PBL在醫(yī)學(xué)教育中的研究進(jìn)展和現(xiàn)實(shí)意義

楊子濤

嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江嘉興314001

PBL在醫(yī)學(xué)教育中的研究進(jìn)展和現(xiàn)實(shí)意義

楊子濤

嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江嘉興314001

PBL（Problem-based learning)，在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中是指以某一主題為核心從而引出一系列與臨床相關(guān)的問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的一種教學(xué)方法，它改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，培養(yǎng)提升學(xué)生們的分析與解決問(wèn)題的能力。在臨床前期課程或臨床課程中，以臨床相關(guān)問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心的小組形式討論教學(xué)，有利于培養(yǎng)臨床思維以及主動(dòng)學(xué)習(xí)和雙向交流的能力，有助于團(tuán)隊(duì)精神以及協(xié)作能力的培養(yǎng)。

PBL；教學(xué)改革；醫(yī)學(xué)教育

改革開(kāi)放以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，我國(guó)人民的生活條件不斷提升，但廣大群眾的健康保障的需求同匱乏的醫(yī)療資源這一矛盾卻日益凸顯，如何提供充足且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，如何最高效利用醫(yī)療資源是一大難題，這對(duì)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育發(fā)出了新的挑戰(zhàn)，故教育教學(xué)方法改革刻不容緩，因?yàn)榻逃虒W(xué)方法改革是改變醫(yī)學(xué)教育理念的唯一捷徑。筆者就PBL教學(xué)模式的定義和緣起、設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、優(yōu)勢(shì)與不足以及現(xiàn)實(shí)意義和發(fā)展前景做一闡述。

1 什么是PBL

PBL為Problem-based learning的縮寫，它是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生把握課堂核心內(nèi)容的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。具體是指在臨床前期課或臨床課中，以圍繞與病人相關(guān)的一些臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心的小組討論形式，通常一名老師帶6-10名學(xué)生為一小組，在討論過(guò)程中學(xué)生們圍繞這些問(wèn)題進(jìn)行推理和分析，而老師僅僅起導(dǎo)向的作用，一般不直接回答學(xué)生們的提問(wèn)。

2 PBL起緣與發(fā)展

在20世紀(jì)初，隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷更新，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)荷大大增加，而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式（老師課堂傳授內(nèi)容而學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)講）不能很好地解決日趨嚴(yán)重的教學(xué)偏向和危機(jī)，醫(yī)學(xué)生在枯燥乏味地硬背基礎(chǔ)理論知識(shí)中容易忽視知識(shí)的鞏固與應(yīng)用，該如何提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力成為了當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)教育中最為重要的問(wèn)題之一[1]。

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式較為注重知識(shí)的傳授，卻較為忽略醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)，為了改變這一貫的醫(yī)學(xué)教育思想，提升學(xué)生分析并解決問(wèn)題的能力，順應(yīng)改革潮流，PBL教學(xué)法從而誕生興起。

在1969年的加拿大McMaster大學(xué)率先把PBL帶進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育這一領(lǐng)域，當(dāng)時(shí)McMaster大學(xué)校長(zhǎng)John Evans博士回憶到：執(zhí)行該計(jì)劃小組采取的是不同于以往傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法，而是采取一個(gè)能讓學(xué)生更加積極主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的體制方法從而制定了一個(gè)長(zhǎng)期計(jì)劃，該計(jì)劃以缺乏訓(xùn)練導(dǎo)向的題目，強(qiáng)調(diào)問(wèn)題的解決方法以及綜合運(yùn)用的研究方法為特征，其核心點(diǎn)是：把對(duì)相關(guān)衛(wèi)生健康問(wèn)題的分析作為獲取和應(yīng)用知識(shí)的手段，采取小組教學(xué)的模式來(lái)提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

PBL教學(xué)方法的特別之處在于：在相關(guān)計(jì)劃的開(kāi)始便讓學(xué)生接觸到患者，當(dāng)每一模塊結(jié)束時(shí)并沒(méi)有傳統(tǒng)考試形式或等級(jí)的劃分，并且在相關(guān)計(jì)劃決策執(zhí)行過(guò)程中學(xué)生都可以參與。

