快速康復(fù)外科理念在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

吳幼鳳 姚秀娥 沈雅華

快速康復(fù)外科理念在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

吳幼鳳 姚秀娥 沈雅華

目的探討快速康復(fù)外科理念在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的可行性和應(yīng)用效果。方法選取2015年11月—2016年10月我院收治的95例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為觀察對(duì)象，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用到術(shù)后患者康復(fù)護(hù)理中。結(jié)果95例患者中，排除4例合并基礎(chǔ)疾病較多、1例老年癡呆配合治療依從性差的患者外，其余90例患者無(wú)1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，全部治愈出院，平均住院時(shí)間為（13．0±1．4）d。結(jié)論將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度也提高。

快速康復(fù)外科理念；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；康復(fù)護(hù)理

快速康復(fù)外科（FTS）主要是按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來(lái)降低患者心理、生理應(yīng)激，以期達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平，確保患者重返社會(huì)，展開(kāi)正常生活。但術(shù)后患者通常需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此，在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理中，我院大量的應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，并且獲得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2015年11月—2016年10月我院接收的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者95例作為觀察對(duì)象；其中女性58例，男性37例，年齡59～93歲，平均（73.0±2.3）歲。行全髖關(guān)節(jié)置換63例，半髖關(guān)節(jié)置換32例。均采用靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯[2]。

2 方法

2.1 密切觀察生命征變化

術(shù)后每 1 h 記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度一次，觀察切口滲血情況、尿量及患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)等。髖關(guān)節(jié)置換失血多，手術(shù)創(chuàng)傷大、極易造成術(shù)后貧血。在術(shù)后應(yīng)用加壓、冰敷包扎多類路徑能夠很大程度上降低術(shù)后出血。如果術(shù)后貧血難以合理的糾正，極易制約著患者的預(yù)后。依據(jù)國(guó)內(nèi)圍手術(shù)期輸血專家共識(shí)，在必要的情況下，展開(kāi)輸血。如果患者出現(xiàn)身體不適或精神異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，并停止快速康復(fù)外科護(hù)理。

2.2 術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食

據(jù)相關(guān)的研究證實(shí)[3]，早期進(jìn)食，能夠確保胃腸的盡快恢復(fù)，術(shù)后患者需要盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，以期最大程度上減小感染風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，將住院時(shí)間縮短。在進(jìn)食時(shí)，將床頭抬高40°，避免窒息或者誤吸，關(guān)注患者飲食現(xiàn)象，詢問(wèn)胃腸等不適情況，引導(dǎo)患者展開(kāi)腹部環(huán)形按摩，確保胃腸蠕動(dòng)等。術(shù)后清醒后需要及時(shí)的協(xié)助患者飲水，如果沒(méi)有發(fā)生嘔吐、惡心等不舒適的情況，需要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)食物，向普通飲食逐漸進(jìn)行過(guò)渡。

2.3 術(shù)后康復(fù)護(hù)理評(píng)估

關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)除需考慮到疾病本身外，還應(yīng)關(guān)注患者的精神狀態(tài)、手術(shù)方式以及對(duì)康復(fù)治療的配合程度等因素，及早介入并進(jìn)行術(shù)后護(hù)理評(píng)估，有助于按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)短期康復(fù)目標(biāo)。

2.4 術(shù)后及早拔管

本組患者術(shù)后即開(kāi)始夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，直到術(shù)后第1天早晨便可拔除導(dǎo)尿管，目的是減少泌尿系統(tǒng)感染和尿潴留的概率，早期拔除引流管、尿管，在保證不出現(xiàn)并發(fā)癥的前提下，需要在降低患者的不適感的同時(shí)，防止對(duì)患者的功能鍛煉造成阻礙，避免給患者早期下床活動(dòng)造成制約。另一方面，在術(shù)后需要充分止痛，這也被作為早期下床活動(dòng)的關(guān)鍵以及基礎(chǔ)保證[4]。

2.5 術(shù)后給予充分止痛

早期開(kāi)始鎮(zhèn)痛，包括靜脈、肌注、口服等多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。疼痛不僅影響術(shù)后康復(fù)，也會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛理念更新，追求無(wú)痛，提供無(wú)痛護(hù)理。術(shù)后患者常因疼痛而拒絕進(jìn)行早期功能鍛煉，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)帶來(lái)了困擾。為此，術(shù)后給予有效充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科理念實(shí)施的前提。故對(duì)本組患者采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，除 1 例 患者因心理因素害怕活動(dòng)，其余患者均能配合進(jìn)行早期的肌肉收縮鍛煉和關(guān)節(jié)功能活動(dòng)鍛煉，達(dá)到了預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。

2.6 預(yù)防下深肢靜脈血栓（DVT）

DVT是髖部及膝部手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥[5]。快速康復(fù)外科理念的觀點(diǎn)是多加鼓勵(lì)患者展開(kāi)術(shù)后早期活動(dòng)，降低下肢深靜脈血栓、肺部感染等不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，幫助患者腸道功能的恢復(fù)，避免肌肉萎縮，幫助患者的盡快恢復(fù)[6]。

