氣和中，能減少副作用的產生[9]。

因此，兩種診療思維的協同作用，能讓醫生對患者病情的判斷和分析更加準確和精細，對藥物的使用也更加得心應手，并減少不良反應的發生，這都是精準醫學很好的嘗試，而且重點是便捷和有效，能讓每一個醫務人員快速地掌握，進而使其患者獲益，值得嘗試。

[1]President Obama’S State Of The Union Address-Remarks As Prepared For Delivery [EB/OL].https://medium.com/@White-House/president-Obamas–state–of–the–union–address–remarks-as-prepared-for-delivery-55f9825449b2.accessed 2015-03-01.

[2]趙曉宇，刁天喜，高云華,等.美國“精準醫學計劃”解讀與思考[J].軍事醫學，2015，39（4）：241-244.

[3]袁冰.復雜性科學視野下的精準醫學[J].醫學與哲學,2015,36(23):3-6.

[4]郭志勇,諶衛.把握精準醫學脈絡,中西醫結合治療結晶腎損傷[J].中國中西醫結合腎病雜志,2015,16(11):941-942.

[5]王睿林.從精準醫療談中西醫結合臨床教育與現代醫學前沿相結合的思維模式[J].中國中醫藥現代遠程教育,2016,14(20):1-3.

[6]王憲波,馮穎,楊志云，等.精準醫學模式下醫學研究生教育中科研能力培養的思考[J].新鄉醫學院學報,2015,32(11):1054-1055.

[7]周立華．西藥的中藥樣特性研究及其臨床意義[J]．中醫研究，2004(5)：11-12．

[8]江揚清.中西醫結合內科研究[M].北京：北京出版社，1997：490．

[9]田宇光.關于開展西藥中用復方配伍研究的分析[J].國際醫藥衛生導報，2014，20(10)：1431-1432．

Opinions on Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Terms of Precision Medicine

XU Yi-hui1,ZHONG Shao2,XU Bing-qing1,GUO Zheng-li1
1.Department of Geriatric Medicine,Kunshan First People’s Hospital,Kunshan,Jiangsu Province,215300 China;2.Department of Endocrinology,Kunshan First People’s Hospital,Kunshan,Jiangsu Province,215300 China

The precision medicine is the new direction of modern medical development,which not only emphasizes the deeply research of top science of genes and proteins but also emphasizes the reintegration and analysis of current information,which is a new medical model of integration of group medicine and individual medicine,but the TCM syndrome differentiation is consistent with the ideal,and the integration of modern medicine and traditional medicine is undoubtedly a good trial.

Precise medicine;Medical thinking model;Integrated traditional Chinese and Western medicine

R7

A

1672-5654（2017）06（a）-0192-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.16.192

2017-03-06）

徐一慧（1983-），女，河南潢川人，碩士，主治醫師，研究方向:中西醫結合。

郭正麗（1971-），女，河南洛陽人，碩士，副主任醫師，研究方向:中西醫結合，E-mail:2331192991@qq.com。