乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤的臨床療效觀察

席多宏 李興禹 李青松 何立春

乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤的臨床療效觀察

席多宏 李興禹 李青松 何立春

目的 探討乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺瘤疾病的療效。方法 回顧性分析38例經乳暈入路腔鏡甲狀腺瘤切除術治療甲狀腺腺瘤患者的術中及術后并發癥的臨床資料，評價該手術的安全性。結果 手術時間90～180 min，術中平均出血量約（50．25±1．58）ml。術后無呼吸困難，聲音嘶啞，嗆咳，失音，抽搐等并發癥。平均住院時間為（4．02±1．25）d?；颊呤中g滿意度100%，均治愈出院。術后隨訪6個月無特殊并發癥。結論 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術出血少、恢復快、切口美觀，是一種安全可靠的手術方法。

甲狀腺切除術；腹腔鏡；甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤疾病是一種常見的頸部良性腫瘤，好發于青壯年女性，需要手術治療[1]。2008年3月—2015年12月對38例甲狀腺腺瘤疾病患者行乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男12例，女26例，年齡20～67歲，平均（37.51±1.25）歲。B超檢查甲狀腺腺瘤單側14例，雙側24例，瘤體直徑2～6 cm，平均（4.25±1.02）cm。術中證實為甲狀腺腺瘤。術后行病理學檢查均為良性腫瘤。其中單側甲狀腺腺瘤切除14例，雙側甲狀腺部分切除24例。

1.2 手術方法

采用氣管插管的方式對患者實施靜脈全麻，術中體位保持為仰臥位。將患者兩腿分開，并將頭部抬高，手術操作者位于患者雙腿間，協助人員則位于患者兩側。取濃度為0.2%的腎上腺素鹽水于患者預手術部位進行注射。在患者乳溝中部做一大小約為12 mm的術口，需切至深筋膜，按照常規方式對皮下組織進行分離，對置管通道進行建立。待各項操作完成后，將10 mm Trocar和30° 10 mm腔鏡置入。隨后通入二氧化碳，建立人工氣腹，維持腹腔壓力在6 mmHg左右。于患者左右乳暈內上緣分別做一長度為5 mm的術口，并對皮下結締組織進行疏松，安置套管鞘，作為手術操作孔。在腹腔鏡的幫助下，將皮下結締組織進行分析，并盡可能向胸筋膜靠近，將結締組織分離到甲狀軟骨下邊緣。暴露兩側胸鎖乳突肌。超聲刀切斷頸白線兩側部分肌肉，用頓性抓鉗輕推并結合超聲刀分離頸前肌尋找到甲狀腺腺瘤。隨后將甲狀腺下各動脈、靜脈血管進行游離，盡量增加其與喉返神經間距離，并使用超聲凝固將其切斷。針對腺體較大的患者，可在頸外用絲線縫吊進行處理。若出現膿腫，則需要先進行抽液減壓治療。按照從下往上的順序將甲狀腺進行游離，并借助超聲刀將甲狀腺中靜脈切斷，此操作中需避免對喉返神經及甲狀旁腺造成損傷。用無損傷抓鉗將甲狀腺向上向內側翻轉，從后面暴露甲狀腺上動脈、喉上神經。并將上極血管進行游離，借助超聲刀進行切斷，隨后直接對甲狀腺進行切開，對絕大部分腺體進行切除，僅保留部分組織。將切除的標本放在袋中從中間的切口取出，送病檢。最后，對切除部分進行清理，對頸白線和舌骨下肌群進行縫合，于左側乳暈切口安置引流管。

2 結果

手術時間90～180 min，術中平均出血量約（50.25±1.58）ml。術后無呼吸困難，聲音嘶啞，嗆咳，失音，抽搐等并發癥。平均住院時間為（4.02±1.25）d?；颊呤中g滿意度100%，均治愈出院。術后隨訪6個月無特殊并發癥。

3 討論

結合臨床實際可以發現，甲狀腺疾病在青年人群中已較為常見，而以往采用甲狀腺切除術會在患者頸部留下約7 cm左右術口，影響到美觀，對患者預后生活造成一定影響[2]。2001年仇明在國內率先開展腹腔鏡甲狀腺手術[3]，減少了手術疤痕及患者的不適感。隨后各種術式不斷改進。到目前，借助腔鏡進行甲狀腺手術在臨床已得到推廣，其主要有以下途徑，胸骨切跡徑路、鎖骨下徑路、胸骨前徑路、腋窩徑路和乳暈徑路[4-6]。結合臨床實際可以發現，各手術途徑中以乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術使用率以及使用效果最好。臨床多采用大彎分離鉗對皮下組織進行分離，以達到建立手術空間的目的，其具備極高的安全性與經濟性。在手術操作空間建立完成后，借助5 mm超聲刀將頸闊肌深面進行向上的分離，直到甲狀腺軟骨下邊緣，外側則需要分離到胸鎖乳突肌。以縱向對頸白線進行切開，遵照常規方式不對頸前肌進行離斷處理。隨后，使用鈍性抓鉗將病灶側頸前肌與甲狀腺進行分離，切斷局部頸前肌，使得甲狀腺完全暴露出來。在手術技術持續完善的情況下，以及醫生臨床經驗的增加，借助腹腔鏡進行甲狀腺手術在臨床得到推廣，達到了微創治療的效果。但需要注意的是，借助腔鏡進行甲狀腺手術存在一定的適應證，需要綜合考慮患者自身條件、醫生操作水平等多方面因素。倘若在手術中，出現出血量大，且止血較困難等情況，為保障患者安全，則需要立即按照常規方式進行手術[7-9]。