自McMaster大學(xué)引入PBL教學(xué)模式后，其一系列教學(xué)改革措施便引起了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛關(guān)注。在70年代后，這種PBL教學(xué)模式在北美有了較快發(fā)展?，F(xiàn)如今，除了美國(guó)，加拿大的一些大學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL教學(xué)模式外，我國(guó)也有多個(gè)醫(yī)學(xué)院校在一些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)當(dāng)中采用了或借鑒了PBL這種教學(xué)模式，進(jìn)行了一些新的探索嘗試，并獲得了一些寶貴經(jīng)驗(yàn)。于此同時(shí)下列一些國(guó)家和地區(qū)也正在使用或引入PBL教學(xué)法，如澳大利亞、智利、英國(guó)、荷蘭、瑞典，香港臺(tái)灣地區(qū)等。

3 PBL的設(shè)計(jì)理念

PBL教學(xué)模式是以一系列與臨床疾病相關(guān)的問(wèn)題為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合一些臨床實(shí)踐技能，它所倡導(dǎo)的是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主導(dǎo)地位，而老師為引導(dǎo)的小組討論形式的教學(xué)方法，由8～10名學(xué)生和1名導(dǎo)師組成一個(gè)討論小組為基本教學(xué)單位，圍繞某一具體案例來(lái)展開(kāi)討論，其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)核心內(nèi)容置于目的明確以及相對(duì)真實(shí)的問(wèn)題情境當(dāng)中去，使得學(xué)生可以更好地理解隱含在問(wèn)題背后的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并在學(xué)習(xí)的過(guò)程當(dāng)中能夠自己嘗試解決一些難題，旨在使學(xué)生們構(gòu)建出一個(gè)知識(shí)面相對(duì)較廣而靈活的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容框架，提高分析解決問(wèn)題的能力。

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法LBL相對(duì)比，PB L教學(xué)方法的特點(diǎn)是它的教學(xué)重心由老師單純地向?qū)W生灌輸知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榉窒砗吞剿麽t(yī)學(xué)知識(shí)，使得學(xué)生們從被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)轉(zhuǎn)變成為主動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，活躍了學(xué)生們的臨床思維，提高了學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)意識(shí)及綜合分析的能力，培養(yǎng)了學(xué)生們的參與研究并解決難題和創(chuàng)新發(fā)展的能力[2]，而以上這些都是傳統(tǒng)教學(xué)模式LBL所不能做到的一些地方。

PBL教學(xué)模式的設(shè)計(jì)理念比較好地反映出以學(xué)生為中心的先進(jìn)教育思想理念，其可根據(jù)小組所討論的問(wèn)題和教學(xué)內(nèi)容的深度不同，將PBL教學(xué)分為3種難度水平，即適合低年段學(xué)生的初級(jí)或基礎(chǔ)水平，漸漸過(guò)渡到適合高年段學(xué)生的中級(jí)或加重水平，最后一個(gè)為高級(jí)水平[3]。

在初級(jí)水平這一階段主要是以標(biāo)準(zhǔn)化模擬的患者為主,中高級(jí)的則以真實(shí)患者為主。這些與之相關(guān)的病例由多個(gè)不同學(xué)科方面的老師所共同討論制定的，同時(shí)提出一系列需圍繞病例所討論的相關(guān)性問(wèn)題，而這些問(wèn)題則要求學(xué)生們所掌握的一些知識(shí)不僅涵蓋了醫(yī)學(xué)方面的，還有涉及疾病與健康、醫(yī)患之間的關(guān)系、醫(yī)社之間的關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，職業(yè)道德等許多醫(yī)學(xué)人文社會(huì)方面的知識(shí)。

4 PBL教學(xué)內(nèi)容

PBL教學(xué)模式與其它各種教學(xué)模式相比較，其更加注重能力的培養(yǎng)，它的教學(xué)內(nèi)容除了一些與問(wèn)題有關(guān)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容知識(shí)外，還包括對(duì)以下各種技巧和能力的提升。

