人工全髖關節置換術治療成人先天性髖關節發育不良的效果

陶正剛，吳芳芳，莫文海，朱曉兵

(1.浙江臺州市腫瘤醫院骨科，317502；2.浙江臺州醫院新生兒科)

·臨床研究·

人工全髖關節置換術治療成人先天性髖關節發育不良的效果

陶正剛1，吳芳芳2，莫文海1，朱曉兵1

(1.浙江臺州市腫瘤醫院骨科，317502；2.浙江臺州醫院新生兒科)

成人先天性髖關節發育不良(DDH)為患者骨質發育異常所致，臨床治療中對患者病變髖關節臼側重建的問題一直是手術治療的難點。人工全髖關節置換術(THA)是治療DDH的有效方法[1-2]。THA治療DDH有望獲得較好的矯形效果[3]。本研究分析了61例采用轉子下截骨、行THA手術治療的DDH患者資料，觀察其隨訪效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1 月至2014 年12 月入住我院骨科二病區的61例(71髖)DDH患者臨床資料。患者均符合中華醫學會骨科分會關于DDH的診斷標準[4]。其中男10例，女51例；單髖51例，雙髖10例；年齡22～46歲，平均(35.5±4.5)歲。體質量指數(BMI )19.9～27.0 kg/m2，平均(22.5±1.0) kg/m2。患者均有明顯跛行步態，患髖疼痛伴不同程度的活動受限。入院檢查：常規攝骨盆及下肢全長X 線片示患髖均完全高位脫位；髖臼、股骨頭均發育不良；假臼形成或假臼側伴骨贅形成。患肢較健側短縮3～6.5 cm，平均雙下肢長度差(4.41±0.83)cm。患髖Harris評分為(53.1±5.8)分。

1.2 治療方法 患者均采用轉子下截骨，行THA手術治療。手術主要步驟：患者健側臥位。氣管插管全身麻醉下，髖后外側作一切口，松解髖外旋肌并切除后方關節囊，松解髖前方結構并切除前方關節囊，切斷髂腰肌肌腱以充分暴露真、假臼。采用小號銼磨銼髖臼底、假臼并反銼，以加大髖臼。試模穩定后植入髖臼假體(20°前傾角、40°俯傾角) 。假體類型：髖臼假體(型號43 mm；德國ZImmer公司)、股骨假體(型號S-ROM；美國強生公司)。因復位困難，患者均采用轉子下(2 cm處)水平截骨，以截去骨重疊長度。平均截骨長度(1.3±0.1)cm。截骨后重新擴髓、試模穩定后再植入假體；確認髖關節穩定后，重建髂腰肌；留置負壓引流管，逐層關閉外旋肌群及各層組織等手術切口和創腔。術后待患者麻醉蘇醒后即刻檢查其股神經、坐骨神經功能有無損傷。術后患肢保持外展、外旋位；術后1 d可酌情開始行股四頭肌訓練及髖關節屈伸；術后7 d扶拐下地行走，患肢部分負重；術后3個月逐漸棄拐開始正常行走。出院前復查，攝雙髖正位及患髖側位X線片；囑患者術后每3個月定期隨訪，行攝X線片測量下肢長度，行髖關節功能Harris評分。

1.3 評定標準 采用Harrs評分標準評定髖關節功能[5]。Harrs評分的總分值越高，表明髖關節的功能恢復的越好。總有效率=(優+良+中)/總病例數×100%。

2 結果

2.1 手術完成和不良反應發生情況 全部患者均完成假體安裝手術。手術時間(117.8±10.9)min、住院時間(11.40±1.30)d、術中出血量(701.5±243.5)mL。出院前，患者切口均Ⅰ期愈合。經X片復查未見髖關節脫位。術中2例(3髖)股骨近端骨折裂隙，經給予鋼絲固定處理，隨訪其骨折處均良好愈合。術中1例(1髖)出現坐骨神經損傷，患者足、踝背伸無力，伴小腿麻木，于腘窩處墊軟墊、屈膝30～60°，行保守治療14 d后逐漸恢復正常。術后第2個月隨訪1例(1髖)患髖痛、活動受限，經復查X線片示患髖半脫位，經手法復位+石膏固定3個月后骨痂生成；本研究隨訪時未見髖關節脫位等異常。術后無神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、感染等其他合并癥。圍術期不良反應發生率為6.56%(4/61)。隨訪期間無假體翻修。

