非計劃二次手術(shù)質(zhì)控策略探討*

——王宏斌 鄭新瑞 張珊紅 劉 維 安書杰 王東光

非計劃二次手術(shù)質(zhì)控策略探討*

——王宏斌 鄭新瑞 張珊紅*劉 維 安書杰 王東光

積極管控非計劃二次手術(shù)是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。應(yīng)用缺陷管理-精細(xì)管理-卓越管理三級管理模式，依托不良事件預(yù)警平臺，重點強(qiáng)化術(shù)者、科室主任、質(zhì)控組長、主管護(hù)士及圍術(shù)期患者靶點質(zhì)控，進(jìn)行多層次、多方面、多靶點的質(zhì)控，降低了非計劃二次手術(shù)發(fā)生率，提高了手術(shù)價值，減少了醫(yī)療隱患及糾紛。對非計劃二次手術(shù)原因進(jìn)行深度分析，凝練經(jīng)驗，不斷優(yōu)化手術(shù)方式及手術(shù)管理模式，是提高手術(shù)價值的有效途徑。

非計劃二次手術(shù)；不良事件

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi,710032, China

非計劃二次手術(shù)是指同一患者同一次住院期間因前一次手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯失誤、檢驗檢查結(jié)果誤差等原因造成的二次或二次以上手術(shù)，稱為非計劃二次手術(shù)或非預(yù)期重返手術(shù)室，簡稱“非二”手術(shù)[1]。它屬于重返類負(fù)性指標(biāo)[2-4]，是醫(yī)療不良隱患及醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院自2011年開始，將其納入醫(yī)療不良事件管理范疇，不斷摸索管理方法及策略，取得了一定成效。

1 質(zhì)控策略

醫(yī)院管理核心即醫(yī)療價值。良好的醫(yī)療價值由最好的質(zhì)量與最低的成本構(gòu)建。美國著名衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)者ellen zane院長稱，質(zhì)量與成本之間的關(guān)系產(chǎn)生了第3個重要變量，已成為當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)鍵指標(biāo)，即醫(yī)療價值[5]。手術(shù)管理核心是手術(shù)價值，需要最好的手術(shù)質(zhì)量和最低的手術(shù)成本，而非計劃二次手術(shù)正是影響這一指標(biāo)的關(guān)鍵因素。發(fā)生“非二”手術(shù)，往往影響手術(shù)質(zhì)量，增加醫(yī)療成本，給患者帶來痛苦和負(fù)擔(dān)。

在宏觀設(shè)計上，該院始終堅持“患者至上、質(zhì)量第一”的宗旨，牢固樹立質(zhì)量與安全意識，“非二”手術(shù)質(zhì)控策略遵循醫(yī)院推行的三級管理原則，即缺陷管理-精細(xì)管理-卓越管理。缺陷管理是基線，旨在彌補(bǔ)“非二”手術(shù)質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷；精細(xì)管理是基礎(chǔ)，關(guān)注醫(yī)療細(xì)節(jié)，不斷優(yōu)化，降低并發(fā)癥發(fā)生隱患；卓越管理是目標(biāo)，以手術(shù)價值為核心，不斷整合管理方法，創(chuàng)新“非二”手術(shù)質(zhì)控管理模式，形成有效管理策略。

1.1 預(yù)警策略

1.1.1 風(fēng)險預(yù)警 風(fēng)險預(yù)警是醫(yī)院不斷自我監(jiān)測、自我修復(fù)和自我完善的運行機(jī)制。該院自2010年底建立不良事件預(yù)警報告系統(tǒng)，采取統(tǒng)分管理模式[6]。非計劃二次手術(shù)是特殊且極其重要的手術(shù)質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)，該院將其納入不良事件報告制度，按照對患者的傷害程度歸入Ⅰ、Ⅱ類不良事件，發(fā)現(xiàn)隱患，及時排查，通過預(yù)警平臺及時共享信息。同時，質(zhì)量管理科在電子病歷系統(tǒng)建立特殊病例預(yù)警平臺，對1周內(nèi)二次手術(shù)病歷進(jìn)行及時預(yù)警，提醒醫(yī)師重視。

1.1.2 頻度預(yù)警 頻度預(yù)警以醫(yī)院長期統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，測算“非二”手術(shù)在各科室、各重點病種及各類并發(fā)癥的發(fā)生頻率均值，以此為基準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)警。該院每月除對不良事件上報端口報告的非計劃二次手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計分析外，質(zhì)量管理科每月底定期對全院二次及二次以上手術(shù)進(jìn)行逐例排查，通過二次手術(shù)“三要素”進(jìn)行界定，排查8類有計劃的再次手術(shù)病例[7]，客觀統(tǒng)計危險因素及當(dāng)月發(fā)生情況，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告。根據(jù)科室、病種、術(shù)者發(fā)生頻率進(jìn)行預(yù)警重點反饋。例如，多年統(tǒng)計顯示，該院每月發(fā)生非計劃二次手術(shù)約10例，如果顯著高于此頻率，由院長約談相關(guān)科室主任，必要時啟用醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作督辦單，要求限期整改，納入科室績效考核。如果某一并發(fā)癥顯著超出其發(fā)生頻率，或某位術(shù)者超過3例/年的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量管理科主任立即與相關(guān)術(shù)者溝通，發(fā)放非計劃二次手術(shù)反饋單，進(jìn)行預(yù)警。

