視功能檢查中調節的檢查方法及調節功能異常的處理

文/李星壇

視功能檢查中調節的檢查方法及調節功能異常的處理

文/李星壇

人的眼球具有自動改變眼屈光力的能力，從而使來自不同距離處的光線在視網膜上形成焦點，來達到能看清楚不同距離處的目標，眼球這種調節焦距的能力稱為眼的調節功能。如果調節功能出現異常，就會出現一些視疲勞癥狀。本文將對調節功能及調節功能異常作出簡要介紹。

1 調節的分類

調節由4部分功能組成，分別為反應性調節、集合性調節、近感性調節和張力性調節，四部分之間既相互獨立又相互聯系。

1.1 反應性調節

具體是指物像變模糊時，眼睛為了獲得并保持清晰的視網膜物像而自動調整屈光狀態的那部分調節。

1.2 集合性調節

集合所引起調節變化的部分，每一米角（MA）集合量所引起的調節的變化量用A/C表示。

1.3 近感性調節

由對近處物體的感知所引起的調節，通常對3米內的物體會誘發近感性調節。

1.4 張力性調節

主要指在沒有模糊刺激、注視視差、近感知以及任何自主性或不尋常經驗刺激下存在的調節部分，約為1D。

2 調節基本參數及測量方法

2.1 調節刺激與調節反應

調節刺激是指外界物體給予人眼調節的需求量，它的大小與物體距眼睛的距離成反比，即視標至眼睛平面的距離（m）的倒數。調節反應是指眼睛應對某調節刺激所產生的實際調節量，可通過動態檢影和BCC測量。

臨床上常用BCC法測量調節反應，首先在屈光不正完全矯正狀態下，雙眼前置入±0.50D交叉圓柱鏡，詢問被檢者橫豎線的清晰度，若被檢者主訴橫線較清晰，雙眼前同時增加正球鏡，每次增加+0.25D，直至主訴橫、豎線一樣清晰；若被檢者主訴豎線較清晰，雙眼前同時增加負球鏡，每次增加-0.25D，直至主訴橫、豎線一樣清晰；記錄所加的球鏡度，如果＞+0.75D，則說明調節滯后；如果＜+0.25D，則說明調節超前。

2.2 相對調節

相對調節分為正相對性調節和負相對性調節，在臨床上這兩個數值有非常重要的意義，相對調節是相對于給予的視覺刺激產生的調節，它往往會決定視覺的舒適程度。為了能夠保持舒適，正相對性調節應盡可能大些，為了保持近距離工作的舒適，一般規定至少要有1/3的調節力量作為儲備。

相對調節的測量方法為在屈光不正完全矯正的基礎上，雙眼同時打開，讓患者注視40cm處視力表最佳視力上一行，先檢測NRA，雙眼同時增加正球鏡度，每次加+0.25D，直到被檢者主訴開始出現模糊，所增加的正球鏡度為NRA數值，再檢測PRA，雙眼同時增加負球鏡度，每次加-0.25D，直到被檢者主訴開始出現模糊，所增加的負球鏡度為PRA數值。

其正常值為：

NRA ：+2.00D±0.50D，

PRA ：-2.37D±1.00D。

2.3 調節靈敏度

調節是一個動態過程，當眼睛注視不同距離的物體時，眼睛需要不斷改變調節狀態，要清晰、快速地看清物體，不但需要調節準確，還要調節靈敏。調節靈敏度是指調節刺激在不同水平變化時所做出的調節反應速度，即測量調節變化的靈敏度。

臨床上檢查調節靈敏度標準的檢測方法是使用±2.00D Flippers鏡片，在40cm處，或在被檢者習慣的閱讀距離，視標為20/30，測定一分鐘內被檢眼完成幾個周期。單眼和雙眼都要測試，正常的測試結果是單眼每分鐘翻轉12個周期，雙眼為每分鐘翻轉8個周期。

2.4 調節幅度

注視遠點與注視近點時的屈光力之差稱為調節幅度，亦稱為調節的大小，其中調節幅度隨著年齡的增加有下降的趨勢。

調節幅度的檢查方法有移近法、負鏡片法等。移近法是在全矯狀態下將近十字視標放置40cm處，從遠到近移動視標，速度為2cm/s，直到模糊為止，退回到最后能看清的位置就是調節近點，根據近點位置計算眼的調節幅度。負鏡片法是在全矯狀態下將近十字視標放置于40cm處，眼前每3秒增加-0.25DS的鏡片，直到視標完全模糊，記錄最后清楚時所加總值，并加2.50D即為調節幅度。

3 調節功能異常的分類

3.1 調節不足

調節不足通常是指在正常或預期的閱讀距離，不能得到清晰的物像刺激，患者對調節刺激反應困難，因而出現相應視疲勞癥狀。調節不足為調節功能異常中最常見的問題，患者經常面臨的癥狀為：視物模糊、復視、頭疼、變換注視距離時聚焦困難、眼肌緊張、閱讀困難、理解能力差、嗜睡、字跡跳動、不愿意近距離閱讀或工作。

雙眼視功能檢查主要表現為：調節反應滯后，正相對性調節減少，雙眼調節靈敏度-2.00D，一側檢查通不過，看近時正相對性集合減少，調節幅度低于相應年齡的正常值，多數患者表現為外隱斜。

對于調節不足的患者，首先應該矯正屈光不正，可使用附加鏡片予以改善患者癥狀，與此同時結合視覺訓練方法可以選用鏡片排序、鏡片閱讀、反轉拍練習、遠近字母表等方法來訓練調節能力，同時加入一些輻輳功能的訓練，如Brock線、偏振立體圖等。