自我學(xué)習(xí)能力：以小組討論的形式可以讓學(xué)生鍛煉自學(xué)能力以獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，誘導(dǎo)開(kāi)發(fā)學(xué)生的潛能和智力，養(yǎng)成一個(gè)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。其可采用自學(xué)考核評(píng)估表來(lái)定期判斷自學(xué)內(nèi)容的完成情況和評(píng)價(jià)學(xué)生自學(xué)的有效性。帶著問(wèn)題去尋找答案，通過(guò)查閱文獻(xiàn)和教材等各種信息資源來(lái)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)，不僅激發(fā)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)又促進(jìn)他們積極地運(yùn)用已經(jīng)學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)理論知識(shí)來(lái)進(jìn)行分析討論，從而也提升了主動(dòng)解決問(wèn)題的能力[4]。

臨床的思維能力：為學(xué)生提供了一個(gè)模擬的臨床環(huán)境，通過(guò)對(duì)案例的分析以掌握臨床的推理過(guò)程步驟，通過(guò)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的假設(shè)建立、機(jī)制的探討以及查找專業(yè)資料等一系列過(guò)程來(lái)提升這種能力。

體格檢查操作技能：以問(wèn)題為引導(dǎo)的小組討論教學(xué)模式，由于每組學(xué)生人數(shù)比較少，所以每個(gè)學(xué)生都有一定的時(shí)間進(jìn)行相關(guān)操作，同時(shí)還可以及時(shí)糾正學(xué)生們的錯(cuò)誤手法，而這是傳統(tǒng)的上課模式所不具有的優(yōu)勢(shì)。

與患者的溝通能力：其注重現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，要求學(xué)生們?cè)诮佑|患者時(shí)，要尊重他們，并從身心兩個(gè)方面都給予關(guān)懷，恰當(dāng)?shù)嘏c患者一起互相溝通，了解他們的心理負(fù)擔(dān)，并向患者提供相關(guān)信息，對(duì)他們進(jìn)行心理輔導(dǎo)和健康教育。

人際關(guān)系的處理能力：學(xué)生早期可通過(guò)接觸模擬臨床和病人，訓(xùn)練采集相關(guān)病史的能力，同時(shí)也訓(xùn)練了學(xué)生們的溝通技巧，像包括如何尊重患者的價(jià)值觀，如何正確地運(yùn)用語(yǔ)言和相關(guān)非語(yǔ)言的溝通技巧，如何對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)的技巧等，同時(shí)也端正了學(xué)生的醫(yī)者態(tài)度。

5 PBL相關(guān)實(shí)施

由多個(gè)不同學(xué)科的教學(xué)人員構(gòu)建成一個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)組，設(shè)計(jì)出幾個(gè)與核心醫(yī)學(xué)知識(shí)相關(guān)的內(nèi)容主題，建立出相應(yīng)的比較完善的學(xué)習(xí)模塊，再根據(jù)每個(gè)模塊以及學(xué)習(xí)目標(biāo)的不同而制定出一些經(jīng)典案例。老師，學(xué)生和模擬病人共同組成了一個(gè)模擬臨床的場(chǎng)景。在首次討論課上，老師先介紹案例中一些患者發(fā)病基本情況，病情發(fā)展及疾病轉(zhuǎn)歸，再引出一系列相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)討論。在小組討論期間，學(xué)生們可通過(guò)醫(yī)學(xué)課本、相關(guān)參考書，互聯(lián)網(wǎng)等方法，針對(duì)此案例中相關(guān)性問(wèn)題來(lái)進(jìn)行查詢醫(yī)學(xué)信息。等到進(jìn)行第二次討論時(shí)，可針對(duì)案例中各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果來(lái)引出相關(guān)問(wèn)題，而后以小組形式進(jìn)行討論，分析其病理生理異常改變的機(jī)制，最后小組再圍繞患者病情變化來(lái)展開(kāi)討論。最后的第三次討論主要是針對(duì)患者疾病的治療療效、出院后相關(guān)康復(fù)保健，醫(yī)者責(zé)任等內(nèi)容以小組形式展開(kāi)討論。

