淺談李東垣婦科病學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)?

耿丹丹，杜惠蘭

(河北醫(yī)科大學(xué),石家莊 050000)

【理論探討】

淺談李東垣婦科病學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)?

耿丹丹，杜惠蘭△

(河北醫(yī)科大學(xué),石家莊 050000)

目的：探討我國(guó)金元時(shí)代著名醫(yī)家李東垣的婦科學(xué)術(shù)思想及其用藥特點(diǎn)。方法：通過文獻(xiàn)及李東垣的代表作學(xué)習(xí)進(jìn)行整理與綜合。結(jié)論：李東垣對(duì)各科疾病的診治均有詳細(xì)的論述，其中在婦科的重要成就體現(xiàn)在對(duì)婦人經(jīng)閉、崩漏、帶下病的治療，主張分別以補(bǔ)血瀉火、補(bǔ)養(yǎng)氣血、升陽(yáng)舉陷、瀉陰火，補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)脾陽(yáng)、袪下焦寒濕為治療大法。李東垣隨證用藥，不泥成方，用藥體現(xiàn)了喜用風(fēng)藥，擅用活血化瘀藥等特點(diǎn)，其學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)對(duì)后世有很大的指導(dǎo)意義。

婦科學(xué)術(shù)思想；用藥特點(diǎn)；李東垣

李東垣名李杲，字明之，中國(guó)醫(yī)學(xué)史上“金元四大家”之一，易水學(xué)派的中流砥柱，亦是中醫(yī)學(xué)“補(bǔ)土派”的創(chuàng)始人。

李東垣師承張?jiān)兀⒃谄鋯⑹鞠聦?duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作研究頗深。通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，更促使其在學(xué)術(shù)上取得成就，其著作有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》等。

李東垣對(duì)婦科的貢獻(xiàn)突出表現(xiàn)在經(jīng)閉、崩漏和帶下病的治療，臨床經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富。本文對(duì)此加以整理分析，總結(jié)其婦科學(xué)術(shù)思想及其處方用藥的特點(diǎn)。

1 婦科學(xué)術(shù)思想

1.1 經(jīng)閉者補(bǔ)益氣血，升陽(yáng)瀉火

對(duì)于經(jīng)閉的病機(jī)李東垣指出:“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行。或病中消胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉漸瘦，時(shí)見渴燥，血海枯竭，病名曰：血枯經(jīng)絕。”小腸移熱于大腸，為癥瘕，癥見“心包脈洪數(shù)躁作時(shí)見，大便秘澀，小便雖清不利，而經(jīng)水閉絕不行”；胞脈閉乃“……因勞心，心火上行，月事不來”。

李東垣所指經(jīng)閉的病機(jī)可歸納為經(jīng)閉多由火煉血枯而致，而火的產(chǎn)生則因于脾胃氣虛，故對(duì)于月經(jīng)病的治療主張補(bǔ)益氣血、升陽(yáng)瀉火。如對(duì)經(jīng)閉，因脾胃虛弱或形羸、氣血俱衰而致胃津受灼，經(jīng)水?dāng)嘟^不行，宜補(bǔ)益氣血兼瀉胃熱；若為包絡(luò)蘊(yùn)火，則除補(bǔ)益氣血、調(diào)暢血脈外，當(dāng)兼除包絡(luò)中火邪；若為心火上行則當(dāng)在此之上安心活血瀉火。

1.2 崩漏者升陽(yáng)舉陷，瀉火除濕

對(duì)于崩漏，李東垣認(rèn)為“皆由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”[1]，其實(shí)也是主張氣虛有火所致。另外，他所述崩漏的證型所表現(xiàn)的癥狀都與脾虛陰火有關(guān)，只是輕重不同而已。治療上李東垣認(rèn)為當(dāng)大補(bǔ)脾胃而使血?dú)馍e，或稍加瀉心火藥以治其心。根據(jù)其所列方劑來分析，則是以升陽(yáng)舉陷、瀉火除濕為主要治療大法。具體用藥又根據(jù)病機(jī)及癥狀不同而用方有異，如因飲食勞傷、心氣不足、心火乘脾而致崩漏，宜用升陽(yáng)除濕湯；如為腎水陰虛、不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火而致的血崩，則用涼血地黃湯。

