丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學分析

盧 璐

河南漯河市中醫(yī)院放射科 漯河 462000

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丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學分析

盧 璐

河南漯河市中醫(yī)院放射科 漯河 462000

目的 探討丘腦靜脈性梗死的臨床和影像學表現(xiàn)，以提高對該病的認識。方法 8例經(jīng)臨床證實為靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死，收集其臨床及影像學資料并進行回顧性分析。結(jié)果 8例患者均進行MRI平掃、DWI和SWI檢查，均經(jīng)DSA確診。5例雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)長T1長T2信號；1例雙側(cè)丘腦長T1長T2信號，伴胼胝體膝部短T1信號；1例雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)長T1長T2信號，伴右側(cè)丘腦短T1信號；1例雙側(cè)丘腦稍長T1稍長T2信號，并累及右側(cè)基底節(jié)區(qū)和中腦，DWI呈高信號，ADC呈稍低信號。1例胼胝體膝部、1例右側(cè)丘腦SWI圖像上為低信號出血，2例梗死區(qū)內(nèi)灶狀出血。MRV與DSA檢查結(jié)果相一致，5例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯血栓形成；1例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、直竇血栓形成。結(jié)論 臨床上遇到雙側(cè)丘腦病變，要考慮靜脈性梗死的可能。MRI平掃聯(lián)合MRV是靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死診斷及隨訪的首選檢查方法。SWI可清晰顯示微出血，是MRI平掃和MRV極好的補充。

丘腦靜脈性梗死；靜脈竇血栓；磁共振成像；磁共振靜脈成像

近年來，隨著檢查手段的多樣化、準確化，對靜脈竇血栓的認識不斷深入，其中由靜脈竇血栓引起丘腦靜脈性梗死的病例較為少見。為進一步提高對此類病例的認識和診斷水平，減少誤診和漏診，本文收集我院神經(jīng)內(nèi)科明確診斷的8例丘腦靜脈性梗死病例的臨床和影像學資料，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 收集本院2012-10—2015-12收治入院的丘腦病變患者8例，男4例，女4例，年齡25～65歲。8例患者為急性或亞急性起病，臨床癥狀多以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體麻木無力、行走不穩(wěn)、意識障礙、記憶減退、反應(yīng)遲鈍和嗜睡等為主要表現(xiàn)。腰椎穿刺顯示腦脊液壓力和腦脊液蛋白均有不同程度升高。1例女性患者有口服避孕藥史，1例女性患者為妊娠60 d發(fā)病，1例女性患者產(chǎn)后35 d發(fā)病。2例男性患者為糖尿病，病史均>5 a，1例發(fā)病前2周雙側(cè)急性中耳乳突炎發(fā)作，并因此住院治療。

1．2 影像學檢查方法 8例患者均行MRI平掃、擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)和磁共振靜脈成像(Magnetic resonance venography，MRV)。所有患者均經(jīng)全腦數(shù)字血管造影(DSA)確診。MRI檢查采用德國 Siemens 1.5T Avanto磁共振，掃描序列包括頭顱軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)、DWI、SWI和矢狀位T2WI。掃描參數(shù)：層厚6 mm，間隔1 mm；視野(FOV)230 mm×230 mm，矩陣128×128。T1WI：TR 400 ms，TE 15ms，激勵次數(shù)(NEX)1次；T2WI：TR 5 000 ms，TE 105 ms，NEX 1次；FLAIR：TR 3 500 ms，TE 90 ms，NEX 1次；DWI：TR 3 000 ms，TE 97 ms，NEX 1次，b=0和1 000 s/mm。SWI：TR 28 ms TE 20 ms，NEX 1次。DSA采用Philips FD20DSA機，于MRI檢查后3 d內(nèi)進行

1．3 影像學分析方法 由2名經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師采用盲法對8例患者影像資料進行獨立分析，意見不一致時進行協(xié)商后取得一致意見并記錄。

2 結(jié)果

2．1 MRI平掃、DWI表現(xiàn) 5例表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)片狀長T1長T2異常信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI等信號，ADC為高信號；1例表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦長T1長T2信號，伴胼胝體膝部出血呈短T1信號；1例為雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，同時伴右側(cè)丘腦片(見圖1a、b、c、d)狀出血短T1信號，DWI呈混雜信號，ADC呈混雜高信號；1例雙側(cè)丘腦稍長T1稍長T2信號，并累及右側(cè)基底節(jié)區(qū)和右側(cè)中腦，F(xiàn)LAIR為高信號，DWI呈高信號，ADC呈稍低信號。

