從絡病學說探討糖尿病腎病的病機及治療

王哲+張娟

【摘 要】 依據絡病學說探討糖尿病腎病的中醫病機及治療方法，指出瘀血、痰濁、絡傷在糖尿病腎病發生、發展中的作用，并根據疾病的不同階段，將腎中之絡損傷程度分為絡氣郁滯期、瘀阻痰凝期、絡傷痰瘀化毒期，以此提出祛瘀化痰通絡為其治療原則，為臨床糖尿病腎病的治療提供新思路。

【關鍵詞】 糖尿病腎??；絡病；瘀血痰濁；腎絡損傷；祛瘀化痰通絡

【中圖分類號】R255.4 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）24-0003-02

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy ，DN）是糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）主要的慢性微血管并發癥之一，其早期表現為尿中出現間斷微量蛋白，繼而出現持續微量蛋白、蛋白尿、水腫，出現臨床蛋白尿的患者7年內約有50%進入終末期腎病[1]。根據2010年全國性糖尿病流行病學調查顯示，我國糖尿病患病率為9.7%，而2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發腎病的患病率為34.7%[2]。而糖尿病腎病一旦發生，若蛋白尿控制不良，絕大多數患者在較短時間內進入尿毒癥期，此時患者必需接受替代治療（透析或腎移植）。因此，糖尿病腎病的早期治療顯得尤為重要，而中醫藥在糖尿病腎病的治療上有較大的優勢，可有效地控制蛋白尿、改善臨床癥狀，延緩終末期尿毒癥進程。

1 絡及腎中之絡的概念

中醫學認為“絡”為經脈別出的部分，縱橫交錯，是人體重要的組成部分，其相互交織，構成一個巨大的網絡系統分布于全身，具有將經脈運行的氣血津液按一定的時速與常度輸布、彌散、滲灌到五臟六腑的作用，發揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能[3]。而腎小球的微血管從結構上符合絡病學說中“絡”的概念。腎中之絡除了具有輸布、彌散、滲灌氣血津液的作用，還具有津血互換及營養代謝的作用[4]，即津與血通過孫絡相互滲透、相互轉化。在津血轉化的同時，血中的營養物質通過孫絡滲灌到臟腑組織，發揮濡養的作用；脈外的津液回滲到脈中，同時帶走組織代謝的廢物，發揮營養代謝的作用。而腎小球選擇性的濾過血液中的水分和小分子物質，并阻止其中血細胞和血漿中的大分子濾出，其功能與腎中之絡相符。

2 糖尿病腎病的病機

DM屬中醫消渴病范疇，消渴病的發生，多因陰虛燥熱，灼傷氣陰所致。氣為血之帥，血液在絡脈中運行暢通，主要依靠氣的推動作用。氣虛則運血乏力，血液流動緩慢，加之絡脈細小迂曲，血液更易滯易瘀；陰虛津虧液少，脈道涸澀，難以載血暢行，而致瘀血內停。津液的運行、輸布亦需借助氣的推動作用，氣虛不能推動津液運行，或陰虛燥熱，煉液為痰，均可化為痰濁阻滯絡脈。

血滯化瘀，津凝為痰，瘀血、痰濁相互影響，交互阻于腎中之絡，導致絡脈中氣血運行障礙，甚則阻塞不通，腎中之絡功能失衡；腎絡失衡，影響氣血運行，并促生瘀血、痰濁，最終加速本病的發生與發展。

再者，消渴病日久，耗氣傷陰，陰損及陽，陰陽俱虛，并傷及腎中之絡，正如《靈樞·百病始生》論述：“虛邪之中人也，始于皮膚 …留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡脈，或著經脈”，指出邪氣久居經絡而不去，積而成疾的病理變化。消渴病遷延日久，邪氣稽留腎中之絡，脈損絡傷，精停氣止，絡脈瘀阻；或為精泄氣耗，發為本病。

西醫學認為[5]，糖尿病早期腎臟即可出現腎臟結構及腎血流動力學的改變。高糖狀態下，糖、脂肪等代謝紊亂，腎毛細血管基底膜增厚及系膜區基質增多，腎小球毛細血管內皮細胞損傷，足細胞變性，導致腎小球毛細血管功能異常，主要表現為腎小球濾過率改變，尿蛋白排泄增多；糖尿病腎病晚期，腎小球毛細血管中央出現成團的嗜酸性玻璃樣物質沉積，毛細血管內皮細胞和基膜之間出現嗜酸性物質沉積，新月形冠形成等，表現為腎小球濾過率降低，大量蛋白尿，直至腎衰竭。而腎中之絡損傷，瘀血阻滯、痰濁內生，其病理與現代醫學中糖尿病腎病相當。

3 糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的主要病機為瘀血、痰濁膠著，病久入絡，腎絡損傷，治療當“以通為用”[6]，祛瘀化痰通絡為其重要治則，并根據腎中之絡損傷程度及血瘀的不同階段，辨證論治，遣藥組方。

3.1 絡氣郁滯期 糖尿病腎病早期，腎氣虧虛，固攝無權，可見尿頻，尿濁而甜，此時瘀血尚淺，痰濁不甚，腎中之絡氣行不暢，絡氣郁滯，治療當以理氣活血為主，佐以益氣通絡，方選越鞠丸以理氣化痰，同時酌加理氣暢絡、辛香活血之品，如丁香、降香、黃芪、歸尾、桃仁、紅花等。

3.2 瘀阻痰凝期 病變中期，絡氣郁滯日久，氣停痰凝血瘀，痰瘀互阻，此期臨床常見水腫、眩暈等癥狀，治療當以化瘀通絡為主，可選桃紅四物湯合二陳湯加減，酌加川芎、大黃、蟲等祛瘀通絡生新。

3.3 絡傷痰瘀化毒期 病至晚期，腎絡受損，痰瘀膠著，蘊而化毒，腎陰陽兩虧，臨床多表現為關格，治療當以解毒通絡、化瘀利水為主，佐以滋陰溫陽，此期重在搜剔通絡，唯蟲類性善走竄入絡、破瘀通絡，可選用王清任五逐瘀湯加減，并在上方基礎上酌加全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲等。

4 結語

糖尿病應遵循早發現、早治療的原則，糖尿病腎病一旦診斷成立，應積極治療。而絡病理論在糖尿病腎病的發生中既是重要的病理基礎，更是其發展、轉歸的關鍵環節。臨證時當以祛瘀化痰通絡為原則，根據瘀血不同階段及絡病的損傷程度分期治療，往往能起到事半功倍的效果。

參考文獻

[1]林蘭.中西醫結合糖尿病學[M].北京：中國醫藥科技出版社，1999：394.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22（08）：后插2-后插42.

[3]吳以嶺.絡病學[M].北京：中國科學技術出版社，2004：35-36，77-78.

[4]吳以嶺，魏聰，賈振華，等， 從絡病學說探討糖尿病腎病的病機[J]. 中國中醫基礎醫學雜志， 2007，13（9）：659-660.

[5]李巖，趙雁，黃啟福，等.糖尿病腎病絡病機制研究[J]. 中國中醫基礎醫學雜志， 2002，8（3）：68-70.

[6]宋瑩瑩，楊進.從絡病學說論治糖尿病血管并發癥[J].南京中醫藥大學學報，2014，05：406-409.

（編輯：梁志慶）