經顱多普勒超聲對腦小血管病的作用

付勝奇 張道培(通訊作者) 張淑玲 張洪濤 嵇 朋 王 麗 南宮曉霞

鄭州人民醫院神經內科 鄭州 450003

?

經顱多普勒超聲對腦小血管病的作用

付勝奇 張道培(通訊作者) 張淑玲 張洪濤 嵇 朋 王 麗 南宮曉霞

鄭州人民醫院神經內科 鄭州 450003

目的 探討老年人群經顱多普勒超聲搏動指數(PI)與腦小血管疾病各型之間的關系。方法 對210例老年患者進行經顱多普勒超聲(TCD)和磁共振成像(MRI)檢查，評價大腦中動脈(MCA)PI與腦白質病變(WML)、小卒中和微出血之間的關系。結果 多因素Logistic回歸發現，MCA PI與WML有關(優勢比，MCA PI每增加0.1增加1.13，95%置信區間為1.06～1.80；P=0.02)。就識別嚴重WML來說，在最佳MCA PI位點，曲線下面積、陽性預測值和陰性預測值分別為0.70(95%可信區間為0.60～0.80)、35.4%和86.6%。MCA PI與各種小卒中或微出血之間無明確相關性。結論 MCA PI與腦白質病變嚴重性相關，具有很高的陰性預測值，MCA PI正常時患嚴重WML的可能性低。在老年患者，TCD可用來指導進行選擇性MRI掃描以發現WML。

經顱多普勒超聲；腦小血管病

磁共振成像所見的腦白質病變(WML)、腔隙性梗死和微出血被認為是腦小血管病的主要表現。最近研究表明，腦白質損害與卒中、認知及情感障礙、癡呆、步態及尿便障礙等相關，尤其與認知障礙及癡呆密切相關，大大增加了未來發生老年癡呆、卒中和死亡的風險[1-3]。目前，尚缺乏針對腦小血管病簡單的篩選方法。作為經顱多普勒超聲(TCD)參數的搏動指數(PI)，長期以來一直用來反映小血管的血管阻力[4]。本研究主要探索PI與腦小血管疾病各型之間的關系，以及TCD作為一種篩查工具在老年腦小血管病患者的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取2011-11—2015-10參加老齡化研究的受試者210例，男82例，女128例；年齡65～85歲，平均(76±10)歲。排除標準：(1)有心房纖顫病史或嚴重心律失常；(2)存在MRI檢查禁忌或拒絕檢查；(3)MRA或TCD檢查存在顱內大血管狹窄或閉塞；(4)頸動脈超聲檢查存在頸動脈中重度狹窄；(5)TCD微栓子檢測陽性；(6)顳窗不穿透或顳窗顯示不良。獲得鄭州人民醫院倫理委員會批準。所有入組試驗者均簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 一般資料：于入院時收集受試者一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、2型糖尿病史、心臟病史及腦血管病史。

1．2．2 血液檢測：所有受試者于入院后空腹抽取肘靜脈血8 mL，采用日立7600-020型全自動生化分析儀對受試者進行血脂、血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、心肌酶、凝血六項、免疫全項、傳染病全項等生化檢測。

1．2．3 TCD檢查：所有入組者于就診當天完善TCD檢測，采用深圳德力凱EMS-9EB-2P 雙通道監測儀檢查。選用雙側顳窗為探測點，采用2 MHz脈沖探頭于50～65 mm深度探測雙側大腦中動脈(MCA)，分別采用收縮期血流速度(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)和平均血流速度(Vm)，根據計算公式自動生成[(Vs—Vd)/Vm]搏動指數(PI)，取雙側MCA PI的平均值為平均PI。