1.3 帶下者脾虛辨帶，治以溫中祛寒

對(duì)于帶下，李東垣認(rèn)為也多與脾胃虛弱及陰火有關(guān)，因脾胃氣虛，水濕失于運(yùn)化，濕與陰火下注肝腎。而從李東垣著作中來看，其所治之帶下因日久脾虛致陰火寒化而表現(xiàn)為寒證，故臨床常見虛損、虛寒或滑脫之帶下證。崩漏和帶下病，總以脾胃虛損、中氣下陷、相火濕熱迫血(或帶下)妄行為主要病機(jī)。故對(duì)帶下的治療大抵以補(bǔ)益脾胃、溫中祛寒為主。如治虛損帶下用補(bǔ)經(jīng)固真湯補(bǔ)益氣血、滋陰潤(rùn)燥；治虛寒帶下用酒煮當(dāng)歸丸溫補(bǔ)三焦陽(yáng)氣以祛寒。

總之，李東垣治療婦科病的學(xué)術(shù)思想與其元?dú)怅幓饘W(xué)說有密切關(guān)系，而在治療方面主要建立了以脾虛氣陷、陰火亢盛、濕熱下注為病機(jī)的婦科病證治模式。

2 用藥特點(diǎn)

李東垣用藥長(zhǎng)于加減變通，其臨床用藥注意辨藥物之氣味、陰陽(yáng)、厚薄、升降、浮沉、補(bǔ)瀉、六氣、十二經(jīng)，靈活運(yùn)用五味配五臟、五行之生克制化關(guān)系以及虛則補(bǔ)其母、實(shí)則瀉其子等具體治則治法的運(yùn)用，在臨床用藥上獨(dú)具特色。

2.1 辨證用藥，不執(zhí)成方

李東垣既強(qiáng)調(diào)辨證的準(zhǔn)確性，又重視用藥的靈活性。主張根據(jù)癥情靈活制方用藥，即“分經(jīng)隨病制方”“隨證用藥”。李東垣創(chuàng)造了一整套補(bǔ)中升陽(yáng)的方劑，隨證選方用藥，在方劑之后又列有加減諸法。補(bǔ)中益氣湯后列有25條，調(diào)中益氣湯后列舉15條等，示人臨床用藥當(dāng)隨證變化，靈活運(yùn)用，不可拘泥。李東垣用藥雖偏于溫補(bǔ)，但仍以辨證論治為原則，并沒有忽視應(yīng)用寒涼藥，常用黃連、生地治心火亢盛，桑皮、黃芩治肺火上逆，知母、黃柏治腎火旺盛。

2.2 婦科病擅用升陽(yáng)藥

李東垣治療婦科病癥的原則以補(bǔ)中益氣升陽(yáng)為主，所用升陽(yáng)藥廣泛而有特色。如益胃升陽(yáng)湯、黃芪當(dāng)歸人參湯等治沖任不固、精血失守所見經(jīng)水暴崩或漏下不止者，皆以參、芪、術(shù)類健運(yùn)中氣，柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣。

另有數(shù)據(jù)顯示[2]，在李東垣所用64首婦科方劑所用到的116種藥物中，使用頻次較高的幾味藥依次為當(dāng)歸、柴胡、炙甘草、人參、川芎、白術(shù)、升麻、黃芪、羌活等。其中除川芎、羌活外，均為李東垣善用補(bǔ)中益氣湯的組成藥物，說明盡管用來治療婦科病癥，但其治療原則仍以補(bǔ)中益氣升陽(yáng)為主。

2.3 益氣升陽(yáng)喜用升柴

升麻、柴胡味薄氣輕，具有發(fā)散上升的作用，是李東垣益氣升陽(yáng)風(fēng)藥中的代表藥。呂光耀等[3]統(tǒng)計(jì)了《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》中與脾胃病有關(guān)的方劑116首，使用風(fēng)藥者62首，其中有48首單用或共用升麻、柴胡，而二藥同用者28首，單用柴胡者8首，單用升麻者12首，據(jù)此李東垣喜用風(fēng)藥可見一斑。

李東垣臨床治療脾胃下陷而氣迫于下的血崩證，常用升陽(yáng)除濕湯除濕去熱以救經(jīng)血之暴崩。此方組成中升麻能升陽(yáng)明之氣，而且能祛風(fēng)勝濕；柴胡能升少陽(yáng)清氣，本方于補(bǔ)氣升陽(yáng)中加補(bǔ)血藥，重視風(fēng)藥之品的使用，此乃其處方用藥的特點(diǎn)之一，蓋風(fēng)藥具升提作用，能治療脾胃下陷所致之濕。