1.2 靶點質(zhì)控策略

一例非計劃二次手術(shù)發(fā)生，涉及整個醫(yī)療過程，與醫(yī)療、護(hù)理、患者等多因素相關(guān)。因此，非計劃二次手術(shù)管理需要多層次、多角度、多環(huán)節(jié)的選擇靶點，抓住重點，全面質(zhì)控。1.2.1 醫(yī)療方面 (1)術(shù)者靶點。術(shù)者是手術(shù)質(zhì)量最核心的靶點。術(shù)者的醫(yī)療水平、工作態(tài)度、帶教能力等直接影響手術(shù)質(zhì)量。做好術(shù)者管理是做好手術(shù)管理的核心。手術(shù)分級管理是手術(shù)準(zhǔn)入制度的保障。多年統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，3、4級手術(shù)是非計劃二次手術(shù)的主要級別，嚴(yán)格控制3、4級手術(shù)的資質(zhì)管理是手術(shù)質(zhì)量的保障，因此，每年需對術(shù)者資質(zhì)進(jìn)行能力評價和考核。工作態(tài)度是否嚴(yán)謹(jǐn)端正，是保證手術(shù)是否精細(xì)的前提。醫(yī)院管理部門定期對各手術(shù)室進(jìn)行抽查，對隨意停臺、隨意替臺的術(shù)者進(jìn)行通報及處罰。帶教能力也是手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。優(yōu)秀的術(shù)者往往也是優(yōu)秀的帶教老師，在密切監(jiān)視下指導(dǎo)助手不斷提高手術(shù)能力和基本功，避免過度放權(quán)導(dǎo)致的手術(shù)質(zhì)量問題。術(shù)者靶點主要由醫(yī)院管理部門主任負(fù)責(zé)對接，對于發(fā)生嚴(yán)重非計劃二次手術(shù)或多發(fā)的術(shù)者，質(zhì)量管理科主任直接與術(shù)者溝通，共同分析原因，督導(dǎo)整改。(2)科室主任靶點。科室主任靶點由院長及主管醫(yī)療副院長負(fù)責(zé)，納入科室管理?？浦魅斡稍翰款I(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)約談，強(qiáng)化科室整體管理及醫(yī)院行政干預(yù)。(3)主管醫(yī)師靶點。質(zhì)控醫(yī)師對接科室質(zhì)控組長及主管醫(yī)師靶點，負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)，強(qiáng)化與一線醫(yī)師的溝通。

1.2.2 護(hù)理方面 護(hù)理質(zhì)控靶點為科室護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士。由于病種、術(shù)式、年齡等不同，術(shù)前告知、術(shù)中關(guān)注及術(shù)后護(hù)理的內(nèi)容和要點也有所不同。與患者距離最近、反應(yīng)最及時、執(zhí)行力最強(qiáng)的多為臨床護(hù)士，強(qiáng)化對護(hù)士護(hù)理知識及手術(shù)護(hù)理關(guān)鍵點的培訓(xùn)至關(guān)重要。臨床護(hù)士應(yīng)能夠初步鑒別病情并及時告知醫(yī)師，在特殊情況下(如：氣道窒息、心跳驟停等)應(yīng)積極采取應(yīng)急搶救措施。護(hù)理評估至關(guān)重要。如：顱腦手術(shù)后顱內(nèi)出血、腦水腫、腦積水、腦梗死臨床表現(xiàn)特點不同，且在時間先后順序上也各有特點，術(shù)后3d內(nèi)常為顱內(nèi)出血，3d后多為腦水腫、腦積水，臨床護(hù)理時需進(jìn)行專業(yè)評估[8]。

