腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)加陰道壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療盆腔臟器脫垂92例

劉華英，徐應(yīng)利，錢春枝，張和俊，陳多多，袁蕾

(安徽六安市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，237006)

·臨床研究·

腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)加陰道壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療盆腔臟器脫垂92例

劉華英，徐應(yīng)利，錢春枝，張和俊，陳多多，袁蕾

(安徽六安市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，237006)

盆腔臟器脫垂(POP)是一類由各種原因?qū)е屡璧字С纸M織薄弱造成盆腔臟器下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常，包括子宮脫垂、陰道前壁脫垂和陰道后壁脫垂。本研究采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)加陰道壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂，取得了顯著的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2016年6月在我院行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)加陰道壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂的92例患者病例資料?；颊吣挲g37～78歲，平均58.9歲；發(fā)病年限1～30年，平均15.6年；生育次數(shù)1～6次，平均2.6次。所有患者術(shù)前均訴有塊狀物自陰道脫出，伴有不同程度腰骶部疼痛及下墜感，嚴(yán)重的伴有排尿、排便困難及壓力性尿失禁。其中有腹部手術(shù)史的17例。術(shù)前均通過婦檢按盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)(POPQ)分期，其中子宮脫垂Ⅰ度19例，Ⅱ度42例，Ⅲ度31例。所有病例合并不同程度陰道壁膨出，其中陰道前壁膨出Ⅰ度14例，Ⅱ度50例，Ⅲ度28例；后壁膨出Ⅰ度28例，Ⅱ度35例，Ⅲ度29例。合并壓力性尿失禁11例，合并子宮肌瘤6例，合并子宮頸過長及宮頸CIN共5例，合并卵巢囊腫3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染標(biāo)志物、心電圖、胸片、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及婦科超聲等，需陰道擦洗及上藥，宮頸及陰道局部潰瘍者術(shù)前局部使用雌激素治療。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)材料：使用單絲聚丙烯修補(bǔ)網(wǎng)片(25 cm×35 cm)，術(shù)前裁剪成25 cm×2 cm“U”形吊帶備用。經(jīng)腹部臍孔穿刺置1 cm trocar建立氣腹，并在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各置入0.5 cm trocar。橫形切開膀胱宮頸交界處陰道黏膜，分離宮頸膀胱間隙，暴露宮頸前壁，打開膀胱反折腹膜進(jìn)盆腔，將裁剪后的吊帶底部中點(diǎn)用0號(hào)不可吸收線縫合于宮頸前壁處，兩側(cè)游離端置于盆腔內(nèi)備用，縫合陰道切口。腹腔鏡下自兩側(cè)trocar處，分別鈍性分離腹膜外通道至同側(cè)打開的反折腹膜處，將吊帶的游離端自潛行分離的腹膜外通道牽出腹壁外。先鏡下縫合膀胱反折腹膜，然后停氣腹?fàn)坷瓋蓚?cè)吊帶，使子宮恢復(fù)至正常坐骨棘以上位置，將吊帶縫合固定于穿刺孔皮下組織，并剪除多余吊帶，縫合皮膚切口。陰道前壁橋式修補(bǔ)術(shù)：沿膨出陰道前壁四周全層切開陰道壁，游離四周呈島狀，電凝表面陰道黏膜上皮組織，暴露黏膜下組織形成新鮮創(chuàng)面，用4號(hào)絲線于黏膜下肌層水平“U”形折疊縫合3～5針，收緊陰道環(huán)肌，用可吸收線連續(xù)縫合已分離的兩側(cè)陰道壁，并完全覆蓋囊袋表面陰道壁新鮮黏膜[1]。同法行陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)。同時(shí)深部縫合會(huì)陰體肌肉和筋膜重建抬高會(huì)陰體，對(duì)合并壓力性尿失禁予以尿道近膀胱頸部筋膜折疊縫合達(dá)到增強(qiáng)膀胱尿道阻力作用。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況結(jié)果 92例患者有88例均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(75±25)min，術(shù)中出血平均(60±28)mL。78例行陰道前壁橋式修補(bǔ)，64例行后壁橋式修補(bǔ)，11例合并壓力性尿失禁行尿道膀胱頸筋膜縫合術(shù)，5例宮頸過長及宮頸CIN行宮頸錐切及縫合術(shù)，6例子宮肌瘤行肌瘤剔除術(shù)，3例卵巢良性囊腫行剔除術(shù)。4例中轉(zhuǎn)進(jìn)腹均因?yàn)榍按问中g(shù)后盆腔粘連明顯，其中1例腸破裂行修補(bǔ)術(shù)。2例反折腹膜處反復(fù)滲血，腹腔鏡下止血效果不佳，再次經(jīng)陰道打開反折腹膜縫扎止血好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后2 h右側(cè)下腹部疼痛伴貧血貌，B超提示右側(cè)宮旁巨大血腫直徑約10 cm，二次進(jìn)腹手術(shù)行血腫清除，術(shù)后愈合良好。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 92例患者術(shù)后14例訴陰道脹滿及下腹部墜脹，主要是兩側(cè)下腹部網(wǎng)片固定處有牽拉痛，未作特殊處理。1例術(shù)后第3天陰道頂端反復(fù)流出暗紅色少量血，經(jīng)壓迫止血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。3例術(shù)后尿滯留對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無尿失禁發(fā)生。術(shù)后發(fā)熱合并上感2例對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪時(shí)長3～52個(gè)月不等，患者下腹墜脹及陰道不適等主觀癥狀均消失，大小便均恢復(fù)正常。3例下腹部網(wǎng)片固定處時(shí)有牽拉痛尚能忍受。術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均為術(shù)后1個(gè)月左右感下腹部墜脹明顯，復(fù)查子宮頸突出坐骨棘水平以下，其中1例觀察3個(gè)月后加重，再次行經(jīng)陰道子宮切除+陰道頂端懸吊術(shù)，術(shù)后愈合良好，另1例術(shù)后半年出現(xiàn)陰道前壁膨出Ⅰ度未作處理。1例術(shù)后4年因陰道流血診刮病理：“子宮內(nèi)膜不典型增生”，另1例因術(shù)后1年反復(fù)宮腔積膿。2例患者均行經(jīng)腹子宮全切術(shù)，術(shù)后均將兩側(cè)吊帶殘端縫合固定在兩側(cè)陰道頂端，防止陰道脫垂,愈合良好。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)加陰道壁橋式修補(bǔ)術(shù)治療盆腔臟器脫垂的可行性及優(yōu)越性 現(xiàn)代盆底重建手術(shù)原則包括恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)及功能，修補(bǔ)盆底缺陷組織，合理應(yīng)用替代材料和體現(xiàn)微創(chuàng)[2]。近年來出現(xiàn)各種保留子宮的盆底重建手術(shù)[3]，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展腹腔鏡手術(shù)被廣泛運(yùn)用到盆腔臟器脫垂的患者。手術(shù)方式有腹腔鏡下骶骨岬懸吊術(shù)(骶骨固定術(shù))及高位骶韌帶懸吊術(shù)(宮骶韌帶縮短術(shù))等手術(shù)效果較好[4-5]，但這些手術(shù)方式解剖涉及骶韌帶、骶前縱韌帶、骶前血管、輸尿管及直腸，可能發(fā)生并發(fā)癥主要為血管、輸尿管及直腸損傷，若骶前靜脈叢撕裂出血往往需要立即中轉(zhuǎn)開腹[6]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度較高，難以在基層開展。全盆底懸吊的prolift手術(shù)曾一度流行，但隨時(shí)間推移網(wǎng)片暴露、侵蝕等術(shù)后并發(fā)癥問題越來越受重視[7]。