李東垣雖喜用升柴但并不濫用，如其他風(fēng)藥一樣，告誡人們“如病去，勿再服，以諸風(fēng)之藥，損人元?dú)舛嫫洳」室病薄?/p>

2.4 擅用活血化瘀藥

丁剛[4]采用中藥使用頻次方法統(tǒng)計(jì)分析了李東垣使用活血化瘀藥的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其脾胃方中應(yīng)用活血化瘀法的方劑有85首，所用活血藥共12味，頻次為222次，其中當(dāng)歸使用頻次位列第一為115次。而在婦科疾病中應(yīng)用活血化瘀藥廣泛而有法度，頗具特色。如四物湯加味治療血虛血瘀之“血枯經(jīng)絕”“婦人血積”等，方中加用三棱、莪術(shù)、干漆破瘀消積攻補(bǔ)兼施，養(yǎng)血而不留瘀，消瘀而不傷正；對(duì)于寒凝血瘀之婦人經(jīng)閉、血積、經(jīng)水不適的治療，常用當(dāng)歸、全蝎、地龍、三棱、干漆化瘀通絡(luò)破結(jié)；氣滯血瘀之婦人痛經(jīng)均以當(dāng)歸、全蝎、紅花活血化瘀。李東垣運(yùn)用活血化瘀藥之多，自制活血化瘀法之眾，確屬前人之未有，對(duì)發(fā)展血瘀學(xué)說功不可沒。

3 婦科名方介紹與分析

李東垣獨(dú)創(chuàng)方劑眾多，而且很多方子臨床應(yīng)用十分廣泛，療效顯著。以下對(duì)其中幾首有代表性的名方進(jìn)行詳細(xì)介紹與分析。

3.1 補(bǔ)中益氣湯

補(bǔ)中益氣湯是古今臨床常用效方，出自《脾胃論》，是李東垣為治療內(nèi)傷脾胃病而設(shè)。方由黃芪、炙甘草、黨參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、炒白術(shù)、大棗、生姜組成。

方中黃芪為君補(bǔ)脾肺之氣，升清陽(yáng)而固肌表；臣以人參、炙甘草既增補(bǔ)益脾肺之功，又助瀉陰火除煩熱之力；白術(shù)健脾燥濕，當(dāng)歸補(bǔ)血，既合甘溫之旨又能醒脾；陳皮理脾肺之氣以防氣壅且健脾，共為佐藥；升麻、柴胡升舉下陷清陽(yáng)，為方中使藥。

此方在益氣健脾之中，又增升陽(yáng)舉陷之功，并可調(diào)理氣血，主要用于因中虛氣弱、清陽(yáng)不升而致的各種證候。婦人數(shù)于脫血，且氣血不足日久必致脾胃虛弱而中氣下陷產(chǎn)生婦科病，所以補(bǔ)中益氣湯就成為婦科臨床上的一個(gè)常用方劑。

李東垣是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”旨意而制定的以甘溫為主的補(bǔ)劑，而后人汲取其思想精華，將其廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代臨床，使中醫(yī)學(xué)“異病同治”的基本特點(diǎn)在補(bǔ)中益氣湯具體運(yùn)用中得到充分體現(xiàn)。

