超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

劉敦花 吳軍 劉海艷 孫洋

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

劉敦花 吳軍 劉海艷 孫洋

目的 探討超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取擇期胸腔鏡手術(shù)患者60例，隨機分為A、B兩組，每組各30例。A組于全麻前采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯，B組即氣管插管全麻，對兩組觀察數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果 A組VAS疼痛評分與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組PCIA的按壓次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯手術(shù)的順利，成功率高，并發(fā)癥少，患者恢復時間較短。

超聲；椎旁神經(jīng)阻滯；胸腔鏡手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期胸腔鏡手術(shù)的患者60例，其中氣胸35例，肺部腫物15例，食道癌10例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～65歲，平均年齡（42.5±2.5）歲；體質(zhì)量35～45 kg，平均（62.2±11.5）kg,均有自主行為能力，對術(shù)后隨訪能良好配合。隨機分為A、B兩組（A為實驗組，B為對照組），每組30例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

A、B兩組患者均經(jīng)常規(guī)誘導，雙腔支氣管導管插管，氣管插管后接麻醉機行機械通氣。單肺通氣時呼吸機設(shè)定：潮氣量5～6 ml/kg，呼吸頻率14～20次/min，術(shù)中PETCO2維持在35～45 mmHg[2]。麻醉維持：吸入1%～3%七氟醚，靜脈微量泵持續(xù)輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）、阿曲庫銨0.3～0.6 mg/（kg·h）。兩組術(shù)中BIS值均維持在40～60，并于手術(shù)結(jié)束前30 min停止肌松藥泵注，術(shù)畢停用七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼[3]。術(shù)后兩組均應(yīng)用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，芬太尼8～10 μg/kg，地佐辛15 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml，設(shè)定負荷量為2 ml，單次劑量為0.5 ml，背景劑量為2 ml/h。

A組在常規(guī)誘導插管前行超聲和神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯，先以便攜式超聲儀探查患者椎旁神經(jīng)，局部浸潤麻醉；進針過程中再使用德國貝朗的神經(jīng)刺激儀確定最佳注藥位置。在超聲下觀察注藥方向[4]。

1.3 監(jiān)測指標

觀察拔管后5 min（T1）、2h（T2）、4h（T3）、6h（T4）的VAS疼痛評分，記錄經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓的次數(shù)。記錄患者誘導前5 min、插管后5 min、手術(shù)結(jié)束時和拔管后5 min的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，其中計量資料采用（x-±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

記錄A組，術(shù)后單次PCIA的次數(shù)（8.6±5.7）次，不同時間安靜狀態(tài)下VAS疼痛評分，拔管后5 min（2.2±0.5）分，2 h（3.5±0.8）分，4 h（3.0±0.9）分，6 h（1.0±0.9）分。B組術(shù)后單次PCIA的次數(shù)（17.6±5.6）次，不同時間安靜狀態(tài)下VAS疼痛評分，拔管后5 min（4.8±0.7）分，2 h（5.0±0.9）分，4 h（3.1±1.6）分，6 h（2.0±0.9）分。兩組術(shù)后單次PCIA的資料比較A組少于B組（P＜0.05）。

記錄A組患者MAP（mmHg）與HR（次/min）分別為誘導前5 min（93.12±9.25）、（74.25±9.72），插管后5 min（92.22±10.22）、（73.13±6.75），手術(shù)結(jié)束時（93.55±7.52）、（74.25±7.73），拔管后5 min（95.55±7.52）、（75.25±7.73）。B組患者MAP與HR分別為誘導前5 min MAP（92.45±9.45）、（76.05±9.452），插管后5 min（101.32±8.52）、（84.25±10.53），手術(shù)結(jié)束時（102.55±7.52）、（85.25±7.73），用藥后5 min（105.35±7.82）、（90.55±11.72）。A組MAP及HR各時間點比較均優(yōu)于B組（P＜0.05）。