1．2．4 MRI 檢查：所有入組者于就診當天應用3.0T MRI(PHILIPS公司)完善頭顱MRI檢查，包括T1WI、T2WI、Flair、梯度回波序列(T2*)檢查。腦白質病變(WML)定義為T2WI、Flair加權成像顯示腦白質邊界模糊的異常高信號影；采用Flair成像9.0分析軟件分析，嚴重程度采用Frazekas分級分類。微出血定義為T2*序列有圓形低信號區域(2～10 mm)。腔隙性梗死定義為T1加權成像顯示低密度灶，Flair呈高信號改變(3～15 mm)。1名經過培訓的神經病學專科醫師(不知情TCD結果)對MRI檢查進行分析。基于重估隨機抽取20份MRI檢查，其內部關聯較好：年齡相關的腦白質變化得分為0.92(95%可信區間CI0.82～0.97)，腔隙性梗死數為 0.87(95%CI0.71～0.96)，微出血為0.94(95%CI0.84～0.97)。

1．3 統計學方法 所有數據采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。腦白質病變大小應用四分位數表示。腔隙性梗死、微出血數目分為0、1、2。應用單因素、多因素分析評價平均MCA PI、臨床變量與腦小血管病各型之間的關系。我們發現WML四分位數與MCA PI有關，故采用單因素分析比較MCA PI與WML嚴重性是否有關，后應用多因素邏輯回歸分析以識別嚴重WML的獨立危險因素。應用TCD操作特性分析，探討識別嚴重WML的最佳PI位點。

2 結果

2．1 受試者特征 單因素分析顯示僅有年齡、性別和WML四分位數與大腦中動脈搏動指數(MCA PI)相關；多因素線性回歸分析顯示僅有WML四分位數與MCA PI獨立相關(β=0.25；P<0.01)。MCA PI與各種小卒中或微出血之間無相關性。見表1。

2．2 有無嚴重WML間比較 多因素邏輯回歸顯示僅有年齡(優勢比，1.21；95%CI，1.10～1.36；P<0.01)和MCA PI(優勢比，MCA PI每增加0.1增加1.13，95%的置信區間為1.06～1.80；P=0.02)與嚴重WML相關。見表2。

TCD操作特性分析顯示，平均MCA PI在最佳切點為1.04時可識別受試者是否患有嚴重WML，其曲線下面積為0.70(95%可信區間為0.60～0.80)、敏感性為63.0%，特異性為72.0%，陽性預測值為35.4%，陰性預測值為86.6%。

表1 受試者特征

注：ARWMC：年齡相關的腦白質變化；MFV：平均血流速度；PSV：收縮期峰值流速

表2 有無嚴重WML間比較

3 討論

腦小血管病(small vessel disease，SVD)是缺血性卒中的病因之一。腦小血管病指病理改變主要累及顱內小血管的一組疾病，病變部位包括小動脈、微動脈、前毛細血管及小靜脈。通常情況下，腦小血管病僅指動脈小血管病。病變多發生在深部皮質下白質及分水嶺區域。急性病變易發生腔隙性梗死或出血，慢性低灌注則與腦白質損害有關[5]。腦小血管病發病機制迄今尚不完全清楚，推測可能是在各種腦血管病危險因素及遺傳因素等共同作用下引發腦小血管病變，最終出現各種臨床表現[6]。有研究者應用氙氣CT技術對不同程度腦白質損害患者進行研究發現，病損越嚴重，局部腦血流量越低[7]，且腦自動調節功能越差[8]。

近十多年的研究發現，磁共振成像所見的WML、腔隙性梗死和微出血被認為是腦小血管病的主要表現，雖然這些病變最初無臨床癥狀，研究表明，存在這些病變，大大增加了近期發生癡呆、卒中和死亡的風險[9]。與其他疾病所致的血管性認知障礙相比，小血管病性血管性認知障礙具有以下特點[6]：(1)發病率最高，約50%的血管性認知障礙因小血管病所致；(2)不同患者之間，臨床表現和影像改變具有高度同質性；(3)認知障礙隨小血管病的進展而逐步加重。因此，腦小血管病可作為研究血管性認知障礙較為理想的研究對象。但目前為止，國內外缺乏針對腦小血管病簡單的篩選方法[10]。