本方從古沿用至今，其適應(yīng)證廣，療效確切，一直受到歷代醫(yī)家的推崇，被譽(yù)為中醫(yī)八大名方之一。如古代醫(yī)家薛己將補(bǔ)中益氣湯應(yīng)用于婦產(chǎn)科諸疾之中，擴(kuò)展了該方的運(yùn)用范圍，發(fā)展了脾胃學(xué)說，給后人以極大的啟發(fā)。現(xiàn)代黃美施等[5]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯加味與盆底肌運(yùn)動(dòng)法都是治療婦女壓力性尿失禁(SUI)的有效方法。補(bǔ)中益氣湯加味治療SUI較盆底肌運(yùn)動(dòng)法療效更佳，并能更好地改善SUI患者的生存質(zhì)量。湯宏濤[6]以補(bǔ)中益氣湯加減治療胃下垂57例，結(jié)果治愈32例，總有效率達(dá)98.2%；韓寧[7]臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療盆底器官脫垂取得良好療效，是一種安全性高、痛苦和創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的方法，能夠?qū)ε璧灼鞴倜摯蛊鸬椒e極的治療作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，補(bǔ)中益氣湯對(duì)心肌、子宮、小腸等不同器官都有調(diào)節(jié)作用，對(duì)離體子宮或在體子宮及其周圍組織結(jié)構(gòu)都有選擇性興奮作用，可以使子宮及其周圍組織收縮力增強(qiáng)，尤其是加入枳殼、益母草等成分時(shí)作用更加明顯。此外還有研究表明，補(bǔ)中益氣湯對(duì)腸管運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，能抑制子宮運(yùn)動(dòng)，增加子宮肌張力。王燕等[8]用補(bǔ)中益氣湯治療產(chǎn)后缺乳60例，總有效率91.7%；蘇炳開[9]對(duì)40例崩漏病例均采用補(bǔ)中益氣湯加味治療，結(jié)果40例病例平均服藥7劑，顯效18例，有效8例，無效3例，總有效率為92.5%。

本方在現(xiàn)代臨床的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，但其病機(jī)皆為勞倦內(nèi)傷、脾胃氣虛、中氣不足或清陽(yáng)下陷。此方涉及到臨床多科疾病百余種，其中婦科疾病如子宮脫垂、胎動(dòng)不安、月經(jīng)不調(diào)、乳腺炎、妊娠腹痛、妊娠咳嗽、先兆流產(chǎn)、胎位不正、妊娠水腫、產(chǎn)后自汗、產(chǎn)后小便失禁、產(chǎn)后便秘、乳汁自溢等10余種之多。

3.2 當(dāng)歸補(bǔ)血湯

“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”出自《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》[10]:“治肌熱燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，其脈洪大而虛，重按全無。”并在《脾胃論》[11]中又用以治療腸澼下血傳變之證，指明該方具有補(bǔ)氣生血之功效，為血虛發(fā)熱、發(fā)燥而設(shè)。方由黃芪、當(dāng)歸組成，主治勞倦內(nèi)傷、氣弱血虛、剛浮外越之證。

當(dāng)歸補(bǔ)血湯為治療婦人經(jīng)行或產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛的常用方。婦人生產(chǎn)出血較多，則血?dú)夂膫庐a(chǎn)后無乳或煩燥引飲，甚則產(chǎn)后昏厥不語，均可用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治之。故《壽世保元》云:當(dāng)歸補(bǔ)血湯治“婦人素稟怯弱，血?dú)馓摵模a(chǎn)后無乳”[12]。《傅青主女科》又謂其治:“產(chǎn)婦有子方下地，即昏暈不語，此氣血兩脫也。[13]”

近年來，諸多醫(yī)家突出辨證論治特點(diǎn)，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減變通，對(duì)于常見婦科疾病的治療取得滿意效果，以下是近幾年來的研究進(jìn)展。

3.2.1 產(chǎn)后缺乳 產(chǎn)后缺乳是婦女產(chǎn)后的常見病癥。孫紅心[14]用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療產(chǎn)后缺乳患者130例，組方以補(bǔ)氣養(yǎng)血、通乳為主，結(jié)果130例中治愈(每次哺乳泌乳量≥50 mL)90例占69.2%，好轉(zhuǎn)(乳汁比治療前增多，或從無乳汁到有乳汁，每次哺乳乳量≥30 mL)30例占23.1%，無效(乳汁分泌量無增加或無乳汁分泌情況無改變)10例占7.7%，總有效率92.3%。當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、通絡(luò)下乳的功效，研究發(fā)現(xiàn)其治療產(chǎn)后缺乳療效滿意。

3.2.2 婦女更年期綜合癥 黃勝安等[15]用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療婦女更年期綜合癥79例，對(duì)照組口服谷維素和雌激素，治療組以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)方隨癥加味，結(jié)果治療組治愈率75.37%，對(duì)照組治愈率48.35%。可見對(duì)于不同證型的更年期綜合癥患者，選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療確有良好療效。