2.6.1 床上康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第1天置予平臥位，兩腿之間置梯型墊以保持外展中立位，患肢外展 20°～30°，根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定不同時(shí)期的康復(fù)和活動(dòng)計(jì)劃，術(shù)后6小時(shí)，即可進(jìn)行仰臥位鍛煉，在康復(fù)治療師或護(hù)士的指導(dǎo)下，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖曲、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、腘繩肌訓(xùn)練，臀肌收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天，將床頭抬高20°～30°，除根據(jù)患者耐受程度強(qiáng)化上述鍛煉次數(shù)之外，還需要促進(jìn)患者展開(kāi)屈髖運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)屈膝，自行穿上衣、進(jìn)食、漱口、擦臉等活動(dòng)，術(shù)后第3天，進(jìn)行坐起、坐床邊，床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及上肢日常活動(dòng)練習(xí)，坐位時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)。還要開(kāi)始進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第4天，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，重點(diǎn)是加強(qiáng)患側(cè)下肢不負(fù)重下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。進(jìn)行主動(dòng)的患側(cè)髖、膝屈伸功能鍛煉；屈髖度數(shù)可達(dá)到45°，半坐時(shí)間可延長(zhǎng)。盡早的鍛煉，縮短患者臥床時(shí)間，提高心理滿意度，恢復(fù)生活功能，加快出院時(shí)間。早期活動(dòng)并不增加假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.6.2 早期下床活動(dòng) 早期下床活動(dòng)能夠預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，降低術(shù)后并發(fā)癥。行走前需展開(kāi)起床“三部曲”，也就是平臥30 s，沒(méi)有發(fā)生頭暈就坐起30 s，沒(méi)有頭暈就站立30 s，是為了避免體位性低血壓造成的跌倒，在行走時(shí)，若是出現(xiàn)兩眼發(fā)黑、頭暈、胸悶、氣喘等一些不適癥狀，便需要及時(shí)暫停練習(xí)，就地休息。離床康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后5～6天，如患者病情平穩(wěn)，坐位時(shí)若未出現(xiàn)頭暈等不適，就可在護(hù)士幫助下進(jìn)行離床功能鍛煉，此時(shí)患肢不負(fù)重，用助行器協(xié)助床邊站立，時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)。離床第2天，如站立無(wú)不適，就可使用助行器進(jìn)行床旁行走，隨著離床天數(shù)的增加，患者步行距離和時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，但每次仍不超過(guò) 30 min，且全程應(yīng)由醫(yī)生評(píng)定，護(hù)士或家屬在旁邊陪伴以防止跌倒等意外發(fā)生。關(guān)于患肢的負(fù)重時(shí)機(jī)，用非骨水泥固定型患者傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患肢需在 6 周后才能全負(fù)重，而骨水泥固定型患肢術(shù)后即可早期負(fù)重，但隨著假體生物材料及設(shè)計(jì)的不斷完善，目前很多學(xué)者認(rèn)為非骨水泥固定型患者可與使用骨水泥固定型患者一樣在術(shù)后即可早期進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，這需由手術(shù)醫(yī)生依據(jù)術(shù)中所采用的固定方式具體決定[8]。

2.7 出院前康復(fù)指導(dǎo)

在站立或者床上的情況下，堅(jiān)持按照出院前訓(xùn)練路徑展開(kāi)訓(xùn)練，逐漸強(qiáng)化訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間，避免關(guān)節(jié)疼痛或者腫脹。與此同時(shí)，不能坐在椅子上把身體前傾。不能屈髖大于90°，不能彎腰撿地上的東西。另一方面，針對(duì)日常活動(dòng)指導(dǎo)，即：引導(dǎo)合理更衣，在穿褲時(shí)需要先患側(cè)后健側(cè)，穿襪伸髖屈膝展開(kāi)，穿無(wú)鞋帶的鞋，注重日常個(gè)人衛(wèi)生，不坐矮凳，在洗澡的過(guò)程中，注意防止髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲。能夠展開(kāi)日常家務(wù)，同時(shí)最大程度上防止劇烈的體育活動(dòng)或者干重活。強(qiáng)調(diào)做到三不：不做盤(pán)腿動(dòng)作、不負(fù)重、不坐矮登子。保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，注意預(yù)防各種感染，術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

3 結(jié)果

95例患者中，排除4例合并基礎(chǔ)疾病較多、1例老年癡呆配合治療依從性差的患者外，其余90例患者無(wú)1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，全部治愈出院，患者術(shù)后平均住院時(shí)間為（13.0±1.4）d。

4 討論

快速康復(fù)外科模式主要是貼近患者的臨床護(hù)理需求，將患者作為中心，通過(guò)重視心理護(hù)理、展開(kāi)多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理來(lái)進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。通過(guò)術(shù)后早期進(jìn)食、有效充分止痛、早期下床活動(dòng)，同樣可以加快術(shù)后康復(fù)速度，具有安全可行性，術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理是快速康復(fù)理念中的主要步驟，直接影響到手術(shù)治療效果及生活質(zhì)量，降低住院費(fèi)用，提高患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

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Application of Rapid Rehabilitation Surgery in Rehabilitation Nursing After Artificial Hip Replacement

WU Youfeng YAO Xiu’e SHEN Yahua Department of Orthopedics, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou Fujian 363000,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and effect of rapid rehabilitation surgery in patients undergoing artificial hip replacement.MethodsFrom November 2015 to October 2016, 95 patients with artificial hip replacement were selected as observation objects, and the concept of rapid rehabilitation surgery was applied to postoperative rehabilitation nursing.ResultsAmong the 95 patients, 4 cases were excluded with more underlying diseases, 1 cases of senile dementia with poor compliance. The remaining 90 patients had no postoperative complications, all of them were cured and discharged, and the average length of stay was (13.0±1.4) d.ConclusionThe application of the concept of rapid rehabilitation surgery in patients of artificial hip replacement postoperative rehabilitation nursing, can effectively reduce the occurrence of complications, can significantly shorten the time of hospitalization,reduce hospitalization expenses, patients satisfaction with nursing work is improving.

rapid rehabilitation surgery; artificial hip replacement;rehabilitation nursing

R473

A

1674-9316（2017）23-0192-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．095

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院骨科，福建 漳州 363000