本研究利用剪裁后的聚丙烯補(bǔ)片將網(wǎng)帶中點(diǎn)縫合于宮頸前壁，兩端再分別縫合固定于兩側(cè)腹壁形成一對(duì)堅(jiān)固人造“圓韌帶”維持子宮正常解剖，同時(shí)網(wǎng)片不具有伸縮性且經(jīng)陰道觸摸下縫合，縫合牢固[8]。這樣很好地修復(fù)了中盆腔的缺陷。同時(shí)采用的陰道壁橋式修補(bǔ)術(shù)是保留自體多余的陰道壁黏膜并使用成為襯墊用以修補(bǔ)陰道膀胱和陰道直腸筋膜的缺損，加固了陰道前、后壁的薄弱區(qū)[1]，這樣很好地修復(fù)前、后盆腔的缺陷。同時(shí)行會(huì)陰體抬高，深部縫合會(huì)陰體肌肉和筋膜，重建會(huì)陰體進(jìn)一步恢復(fù)盆底完整性達(dá)到重建盆底結(jié)構(gòu)的目的，防止復(fù)發(fā)。該術(shù)式過程簡單，完全在前盆腔操作，避開了盆底的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，不涉及骶韌帶及骶前縱韌帶，不需要分離輸尿管，也避免了對(duì)直腸損傷，因此手術(shù)的安全性高[9]。

3.2 注意事項(xiàng) 術(shù)中需注意幾點(diǎn)：(1)針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)子宮脫垂復(fù)發(fā)，本研究在術(shù)后采取了加固措施。術(shù)后注意休息，保持大便通暢，不能過度負(fù)重。(2)避免經(jīng)陰道的過度分離造成的出血。(3)對(duì)陰道前后壁Ⅱ度以上膨出的需先行陰道前后壁修補(bǔ)，再行子宮懸吊術(shù)。(4)同時(shí)行會(huì)陰體抬高修補(bǔ)術(shù)可達(dá)到進(jìn)一步恢復(fù)盆底完整性，防止復(fù)發(fā)。

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安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(1501041141)

劉華英，主任醫(yī)師，Email:Lazyylhy@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.028

2016-09-02)