2．2 SWI表現(xiàn) 1例胼胝體膝部低信號出血，1例右側(cè)丘腦片狀低信號出血灶，2例梗死區(qū)內(nèi)點狀低信號出血灶(圖1e)。4例SWI圖像顯示皮層及深部髓質(zhì)粗大迂曲的低信號靜脈影。

2．3 MRV表現(xiàn) 8例均行MRV檢查，雙側(cè)橫竇充盈缺損8例，右側(cè)橫竇充盈缺損2例(圖1f)，直竇未顯影7例，竇匯未顯影5例，上矢狀竇充盈缺損6例，乙狀竇未顯影1例，大腦大靜脈未顯影1例，4例皮層和深部髓質(zhì)靜脈增多、擴張。

2．4 DSA表現(xiàn) 5例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯血栓形成；1例為雙側(cè)橫竇、上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成；1例為右側(cè)橫竇、直竇血栓形成。

3 討論

臨床上，丘腦靜脈性梗死并不多見，約占全部腦梗死的0.3%[1]。丘腦靜脈性梗死是各種原因造成的丘腦靜脈引流障礙導致丘腦缺血、梗死、水腫、出血等一系列改變。導致丘腦靜脈引流障礙的最常見的原因是靜脈竇或深靜脈血栓形成，可發(fā)生在橫竇、上矢狀竇、直竇、竇匯、乙狀竇、Galen靜脈等。這些靜脈竇形成血栓時，引起丘腦引流靜脈壓力升高，如丘紋靜脈和丘腦側(cè)靜脈，出現(xiàn)回流障礙造成丘腦靜脈性梗死[2]。丘腦靜脈梗死多為雙側(cè)丘腦病變，也可以單側(cè)丘腦病變?yōu)橹鳎奂暗姆秶鹉X外，可合并丘腦鄰近結(jié)構(gòu)如基底節(jié)區(qū)和中腦[3]。

靜脈竇或深靜脈血栓形成的危險因素有妊娠期、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、感染、自身免疫性疾病、血液疾病等。丘腦靜脈性梗死臨床表現(xiàn)有頭痛、惡心嘔吐、意識障礙(包括嗜睡、昏睡、昏迷)、記憶減退、肢體感覺障礙等[4]。合并基底節(jié)病變時可有偏癱或肢體運動障礙等癥狀。本組8例患者發(fā)病時有上述不同的臨床表現(xiàn)，但這些臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難，易漏診和誤診。本組1例患者早期誤診為癲癇，在當?shù)鼐癫♂t(yī)院口服抗癲癇藥物進行治療無效；1例患者早期誤診為炎癥，給予抗炎治療而癥狀日益加重；1例甚至誤診為腫瘤而險行擇期手術(shù)治療。

MRI和MRV對于丘腦靜脈性梗死的診斷和鑒別診斷意義較大。頭顱MRI平掃能夠體現(xiàn)丘腦及相鄰組織結(jié)構(gòu)的缺血、梗死、水腫及出血等改變。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR序列為高信號。如果在急性期內(nèi)，DWI為高信號，ADC呈低信號；亞急性期時DWI呈等信號，ADC為高信號。如病變梗死區(qū)內(nèi)合并出血，病變內(nèi)T1WI可見到高信號出血灶，DWI和ADC均為混雜高信號。MRV能夠直觀反映靜脈竇情況，表現(xiàn)為靜脈竇信號缺失、充盈缺損、管腔變細、管腔未能顯影，靜脈側(cè)支循環(huán)形成。本組8例均行MRV掃描，均為多靜脈竇管腔變細，充盈缺損或顯影不良，4例皮層和髓質(zhì)靜脈增粗、增多，側(cè)支形成。MRI平掃結(jié)合MRV 幾乎可對腦靜脈竇血栓所致的丘腦區(qū)靜脈性梗死做出正確診斷。SWI是一種3D梯度回波序列，其原理是基于組織磁敏感性的不同，具有分辨率高和磁敏感性高的特點[5]。SWI對管徑細小、流速緩慢的血管更能夠清晰的顯示，因此對靜脈及微出血灶有極高敏感性[6]。本組8例均于MRI平掃后加做SWI，顯示出血2例，出血4例，尤其是梗死區(qū)內(nèi)的灶狀出血，平掃未能診斷而SWI能夠清晰顯示。與MRI平掃相比，SWI對出血更加敏感，尤其是早期及微量出血。此外，SWI還能顯示皮層及深髓靜脈擴張增多，而MRI平掃不易發(fā)現(xiàn)，結(jié)合SWI能夠?qū)Σ∽兊挠跋駥W表現(xiàn)更加全面而客觀的評價。DSA能清楚顯示腦靜脈和靜脈竇血栓形成的部位、范圍以及靜脈異常回流和代償情況，是診斷靜脈竇血栓的金標準[7]。本組8例患者均行DSA檢查以明確診斷，5例患者在行DSA檢查時同時進行血管內(nèi)介入治療，取得良好的療效。