3.3 升陽(yáng)除濕湯

“升陽(yáng)除濕湯”出自《脾胃論》，方由柴胡、羌活、蒼術(shù)、半夏、防風(fēng)、陳皮、升麻、神曲、甘草、大麥芽、豬苓、澤瀉、益智仁等組成，主治脾胃虛弱、不思飲食、腸鳴腹痛、泄瀉無度、小便黃、四肢困弱等癥。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此方化裁治療脾胃虛弱、痰濕凝滯所致婦科病，如崩漏、痛經(jīng)、不孕癥、惡露不絕等亦取得滿意效果。

3.4 涼血地黃湯

“涼血地黃湯”載于《蘭室秘藏》卷中，別名生地黃湯、地黃湯。本方由黃芩、荊芥穗、蔓荊子、黃柏、知母、藁本、細(xì)辛、川芎、黃連、羌活、柴胡、升麻、防風(fēng)、生地黃、當(dāng)歸、甘草、紅花組成，主治婦人腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火而致血崩。《濟(jì)陰綱目》：血屬陰，陰不自升，故諸經(jīng)之血，必隨諸經(jīng)之氣而后升；若氣有所陷，則熱迫血而內(nèi)崩矣。故用黃柏以清下焦胞絡(luò)之火；心者火之主也，故又以生地、黃連以治火之源；知母、黃芩滋水之母；歸尾破瘀，紅花生血，所謂去故生新也；川芎行血海之余，蔓荊涼諸經(jīng)之血，而風(fēng)藥者，皆所以升諸經(jīng)之氣也，諸經(jīng)之氣升則陰血不得不隨之而起矣。

4 結(jié)語

李東垣治療婦科病成就非凡，其論婦人經(jīng)閉、崩漏、帶下，多因脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注所致，故治婦人經(jīng)閉主張以補(bǔ)血瀉火為主，治婦人崩漏以補(bǔ)養(yǎng)氣血、升陽(yáng)舉陷、瀉陰火為主，治婦人帶下以補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)脾陽(yáng)、袪下焦寒濕為主。其隨證用藥，不泥成方，體現(xiàn)了喜用風(fēng)藥、擅用活血化瘀藥等特點(diǎn)。直至現(xiàn)代李東垣創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、涼血地黃湯等仍在婦科臨床運(yùn)用廣泛，對(duì)后世臨床實(shí)踐具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

[1] 張年順，吳少楨，張海凌.李東垣醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.

[2] 劉成麗，楊志輝，韓海珊.李東垣婦科學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律淺探[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(3)：299-302.

[3] 呂光耀，張新春，周光.李東垣風(fēng)藥應(yīng)用中升麻與柴胡配伍特色分析[J].山西中醫(yī)，2009，25(8)：37-38.

[4] 丁剛.李東垣脾胃方當(dāng)歸運(yùn)用特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(1)：20-22.

[5] 黃美施，周迎春，曾文璧，等.補(bǔ)中益氣湯加味改善壓力性尿失禁患者生存質(zhì)量的研究[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(4).

[6] 湯宏濤.補(bǔ)中益氣湯加減治療胃下垂臨床觀察[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2011，26(5)：612-613.

[7] 韓寧.補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療盆底器官脫垂30例[J].中醫(yī)研究，2012,25(7)：67-69.

[8] 王燕，李莉，彭俊芬.補(bǔ)中益氣湯治療產(chǎn)后缺乳60例[J].中國(guó)中醫(yī)藥，2010，8(8)：95-95.

[9] 蘇炳開.補(bǔ)中益氣湯化裁治療崩漏40例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(2)：145-146.

[10] 李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].楊金萍,李滌塵，點(diǎn)校.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003：22.

[11] 李東垣.脾胃論[M].文魁，丁國(guó)華，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：50.

[12] 龔?fù)①t.壽世保元[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：555.

[13] 黃繩武.傅青主女科評(píng)注[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社1985：111.

[14] 孫紅心.當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療產(chǎn)后缺乳[J].山西中醫(yī)，2009，25(9)：32.

[15] 黃勝安，李鑒銘.加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療婦女更年期綜合癥79例療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，15(1)：20.

R271

A

1006-3250(2017)11-1524-03

耿丹丹(1990-)，女(滿族)，河北承德人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科生殖內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。

△通訊作者：杜惠蘭，女，教授，主任醫(yī)師，Tel:13931150880,E-mail:duhuilan@163.com。

2017-04-16