同型半胱氨酸尿酸水平與腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性分析

趙俊杰 劉 寧(通訊作者) 陳 軍 谷有全 魯雅琴 陳江君 楊 奎 陳海林

1)蘭州大學第一臨床醫學院 蘭州 730000 2)蘭州大學第一醫院神經內科 蘭州 730000

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同型半胱氨酸尿酸水平與腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性分析

趙俊杰1)劉 寧2)(通訊作者) 陳 軍2)谷有全2)魯雅琴2)陳江君2)楊 奎2)陳海林1)

1)蘭州大學第一臨床醫學院 蘭州 730000 2)蘭州大學第一醫院神經內科 蘭州 730000

目的 探討同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)水平與腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊的關系。方法 選擇我科入院的腦梗死患者458例，根據頸動脈彩超檢查結果將其分為斑塊組234例與無斑塊組224例，測定UA、Hcy水平并進行分析。結果 腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊組Hcy、UA水平高于腦梗死合并無頸動脈粥樣硬化斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)；腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊組中，不穩定斑塊組Hcy、UA高于穩定斑塊組、無斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)；正常水平Hcy、UA發生斑塊，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，Pearson相關性中UA與Hcy具有明顯相關性(P<0.001)；斑塊發生部位以頸總動脈膨大處后壁居多，與UA、Hcy水平無關，各組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 Hcy、UA水平可反映腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊患者頸動脈斑塊的穩定性，早期發現和干預Hcy、UA水平是一項值得研究的腦梗死防治手段。

腦梗死；頸動脈粥樣硬化斑塊；尿酸；同型半胱氨酸

腦卒中已經成為全球第二大最常見死亡原因和主要的致殘疾病，隨著人口老齡化，尤其在發展中國家，在未來20 a期間由腦卒中帶來的負擔將會急劇加重。腦梗死是腦卒中的主要疾病，動脈粥樣硬化是其主要的病理基礎。頸動脈粥樣硬化是已被公認的導致腦梗死的重要因素之一，頸動脈斑塊形成是其最具特征性的表現，因此，及早干預形成頸動脈斑塊的相關危險因素，對腦梗死預防具有很重要的臨床意義[1]。研究發現，除傳統危險因素之外，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是目前國內外公認的新的獨立危險因素之一，血尿酸(uric acid，UA)在急性腦梗死的發病和預后方面亦具有重要作用，成為研究的熱點[2]。近年來，有關Hcy、UA與腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性研究尚少，且有關Hcy、UA水平與腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性研究罕見。本研究旨在探討Hcy、UA水平與腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊的關系，以期為臨床腦梗死的防治提供新的依據。

1 對象與方法

1．1 研究對象 隨機選取2015-01—2016-06在我院神經內科住院的急性腦梗死患者458例。其中腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊組(斑塊組)234例，男147例，女87例；年齡46～87歲，平均(69.24±10.39)歲；腦梗死合并無頸動脈粥樣硬化斑塊組(無斑塊組)224例，男107例，女117例；年齡33～83歲，平均(57.47±10.69)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。急性腦梗死的診斷標準符合中華神經科學會2010制定的腦梗死診斷標準。并經頭顱CT或MRI檢查進一步證實。排除出血性腦血管病、顱內感染、顱內腫瘤及合并嚴重心、肝、腎功能不全和其他自身免疫性疾病者。

1．2 方法

1．2．1 實驗室檢查：2組均在入院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血，采用美國BECKMAN-COULTER公司的LX-20自動生化分析儀進行Hcy、UA的測定。Hcy、UA分別采用酶法-抗VC、循環酶法進行測定。根據2組測定UA、Hcy統計數據結果，按照三分位點法將Hcy、UA水平分為輕度、中度、重度。

1．2．2 頸動脈彩超檢查：2組均在入院后3 d內行頸動脈彩超檢查，采用西門子ACUSONS2000彩超儀，探頭頻率10 MHz。囑患者去枕平臥位，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌前緣行縱向掃描，分別檢測雙側頸總動脈遠端、頸內動脈起始部、頸總動脈分叉處。將頸動脈內-中膜厚度≥1.2 mm視為內膜斑塊形成。分別記錄斑塊的部位、面積大小、回聲及表面形態。根據斑塊的回聲及表面形態將斑塊分為2種類型：穩定性斑塊(纖維斑、鈣化斑、強回聲)和不穩定斑塊(軟斑、潰瘍斑、低回聲)，同時存在穩定性斑塊和不穩定性斑塊視為不穩定斑塊[3]。

1．2．3 影像學檢查：入院48 h內對腦梗死患者進行常規頭顱CT或MRI檢查，采用SIEMENS Sensation64層螺旋CT或Avento3.0TMRI進行檢查，明確腦梗死部位。

2 結果

2．1 2組一般人口學特征、腦血管病危險因素比較 2組甘油三酯(TG)、高密度脂蛋(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組年齡、高血壓、血糖、UA、Hcy及總膽固醇(TC)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般人口學特征、腦血管病危險因素比較±s)

2．2 無斑塊組、穩定斑塊組、不穩定斑塊組UA、Hcy水平比較 穩定斑塊組、不穩定斑塊組UA、Hcy水平與無斑塊組比較，差異有統計學意義(P<0.01)；不穩定斑塊組UA、Hcy水平均高于穩定斑塊組，差異亦有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 斑塊組Hcy、UA水平比較 由于Hcy、UA水平分度國內外參考文獻有差異且鮮有報道，因而根據統計數據按照三分位點法將Hcy、UA水平劃分如下：(1)根據本院實驗室檢查結果，Hcy≥20 μmmol/L為高同型半胱氨酸血癥，統計結果為：正常(<20 μmmol/L)，輕度(20～22.75 μmmol/L)，中度(22.75～28.70 μmmol/L)，重度(>28.70 μmmol/L)。(2)UA水平與性別有關，男性UA≥420 μmmol/L為高尿酸血癥，女性≥360 μmmol/L為高尿酸血癥[4]，統計結果為：男性UA水平：正常(<420 μmmol/L)，輕度(420～446 μmmol/L)，中度(446～ 478 μmmol/L)，重度(>478 μmmol/L)。Pearson相關性中Hcy與UA具有明顯相關性(P<0.001)。見表3。