本組患者手術順利，出血量少，無術后并發癥，恢復快，住院時間短。分析原因與該手術如下優點有關：（1）腔鏡手術視野清晰，容易辨認血管和神經及周圍組織，降低了對血管、神經及甲狀旁腺損傷的風險。（2）采用高頻超聲刀凝切功能，切割5 mm以下的血管可靠，減少術中出血量。（3）乳暈徑路兩個主操作孔設在乳暈上，中間切口在乳溝中間，手術切口位置低且隱蔽。（4）微創傷，恢復快，住院時間短?；谝陨蟽烖c，本組患者術后僅在胸壁和雙側乳暈處留有各約1 cm的手術瘢痕，術后滿意度達到100%。

另外本術式也有不足之處：（1）臨床多采用大彎分離鉗對皮下組織進行分離，以達到建立手術空間的目的，其具備極高的安全性與經濟性。在手術操作空間建立完成后，借助5 mm超聲刀將頸闊肌深面進行向上的分離，直到甲狀腺軟骨下邊緣，外側則需要分離到胸鎖乳突肌。以縱向對頸白線進行切開，遵照常規方式不對頸前肌進行離斷處理。隨后，使用鈍性抓鉗將病灶側頸前肌與甲狀腺進行分析，切斷局部頸前肌，使得甲狀腺完全暴露出來。此法雖然經濟、簡便，但皮下分離范圍較大，創傷大，分離不當時容易誤入皮下脂肪層，損傷皮下小血管甚至真皮層，術后易發生脂肪液化、皮膚淤斑、紅腫。需要術者熟悉解剖胸部及頸部等的解剖層次，避免進入脂肪層。（2）建立的操作空間范圍狹小，器械和腔鏡之間的距離較近，操作難度大。需要手術醫生有較強傳統甲狀腺手術經驗的積累和腔鏡操作技術的大量訓練才能順利完成手術。

總之，經乳暈腔鏡甲狀腺手術是一種微創手術，出血少、恢復快、切口美觀，是一種安全可靠的手術方法。

[1] 王存川，胡友主，賴貞吾，等． 完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術[J]． 中華外科雜志，2009，47（14）：1067-1069．

[2] 王玉彬，孫麗麗，韓瓊． 經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用觀察[J]． 山東醫藥，2010，50（42）：68-69．

[3] 張健，韓廣森，王存川． 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術對機體創傷的臨床研究[J]． 中國內鏡雜志，2006，12（1）：28-30，34．

[4] 王存川，胡友主，陳鋆． 經腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術3例報告[J]． 中國內鏡雜志，2004，10（11）：107．

[5] 陳小勛，王存川，吳東波，等． 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術安全可行性的探討[J]． 中國普通外科雜志，2006，15（4）：308-309．

[6] 胡明秋，宋希江，姜成文，等． 經胸部乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術21例分析[J]． 中國內鏡雜志，2007，13（3）：299-301．

[7] 羅衡桂，俞學軍，李紹杰，等． 經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用[J]． 中國普通外科雜志，2007，16（1）：29-31．

[8] 梁俊杰，胡友主，趙瓊，等． 完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術隧道出血的分析與處理[J]． 中國微創外科雜志，2015，15（2）：136-139．

[9] 周曉春，苗祥． 腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術的臨床分析[J]．中國衛生標準管理，2016，7（21）: 51-53．

Observe the Clinical Effect of Endoscopic Thyroidectomy Via Breast Areola Approach in the Treatment of Thyroid Adenoma

XI Duohong LI Xingyu LI Qingsong HE Lichun Laparoscopic Surgery Department, Jinta County People's Hospital, Jinta Gansu 735300, China

Objective To investigate the curative effect of endoscopic thyroidectomy via breast areola approach in the treatment of thyroid tumor disease. Methods A retrospective analysis the clinical data of 38 cases with breast areola approach in treatment of patients with thyroid adenoma resection and endoscopic thyroid tumor and postoperative complications, the safety evaluation of the operation. Results The operation time was from 90 to 180 min, and the average bleeding volume was (50.25±1.58)ml. No dyspnea, cough, hoarseness, aphonia, convulsions and other postoperative complications, average length of hospital stay was (4.02±1.25)d. the satisfaction was 100%, there is no special complications were followed in 6 months after surgery. Conclusion Endoscopic thyroidectomy via breast areola approach less bleeding, quick recovery, incision appearance, is a safe and reliable operation method.

thyroidectomy; laparoscopy; thyroid adenoma

R692

A

1674-9316（2017）04-0059-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．04．035

甘肅省金塔縣人民醫院腹腔鏡外科，甘肅 金塔 735300