學(xué)生們通過(guò)小組討論的形式可以實(shí)在地感受到相關(guān)的一些醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用在我們老百姓常見(jiàn)的疾病當(dāng)中，更深刻理解醫(yī)學(xué)同人文社會(huì)是和諧相關(guān)的，通過(guò)學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)不但可以樹(shù)立對(duì)醫(yī)學(xué)的信心，同時(shí)又可以創(chuàng)造出一個(gè)濃厚的學(xué)習(xí)氛圍[5]。

總的來(lái)說(shuō)，PBL教學(xué)就是在老師的引導(dǎo)下，學(xué)生們以各自小組為一個(gè)單位圍繞每個(gè)教學(xué)版塊中包含的核心內(nèi)容展開(kāi)學(xué)習(xí)，通過(guò)“問(wèn)題提出一建立假設(shè)一自學(xué)解疑一假設(shè)論證”的邏輯思維來(lái)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)。

6 PBL優(yōu)勢(shì)與不足之處

PBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是主動(dòng)性的，學(xué)生們通過(guò)已有的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)學(xué)習(xí)新的知識(shí)，對(duì)素材的理解達(dá)到了一定的程度，把知識(shí)（解決問(wèn)題的知識(shí)）的結(jié)合和應(yīng)用同步進(jìn)行，使主題內(nèi)容的范圍更加廣泛，與此同時(shí)學(xué)生們?cè)谶^(guò)程當(dāng)中可加強(qiáng)其它的技能。

6.1 有助于訓(xùn)練臨床的思維

傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL模式是單獨(dú)劃分學(xué)科的，例如解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等多個(gè)學(xué)科各自開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，其界限比較分明，各學(xué)科之間缺乏較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，所以這種學(xué)習(xí)模式會(huì)導(dǎo)致課程安排十分緊張，基礎(chǔ)與臨床知識(shí)之間比較容易脫節(jié)，從而導(dǎo)致學(xué)生們對(duì)已經(jīng)學(xué)過(guò)的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用較差，缺乏雙向思維的訓(xùn)練。而在PBL教學(xué)模式中學(xué)生們所面對(duì)的是更加真實(shí)具體的臨床案例，可將已經(jīng)學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)和臨床相關(guān)知識(shí)靈活地運(yùn)用于病例當(dāng)中，有利于發(fā)散思維的培養(yǎng)，提高自主學(xué)習(xí)能力以及對(duì)相關(guān)知識(shí)靈活運(yùn)用的能力等。

6.2 有利于提高自主學(xué)習(xí)和雙向交流的能力

傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL模式主要以老師課堂授課為主，采用班級(jí)全程灌輸知識(shí)的方法，教學(xué)內(nèi)容和方法進(jìn)度都只能由老師決定，但講課對(duì)象是一個(gè)班級(jí)大集體，所以比較不容易察覺(jué)每一個(gè)學(xué)生的興趣所在和學(xué)習(xí)能力的強(qiáng)弱，學(xué)生至始至終都在被動(dòng)地接受知識(shí)，他們的自主學(xué)習(xí)能力得不到鍛煉提升。而PBL教學(xué)模式把學(xué)生作為主導(dǎo)地位，以相關(guān)問(wèn)題為中心，在老師的指導(dǎo)下，學(xué)生們可運(yùn)用專業(yè)教材和高科技手段例如互聯(lián)網(wǎng)，多媒體等進(jìn)行相關(guān)信息的查詢。PBL教學(xué)模式主要強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效率的提高。于此同時(shí)指導(dǎo)老師也可與學(xué)生進(jìn)行長(zhǎng)期接觸，了解每一位學(xué)生的自身特點(diǎn)以便于有的放矢地指導(dǎo)，從而形成雙向交流的關(guān)系。