3.2 調節過度

調節過度是指患者由于調節功能不能放松、調節反應超過調節刺激而引起的一系列視疲勞癥狀。患者通常長期抱怨下列癥狀：視物模糊、復視、頭疼、變換注視距離時聚焦困難、眼肌緊張、閱讀困難、理解能力差、嗜睡、字跡跳動、畏光，患者在下午或晚上癥狀會加重。

雙眼視功能檢查顯示：調節反應超前，單眼調節靈敏＋2.00D一側檢查不能通過，負相對性調節減少，看近時負相對性集合減少，調節幅度正常，多數患者表現為內隱斜。

對于調節過度的患者，建議在屈光不正完全矯正的基礎上配合視覺訓練，方法可以選用正鏡片閱讀、鏡片排序等，同時結合集合功能的訓練，如Brock線、裂隙尺訓練等。

3.3 調節靈敏度降低

調節靈敏度降低是指患者對不同調節刺激變化反應困難，患者通常長期抱怨下列癥狀：視物模糊、復視、頭疼、從遠處看近處或從近處看遠處時聚焦困難、眼肌緊張、閱讀困難、理解能力差、嗜睡、字跡跳動。

雙眼視功能檢查顯示：調節反應正常；正相對性調節和負相對性調節減少，雙眼調節靈敏度+2.00D、-2.00D檢查均通不過，看近時正相對性集合和負相對性集合減少，調節幅度正常。

對于調節靈敏度異常的患者，建議在屈光不正完全矯正的基礎上增加視覺訓練，方法可選擇鏡片閱讀、鏡片排序、翻轉拍練習，同時結合集合功能的訓練。

4 臨床病例分析

病例一：

女，23歲，主訴：視物模糊、頭疼、變換注視距離時聚焦困難、閱讀困難、不愿意近距離閱讀或工作，無全身病史及用藥史。

查其舊鏡：

OD：-4.50DS/-0.50DC×140 VA0.7

OS：-4.75 VA0.7

屈光檢查：

OD：-5.00 DS/-0.50DC ×140 VA1.0

OS：-5.50 VA1.0

視功能檢查：

隱斜：遠：2BI； 近：11BI；

AC/A：4；

Worth 4 dots ：4；

立體視：正常；

BCC：+1.25 D ；NRA：+2.75D； PRA：-1.00D；

調節靈敏度：+2.00/-2.00；

測試負鏡片通過困難；

調節幅度： OD：8D； OS：8D；

融像范圍：遠： BI X/12/4； BO 3/15/4；

近： BI 14/22/14； BO 10/14/6；

分析：患者調節幅度偏低，BCC顯示調節滯后，PRA偏低，調節靈敏度測量負鏡通過困難，提示調節不足。同時患者看近外隱斜較大，AC/A偏低表現為集合不足，通過NRV、PRV以及NPC的測量提示，可能存在調節引起的假性集合不足。

處理：建議配戴抗疲勞鏡片，同時配合單眼和雙眼調節功能訓練，如鏡片閱讀、字母表、翻轉拍訓練，并輔助集合訓練如Brock線。3個月后患者自覺癥狀有明顯改善，雙眼視功能檢查PRA也接近正常，調節靈敏度也提高了。

病例二：

男，17歲，主訴：看書、寫作業時間久后會出現看黑板模糊、視疲勞癥狀，影響學習，無戴鏡史、無全身病史及用藥史。

屈光檢查： OD：平光 VA1.0； OS：平光 VA1.0；

視功能檢查：

隱斜：遠：1BI； 近：3BI；

AC/A：3；

Worth 4 dots： 4；

立體視：正常；

BCC：+0.50D； NRA：+1.50D； PRA：-1.50D；

調節靈敏度：+2.00/-2.00；

正、負鏡片通過困難；

+1.50/-1.50：OD 6cpm； OS 5cpm；

調節幅度：OD：11D； OS：11D；

融像范圍：遠： BI X/9/4； BO 8/20/6；

近：BI 12/21/10； BO 10/18/7；

分析：患者屈光檢查顯示為平光，雙眼視功能顯示：眼位正常，調節反應正常，調節幅度正常，但NRA、PRA均偏低，而且調節靈敏度正、負片均通過困難，根據患者的主訴癥狀，顯示患者存在調節靈敏度異常。

處理：建議視覺訓練，如鏡片閱讀、鏡片排序、翻轉拍練習等訓練調節靈敏度，并定期復查更換訓練方案。1個月后復查，患者的調節靈敏度明顯提高，視疲勞癥狀明顯改善。

綜上所述，調節異常引起患者的視疲勞癥狀影響患者的工作、學習，通過正鏡附加、視覺訓練可以明顯改善患者的視疲勞癥狀。因此，在驗光過程中雙眼視功能檢查是很有必要的，同時也要增強雙眼視功能檢查結果的分析能力，正確分析異常原因，采用正確的訓練方法，有效緩解患者視疲勞癥狀，用專業知識服務患者。

[1] 王光霽.雙眼視覺學[M].人民衛生出版社，2004年1月，第一版，30-92

[2] 王光霽.雙眼視覺學[M].人民衛生出版社，2011年8月，第二版，25-100

[3] 瞿佳.眼視光學理論和方法[M].人民衛生出版社，2011年8月，第二版，105-135

[4] 楊智寬.臨床視光學[M].科學衛生出版社，2008年8月

[5] 李麗華、南莉、江洋琳、李雪.對癥視覺訓練對雙眼視功能參數的影響[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2013年15卷03期

作者單位：天津市眼科醫院視光中心