2.2 術后第1年隨訪Harris髖關節功能評分 平均隨訪時間(24.6±0.4)個月。隨訪率93.44%(57/61)。4例患者失訪。多數患者術前跛行步態均明顯改善，均可恢復直立行走并恢復日常工作。6例患者有輕度跛行。X線片示，患者假體安裝位置均良好；髖臼假體-骨界面穩固，無松動。截骨端愈合良好，截骨線模糊或消失。患者的髖關節活動度均明顯改善；Harris髖關節功能評分均值為(87.5±5.5)分，與其術前的均值分(53.1±5.8)比較，差值為(34.4±6.9)分，差異有統計學意義(t=38.938，P<0.05)。治療效果評估：28髖(49.12%)，為優；7髖(12.28%)，為良；9髖(15.79%)，為中；13髖(22.81%)，為差。總有效率為77.19%。

2.3 術后第1年隨訪雙下肢相對長度差測量結果

術后第1年隨訪測量患肢長度，與健側相差(0.9±0.1)cm，與術前平均雙下肢長度差(4.41±0.83)cm比較，其雙下肢長度差有顯著改善(t=5.36，P<0.05)。

3 討論

神經損傷是成人DDH伴髖脫位患者術后常見的較嚴重的并發癥。研究認為，大神經可耐受一次性骨性延長極限為4 cm[6-7]。而一般DDH伴髖脫位患者的下肢短縮常超過4 cm，坐骨神經等更易被損傷。因而認為，THA術中先經截骨后再復位是必要的手術步驟。本研究中對患者近經大轉子下截骨后再行復位。經此法充分暴露手術視野，并可合理調節軟組織張力，更利于調整下肢長度等。本組認為，THA術中不應單純追求雙下肢的骨性等長而不采取截骨措施。應在保證坐骨神經安全的前提下，將髖臼杯盡量安放于真髖臼位置，保持雙下肢相對等長為佳。患者術中行短縮截骨髖關節假體安裝后，術后肢體延長可達50～60 mm[8]。故患者均需行短縮截骨。由術中髖臼假體的安放位置最終來決定截骨量。為避免術后神經束張力過大，假體安裝后下肢延長控制在4 cm或股骨長度的10%以內為宜。

本組患者均存在較為明顯的骨發育異常。本研究中選擇43號髖臼假體在真臼位置上重建髖臼，髖臼重建的臨床效果良好。術后患者多恢復正常步態。本研究中對髖臼磨銼過程中還進行了反銼，擬通過壓實骨質來擴大髖臼，增加髖臼假體的穩定性。術中注意調節髖臼假體的前傾角度，安裝假體后還進行了多方向的穩定試驗。本研究中通過松解髖周軟組織、在同一切口內松解髖關節前后關節囊以延長髂腰肌，有助于將患者股骨頭下降至真髖臼的水平。

本研究中術后行彩色超聲多普勒血流探測儀檢查未發現患者出現下肢靜脈血栓生成，推測與術后即刻給予低分子肝素抗凝治療有關。1例(1髖)患者隨訪期間發現患髖痛、活動受限，經復查X線片顯示患髖為半脫位狀態；考慮這種情況與髖關節周圍軟組織松弛有關，或為假體在髖臼內固定不牢固等因素所致。

綜上所述，行THA手術經轉子下截骨可有效處理成人DDH高位脫位，顯著改善其肢體長度差。

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浙江省醫藥衛生一般研究計劃(2015KYA021)

陶正剛，副主任醫師,Emali：wenlingtzg@126.com

R684.75

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.030

2017-03-13)