圖1 患者，男，41歲，以神志不清，意識障礙20 d入院。1a：頭顱軸位T1WI示雙側(cè)丘腦片狀低信號；1b：軸位T2WI示雙側(cè)丘腦片狀高信號；1c：FLAIR圖像示雙側(cè)丘腦高信號；1d：DWI圖像示雙側(cè)丘腦混雜高信號，右側(cè)丘腦低信號；1e：SWI圖像示右側(cè)丘腦團狀低信號為出血；1f：MRV圖像示右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影較差為血栓形成

丘腦靜脈性梗死主要與丘腦動脈性梗死向鑒別，二者的治療方法及預后均不同。丘腦動脈性梗死預后差，致殘率高[8]，而丘腦靜脈性梗死的臨床預后相對較好。但持續(xù)丘腦組織缺血、水腫、出血等也會導致患者預后不良或長期遺留功能障礙。因此靜脈性梗死的早期診斷和治療很重要。此外，還應(yīng)與腫瘤、代謝、中毒、感染等多種疾病引起的丘腦病變相鑒別[9]。總之，在臨床上遇到丘腦病變，尤其是雙側(cè)丘腦，影像學提示丘腦或基底節(jié)區(qū)的缺血、水腫等改變，要考慮靜脈性梗死的可能，必要時進行DSA檢查，進一步明確診斷。

綜上所述，對于靜脈竇血栓引起的丘腦靜脈性梗死，MRI平掃聯(lián)合MRV能直接顯示靜脈竇內(nèi)血栓和腦實質(zhì)異常變化，有利于幫助指導治療及評估預后，是診斷及隨訪的首選檢查方法。SWI作為一種新的成像技術(shù)，對小靜脈成像具有特殊優(yōu)勢，可清晰顯示微出血，是MRI平掃和MRV極好的補充。DSA雖為有創(chuàng)檢查，但能夠在明確診斷的同時行血管內(nèi)介入溶栓治療，顯著提高了療效。

[1] Kumral E，Evyapan D，Balkir K，et al．Bilateral thalamic infarction．Clinical，etiological and MRI correlates[J]．Aeta Neural Scand，2001，103(1)：35-42．

[2] Gossner J，Larsen J，Knauth M．Bilateral thalamic infarction-a rare manifestation of dural venous sinus thrombosis[J]．ClinImaging，2010，34(2)：134-137．

[3] Wieshmann NH，Amin S，Hodgson R．A case of unilateral thalamic hemorrhagic infarction as a result of the vein of Galen and straight sinus thrombosis[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(1)：28-31．

[4] Van den Bergh WM，Van der Sehaaf I，Vail Gijn J．The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral vein thrombosis[J]．Neurology，2005，65(2)：192-196．

[5] Vertinsky AT，Coenen VA，Lang DJ，et al．Localization of the subthalamic nucleus：Optimization with susceptibility-weighted phase MR Imaging[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2009(30)：1 717-1 724．

[6] Mittal S，Wu z，Neelavalli J，et al．Susceptibility-weighted imaging：Technical aspects and clinical applications，Part 2[J]．AJNR Am J Neuro Radiol，2009，30(2)：232-252．

[7] Piazza G．Cerebral venous thrombosis[J]．Circulation，2012，125(13)：1 704-1 709．

[8] Baumgartner RW，Studer A，Amold M，et al．Recanalisation of cerebral venous thrombosis[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(4)：459-461．

[9] Linn J，Hoffmann LA，Danek A，et al．Differential diagnosis of bilateral thalamic lesions[J]．Rofo，2007，179(3)：234-245．

(收稿2016-03-08)

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