表2 無斑塊組、穩定斑塊組、不穩定斑塊組UA、 Hcy水平比較

注：與無斑塊組比較，①②P<0.01；與穩定斑塊組比較，①P<0.05

表3 斑塊組Hcy、UA水平比較

2．4 斑塊組不同水平Hcy、UA的斑塊發生率及部位比較 腦梗死合并頸動脈斑塊的發生部位多為頸總動脈膨大處前壁、后壁及前后壁，其他部位發生較少。各組間相比較無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 斑塊組不同水平Hcy、UA的斑塊發生率及 部位比較 (%)

3 討論

腦血液循環的70%～85%由頸動脈供應，頸部動脈粥樣硬化斑塊的形成是引起腦梗死的主要原因和危險因素[5]。研究表明[6]，采用頸動脈斑塊預測腦血管病變的敏感性為84%，特異性為79%。頸動脈粥樣硬化導致腦梗死的機制主要為“微栓子學說”與“低灌注學說”，具體如下：(1)頸動脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或狹窄處形成的血栓被血流沖擊到遠端顱內動脈，甚至進入主要的腦動脈，從而產生小的顱內動脈持久或短暫閉塞，即“微栓塞理論”[7]。(2)頸動脈粥樣硬化嚴重狹窄后，側支建立不良出現大腦灌注衰竭。(3)破裂或未破裂的斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活致血栓形成。(4)狹窄的頸動脈使遠端的灌注壓下降致分水嶺區供血不足，形成低灌注性梗死[8]。

近年來研究認為，高Hcy血癥是動脈粥樣硬化獨立的危險因子[9]，有研究表明Hcy水平與頸動脈粥樣硬化呈正相關，Hcy水平控制欠佳，可能誘發腦梗死。此外，研究證實，高UA血癥與腦血管病的發生密切相關[10]，是引起腦血管疾病的獨立危險因素[11]。本研究結果表明，腦梗死合并頸動脈斑塊組Hcy與UA水平較腦梗死合并無頸動脈斑塊組高，差異有統計學意義(P<0.05)，提示Hcy與UA參與頸動脈斑塊的發生發展過程。在腦梗死合并頸動脈粥樣硬化斑塊患者中，不穩定斑塊組Hcy、UA高于穩定斑塊組、無斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)；正常水平Hcy、UA發生斑塊，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，輕度、中度、重度水平Hcy、UA斑塊發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，Pearson相關性中Hcy與UA具有明顯相關性(P<0.001)；斑塊發生部位以頸總動脈膨大處后壁居多，與Hcy、UA水平無關，各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。這可能主要與頸總動脈分叉的解剖結構有關及血流動力學變化，引起湍流和高切應力的機械性損傷，導致斑塊形成。 Hcy、UA與動脈粥樣硬化、腦梗死的關系尚不明確，可能與以下幾個方面有關：(1)Hcy可能參與的機制如下[12]：①內皮細胞損傷及功能障礙。實驗研究表明Hcy水平升高能抑制eNOS的活性，導致動脈內皮功能障礙。②膽固醇和甘油三酯生物合成代謝異常。在小鼠模型上證實Hcy水平升高能改變肝臟的脂肪代謝，增加巨噬細胞對修飾LDL動脈粥樣硬化斑塊的形成。③刺激血管平滑肌細胞增殖。此外還發現Hcy能激活蛋白激酶C信號途徑，促進膠原蛋白的合成，抑制彈性蛋白和膠原蛋白的交聯。④激活血栓形成。⑤激活單核細胞。(2)UA可能參與的機制如下：①有學者認為[13]，UA代謝過程中伴隨自由基的產生，高UA代謝過程中會產生氧自由基增加，參與炎癥反應，介導多種氧化前體對血管內皮損傷，增加化學因子和細胞因子的表達，增加腎素血管緊張素系統的活性，增加血管壁C反應蛋白表達等，通過激活白細胞對內皮細胞的粘附而損害血管內皮功能，加速動脈粥樣硬化和腦梗塞的發生。②高UA常伴隨胰島素血癥和血脂代謝紊亂，導致動脈粥樣硬化。③高UA結晶析出沉積于血管壁，直接刺激損傷血管內皮，促進血小板聚集及血栓形成。

高Hcy、高UA是頸動脈硬化性腦梗死的重要危險因素，其水平與動脈硬化程度及腦梗死的再發有著密切的關系。Hcy、UA參與了動脈粥樣硬化及腦梗死的發生發展過程，對于無頸動脈斑塊的腦梗死患者，如發現Hcy、UA水平顯著增高，及時行頸動脈彩超篩查明確頸動脈硬化性質、程度及部位情況。早期發現和控制Hcy、UA水平，對于了解頸動脈硬化程度、防治腦梗死的發生具有重要意義。因此，對腦血管病人的健康宣教中及腦血管疾病的二級預防中，除了控制好傳統因素外，還應加強Hcy、UA篩查和干預，以減少腦梗死的發生。

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(收稿2016-08-05)

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1673-5110(2016)24-0045-03