3 討論

胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近椎旁間隙從而阻滯該側(cè)的運動感覺和交感神經(jīng)，僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對機體正常的生理影響輕微[6]。通過超聲引導及神經(jīng)刺激儀定位，可以直視定位觀察神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)，同時還能觀察局麻藥的擴散情況，提高阻滯效果，縮短起效時間[7]。超聲及神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯以其精確，成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點成為臨床應(yīng)用的新方向[8]。雖然胸腔鏡手術(shù)較成熟，但是胸腔鏡器械操作對肋骨的杠桿作用以及胸腔鏡套管對肋間神經(jīng)的壓迫或損傷，導致術(shù)后不適感和疼痛仍很劇烈，同時抑制自發(fā)深呼吸，降低潮氣量加重肺泡通氣不足，導致肺部并發(fā)癥增加。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，能夠更好的維持血流動力學穩(wěn)定性，提高穿刺安全性，使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，提高患者的滿意度，為手術(shù)治療和術(shù)后康復創(chuàng)造有利條件。總結(jié)臨床經(jīng)驗，逐步將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯應(yīng)用到其他的手術(shù)中。

[1] 陳健，叢海濤，王琳，等. 連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 浙江醫(yī)學，2016，38（24）： 2007-2010.

[2] 祝娟，馮藝，何苗，等．胸腔鏡肺葉切除術(shù)后病人胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果[J]．中華麻醉學雜志，2010，30（6）：694-697．

[3] 張博，劉丹彥. 胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用：隨機對照試驗[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2017，37（4）：460-464.

[4] 徐金東，郁麗娜，趙達強，等. 超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)中的應(yīng)用[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2016，36（12）：1655-1659.

[5] 李挺，許愛軍，徐旭仲．超聲引導技術(shù)與神經(jīng)阻滯[J]．國外醫(yī)學（麻醉學與復蘇分冊），2004，25（6）：372-374．

[6] 周慧珍，王秋生，沈華春，等. 超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27（6）： 713-714.

[7] 王錢榮，何煥鐘，汪衛(wèi)星，等. 超聲引導單次胸椎旁阻滯應(yīng)用于全麻下老年胸腔鏡手術(shù)的臨床療效[J]. 中國老年學雜志，2017，37（7）： 1700-1701.

[8] 雷鵬飛，王凱，鞏繼平. 神經(jīng)刺激儀引導胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在小切口肺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國實用醫(yī)刊，2014，41（21）： 8-10.

Application of Ultrasound Combined With Neural Stimulator in the Treatment of Paraspinal Resection in Thoracoscopic Surgery

LIU Dunhua WU Jun LIU Haiyan SUN Yang Department of Anesthesiology, Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin Heilongjiang 150036, China

Objective To investigate the effect of paravertebral nerve block guided by ultrasonography combined with nerve stimulation in thoracoscopic surgery. Methods 60 patients undergoing elective thoracoscopic surgery were randomly divided into A group and B group, 30 cases in each group. A group was treated with ultrasound combined with nerve stimulation instrument to induce paravertebral nerve block, B group was treated with tracheal intubation general anesthesia, observation data of two groups were analyzed. Results The VAS pain score of group A was significantly different from that of group B (P ＜ 0.05). There was significant difference in the number of single PCIA between the two groups (P ＜ 0.05). Conclusion Ultrasound combined with nerve stimulation is the best way to treat paravertebral nerve block. The success rate is high, the complication is fewer and the recovery time is shorter.

ultrasound; paravertebral nerve block; thoracoscopic surgery

R614

A

1674-9316（2017）24-0128-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.065

黑龍江省醫(yī)院麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150036

超聲及神經(jīng)刺激儀引導下周圍神經(jīng)阻滯精確，成功率高，并發(fā)癥少的等優(yōu)點成為臨床應(yīng)用的新方向[1]。選取2017年1—8月收治的行胸腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)麻醉，采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導下椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果分析如下。