1.2.3 患者方面 清單管理是一項有效的醫(yī)療管理方法。阿圖·葛文德在《清單革命》一書中提到，其研究團(tuán)隊對美國8家醫(yī)院在手術(shù)安全清單投入使用前后進(jìn)行質(zhì)量對比發(fā)現(xiàn)，8家醫(yī)院術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降了36%，術(shù)后死亡率下降了47%，感染發(fā)生率約降低1/2，因大出血或手術(shù)技術(shù)問題需要再次接受手術(shù)治療的患者數(shù)量減少了1/4，在統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異[9]。該院實施圍術(shù)期患者清單管理，強(qiáng)化患者靶點質(zhì)控。要求高發(fā)手術(shù)科室根據(jù)各自疾病特點及手術(shù)高風(fēng)險因素，制定最關(guān)鍵、最核心的患者管理項目，清單設(shè)計要求簡潔、有效、可操作，實行操作-確認(rèn)類型清單，要求醫(yī)護(hù)人員對每位手術(shù)患者進(jìn)行評估核對，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個節(jié)點，術(shù)前評估項目逐一達(dá)標(biāo)方可手術(shù)。此類清單旨在強(qiáng)化術(shù)前患者評估，嚴(yán)格術(shù)中患者管理，細(xì)化術(shù)后患者護(hù)理，從而減少手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險。

1.3 質(zhì)量評價

“非二”手術(shù)的質(zhì)量評價主要用于相同或相似條件下，各病種、各術(shù)者、各時間段之間的對比，也可作為跨醫(yī)院、跨區(qū)域之間的質(zhì)量參照和比較?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版 )》明確提出，將再次手術(shù)重返率指標(biāo)應(yīng)用于18項重點病種的質(zhì)量管理和評價。

對“非二”手術(shù)的分析多采用根本原因分析法。從醫(yī)療、護(hù)理、患者多方面因素入手，深入分析可控因素及不可控因素，除質(zhì)量管理部門通過病歷資料及現(xiàn)場調(diào)查分析外，術(shù)者自身深層次的回顧性分析也至關(guān)重要。通過總結(jié)經(jīng)驗，凝練教訓(xùn)，對可控因素如止血質(zhì)量、縫合質(zhì)量、無菌操作、切口護(hù)理等強(qiáng)化管控，追求“零”缺陷；對非可控因素如年齡、性別、疾病特點、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷等盡可能設(shè)計最合理、最經(jīng)濟(jì)的手術(shù)治療方案，積極干預(yù)，引導(dǎo)患者改善營養(yǎng)狀況，戒掉吸煙、飲酒等不良習(xí)慣，鍛煉肺功能，做好術(shù)前評估。

2 結(jié)語

該院非計劃二次手術(shù)管理在宏觀設(shè)計背景下，不斷彌補(bǔ)缺陷，細(xì)化流程，持續(xù)創(chuàng)新，使術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)控向可控、低危、無傷害方向發(fā)展，非計劃二次手術(shù)年度發(fā)生率從2011年的0.58%逐漸下降至0.21%，近3年已達(dá)到管控平臺期，穩(wěn)定控制在0.26%以下。

對術(shù)者手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評價不能單以發(fā)生例數(shù)為依據(jù)，而應(yīng)以該術(shù)者在相同手術(shù)級別、手術(shù)病種前提下，對發(fā)生率、平均住院日、平均住院費、治愈好轉(zhuǎn)率等進(jìn)行比較，需要數(shù)字化基礎(chǔ)和長期的管控積累。

目前，三甲綜合醫(yī)院報道的非計劃二次手術(shù)多集中在0.15%～0.49%[10-12]，最低可達(dá)0.08%[13]，而一些專科醫(yī)院或特殊病種可達(dá)0.81%～2.0%[14-15]。由于現(xiàn)有的科技和知識水平限制，很多“非二”手術(shù)實際難以避免[16]。因此，對于“非二”手術(shù)發(fā)生率的管控不能一味追求降低，而應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身及病種特點積極質(zhì)控至較低目標(biāo)值范圍。對“非二”手術(shù)最有價值的管控是深度分析根本原因，以期對手術(shù)方式及手術(shù)管理模式進(jìn)行優(yōu)化。

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Quality Control Strategy of Unscheduled Secondary Surgery

WANG Hongbin,ZHENG Xinrui,ZHANG Shanhong,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):34-36

Positive control unscheduled second surgery is the key to improve surgery value. With the application of three levels management mode of defect management, refined management, and excellence management, relying on the adverse events early warning platform, focusing on strengthening performer, director of the department, quality control team leader, head nurse and perioperative patients with target quality control, multi-level, multi-aspect and multi-target mode of quality control was performed to reduce the incidence of secondary surgery and to improve the value of surgery, which reduced the medical risk and disputes. In-depth analysis of the causes of secondary surgery, concise experience, constantly optimizing the operation mode and management mode were effective ways to improve the value of surgery.

Unscheduled Secondary Surgery; Adverse Event

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.11

2016-08-10

陜西省軟科學(xué)研究計劃項目(編號：2016KRM103) 王宏斌 鄭新瑞 張珊紅*劉 維 安書杰 王東光 通信作者：張珊紅 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

張珊紅：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院質(zhì)量管理科主任醫(yī)師

E-mail：452201435@qq.com

責(zé)任編輯：吳小紅