淺析類風濕關節炎患者健康檔案的管理

馬玲+范文強+李利+楊福娟

類風濕關節炎（RA）是一種全身性、慢性、進展性、免疫介導的炎性疾病，可伴有嚴重的合并癥，如心臟病、感染和惡性腫瘤，嚴重影響著患者的康復及生活質量。現階段RA的不可治愈性，決定了病程的控制是一個漫長的過程。為了最大程度優化患者的生活質量，必須為RA患者建立健康檔案。

1 我國居民健康檔案管理的現狀

目前，國內居民健康檔案只有住院病歷檔案，沒有完整的健康檔案資料；居民健康檔案無統一信息軟件；患者病情監測無網絡。為RA患者建立健康檔案并進行科學、有效的管理，沒有經驗可借鑒。

2 加強RA患者健康檔案管理的意義

（1） RA患者健康檔案管理中的疾病評估內容，需要患者自主評估，能極大的調動類風濕關節炎患者的主觀能動性，提高患者的就醫體驗和滿意度。

（2） RA患者健康檔案的建立，可以提高健康教育與健康促進的精準性和時效性。

（3） RA患者健康檔案的建立，便于醫生掌握患者病情動態，使患者病情達到持續緩解，為醫生尋找生物標記物及靶向，走向精準醫學提供了保證。

（4）加強對RA患者健康檔案的管理，可以提高護士的創新能力、護理科研思維能力，和諧了護患關系。

（5）通過對RA患者健康檔案的管理，可以有效地對患者進行遠程監測和及時提醒，提高患者對疾病的自我管理能力，降低患者的再入院率，節約醫療資源與成本。

3 RA患者健康檔案管理的內容和優化措施

3.1 RA患者健康檔案管理的工作內容。RA患者健康檔案管理工作的內容包括患者的一般信息、臨床資料、健康隨訪檔案。患者的一般信息主要包括：年齡、性別、住址、聯系方式、婚姻狀況、職業、文化程度、生活習慣、飲食習慣、收入水平、醫療保障、醫療費用等。臨床資料主要包括：疾病評估、初診病歷、復診病歷、服藥情況、隨診安排。疾病評估內容包括：與疾病相關的各種評分，如：焦慮/抑郁評分、疼痛評分、睡眠質量指數、HAQ評分、DAS-28評分、健康調查簡表、生活質量評分、關節炎自我效能評分等；檢驗報告、各種檢查結果等。初診病歷包括：主訴、體格檢查、診斷、既往史、生育史等。復診病歷的內容包括：復診時間、復診科室、復診時的病情、用藥情況等。健康隨訪檔案主要包括：患者的病程、隨訪時間、隨訪內容、下次復診時間、用藥的規范性、患者的滿意度、疾病活動度的變化及原因、隨訪時的不良事件、隨訪健康教育內容及患者的下次復診時間和注意事項等。隨訪健康教育內容是護士根據患者的健康檔案及隨訪記錄情況，提供防治相結合的個體化健康指導和咨詢服務，包括癥狀的檢測與管理，用藥管理、飲食指導、運動管理、心理指導及通過對RA患者健康檔案管理后，有計劃、有組織、有系統的社會教育活動，促使RA患者改掉不健康的行為，消除和減少影響健康的不利因素，從而預防疾病，促進健康，提高生活質量。

3.2 RA患者健康檔案管理的形式。RA患者的健康檔案是在醫護團隊合作的模式下開展的檔案管理工作，由專職醫生和護士負責。

3.3 完善RA患者健康檔案管理制度，制定醫護人員職責。醫生的職責：完善RA患者健康檔案中的一般信息及臨床治療及出院后復診計劃的相關資料并進行科學的管理。護士的職責：完善RA患者健康檔案中的疾病評估、隨訪檔案，負責RA患者隨訪檔案實施與記錄及健康教育、評估培訓與督導。

4 結語

目前，國內有些RA患者缺乏疾病防治意識，導致患者不能很好的對自己的疾病進行管理，進而就醫及服藥依從性差，使病情逐漸加重。而健康檔案管理是對患者的健康檔案信息進行階段性的數據分析，根據分析結果為患者進行知識宣傳教育、篩查反饋，持續隨訪。通過加強對RA患者健康檔案的管理，可以密切注意RA患者病情變化及遵醫用藥行為，及早發現并及時處理異常情況，從而提高患者依從性，達到改善病情和提高生活質量的目的，患者也由原來的被動接受變為主動參與，形成認知-管理-獲益-交流的良性循環。

（作者單位：新鄉市中心醫院 來稿日期：2016-10-16）