6.3 有利于團(tuán)體意識(shí)及協(xié)作能力的提升

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式LBL模式當(dāng)中，老師和學(xué)生是一個(gè)相對(duì)比較獨(dú)立的教學(xué)關(guān)系，學(xué)生們對(duì)課堂上學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握大部分決定于其學(xué)習(xí)的積極性主動(dòng)性及學(xué)習(xí)能力的高低，但醫(yī)學(xué)是一門相對(duì)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐的過(guò)程當(dāng)中絕大多數(shù)情況下需要相互配合才能夠完成，而這就要求在學(xué)習(xí)的過(guò)程中以小組的形式來(lái)開(kāi)展討論學(xué)習(xí)。而PBL教學(xué)模式正是以小組的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)為其主要的教學(xué)形式，6～10名學(xué)生為一個(gè)小組進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，然后可依次展開(kāi)探討分析，小組內(nèi)其余學(xué)生可指出錯(cuò)誤之處由老師解釋更正。通過(guò)這種教學(xué)互動(dòng)可以使學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，相互協(xié)作，這些能力都得到了鍛煉提升。

6.4 PBL的不足之處

世界上沒(méi)有一種教學(xué)方法是完美的，在實(shí)施的過(guò)程也遇到了一系列困難。PBL教學(xué)模式學(xué)習(xí)中的學(xué)生們的所學(xué)知識(shí)可能缺乏一定的深度和系統(tǒng)化，并且在討論當(dāng)中也無(wú)形浪費(fèi)了大量的時(shí)間。傳統(tǒng)教學(xué)模式向PBL教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變有著難以克服的障礙是由于基礎(chǔ)和臨床教育這兩者高度結(jié)合所必然導(dǎo)致的，在通常情況下它們兩者各自為政，從而導(dǎo)致臨床思維的推理能力較差的學(xué)生不能夠很好地適應(yīng)這種教學(xué)環(huán)境，不能較好地掌握相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，并且一個(gè)小組中每6～10個(gè)學(xué)生就對(duì)應(yīng)1個(gè)老師，這對(duì)老師的需求量較大，并且還要有充分的時(shí)間來(lái)保證討論順利的進(jìn)行，除此之外還要提供相應(yīng)的參考資料、設(shè)備，教學(xué)場(chǎng)地等。

7 小結(jié)

相關(guān)經(jīng)驗(yàn)表明采用了PBL教學(xué)模式的醫(yī)學(xué)生相對(duì)比與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式的醫(yī)學(xué)生在臨床推理、臨床思維、創(chuàng)新發(fā)展、團(tuán)隊(duì)合作精神以及表達(dá)溝通能力較強(qiáng)一些，另外，PBL教學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)生較善于探索發(fā)現(xiàn)，能夠較為熟練地應(yīng)用一些相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，有較強(qiáng)的溝通交流能力。

雖然PBL教學(xué)模式可能在教學(xué)的效果上，尤其在自主學(xué)習(xí)能力的提升上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，但這一切并不意味著PBL教學(xué)模式是十全十美的，而傳統(tǒng)的教學(xué)方法一無(wú)是處，應(yīng)該要結(jié)合自身實(shí)際情況來(lái)取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互借鑒。相信在不久的將來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷努力的共同實(shí)踐和探討研究下，醫(yī)學(xué)教育中完全有可能推行這種新的PBL教學(xué)模式，為我國(guó)高校的醫(yī)學(xué)教育提供一個(gè)新的選擇。

[1]Bretz RD,Thopset RE.Comparing traditional and integrative learningmethods in organizational training programs[J].Journal of Applied Psychology，1992,77(6)：941-951.

[2]張晶,陳晶,包美美.PBL教學(xué)法在臨床護(hù)理帶教中的應(yīng)用研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(11)：2646-2648.

[3]Galey WR.What is the future of problem-based learning in medical education[J].American Journal of Physiology，1998，(275)：S13-S15.

[4]孟蘭華.PBL教學(xué)模式在臨床護(hù)理帶教中對(duì)提高學(xué)生能力的效果[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014,33（6）：1526-1528.

[5]Tao XJ,Yan YH,LiHY,etal.Application of PBL teachingmode in pharmacology course[J].Basic Med Education,2014,16(4)：263-265.

[6]陶小軍，閆宇輝，李紅艷，等.PBL教學(xué)在藥理學(xué)課程中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014,16（4）：263-265.

R19

A

1672-5654（2017）04（a）-0188-03

2017-01-04）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.10.188

楊子濤（1996-），男，浙江義烏人，本科在校生，研究方向：醫(yī)學(xué)教育。