本研究發現，MCA PI與嚴重WML相關。在最佳位點，盡管陽性預測值低，但陰性預測值較高。因此，對于MCA PI正常者，發生嚴重WML的可能性低。對亞臨床腦小血管病患者，TCD可用來指導僅對PI高者進行選擇性MRI掃描，以減少患者費用及浪費不必要的醫療資源。研究未發現TCD其他參數(如Vs)與WML嚴重性有關。

本研究的優勢是定量分析了WML嚴重性。但本研究的不足是多個腔隙性梗死(n=23)、微出血(n=5)的樣本數較少。因此，PI與腔隙性梗死、微出血的相關性仍需要進一步大樣本研究。總之，MCA PI與WML嚴重性有關。應用TCD篩查亞臨床腦小血管病仍然是一個研究方向。TCD技術有望成為篩查亞臨床腦小血管病的重要工具，對WML具有重要臨床意義。

[1] Fu JH，Wong K，Mok V，et al．Neuroimaging predictors for depressive symptoms in cerebral small vessel disease[J]．Int J Geriatr Psychiatry，2010，25(10)：1 039-1 043．

[2] Jokinen H，Gouw AA，Madureira S，et al．Incident lacunes influence cognitive decline：the LADIS study[J]．Neurology，2011，76(22)：1 872-1 878．

[3] van Dijk EJ，Prins ND，Vrooman HA，er al．Progression of cerebral small vessel disease in relation to risk factors and cognitive consequences：Rotterdam Scan study[J]．Stroke，2008，39(10)：2 712-2 719．

[4] Mok V，Ding D，Fu J，et al．Transcranial Doppler Ultrasound for Screening Cerebral Small Vessel Disease：A Community Study[J]．Stroke，2012，43(10)：2 791-2 793．

[5] 付建輝，趙輝．腦小血管病研究進展[J]．中華腦血管病雜志：電子版，2011，10(5)：355-361．

[6] Pantoni L．Cerebral small ressel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges[J]．Lancet Neurol，2010，9(7)：689-701．

[7] 付建輝，袁晶，李勝，等．老年人不同程度腦白質損害腦血流定量研究[J]．中華醫學雜志，2009，89(17)：1 175-1 178．

[8] Fu JH，Lu CZ．Relationship between cerebral vasomotor reactivity and white matter lesions in elderly subjects without large artery occlusive disease[J]．J Neuroimaging，2006，16(2)：120-125．

[9] Hachinski V．Word Stroke Day 2008“little strokes，big trouble”[J]．Stroke，2008，39(9)：2 407-2 420．

[10] 李偉，李桂林，王擁軍．腦小血管病[J]．中華內科雜志，2010，49(2)：163-164．

(收稿2016-01-05)

Transcranial Doppler ultrasound for screening cerebral small vessel disease：A Clinic Study

FuShengqi，ZhangDaope，ZhangShuling，ZhangHongtao，JiPeng，WangLi，NangongXiaoxia

DepartmentofNeurology，thePeople’sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450003，China

Objective We explored the association between pulsatility index(PI)as derive from transcranial Doppler ultrasound with various measures of small vessel disease in old patient．Methods We performed transcranial Doppler(TCD) and magnetic resonance imaging(MRI) in 210 consecutive outpatient elderly subjects who were participants of the Aging Study.We investigated the association between middle cerebral artery(MCA)PI with measures of white matter lesions(WML)，lacunes，and microbleeds.Results Multiple Logistic regression found that MCA PI was associated with severe WML(odds ratio 1.13 per increase in PI；95% confidence interval 1.06～1.80；P=0.02).At optimal MCA PI cut-off，the area under curve，positive predictive value，and negative predictive value were 0.70(95% confidence interval 0.60～0.80)，35.4%，and 86.6%，respectively，for detection of severe WML.No association was found between MCA PI and measures of lacunes or microbleeds.Conclusion MCA PI correlates with WML severity．With a high negative predictive value，the chance of having severe WML with a normal MCA PI is low.TCD may guide selective MRI scanning for the detection of WML in the community．

Transcranial Doppler ultrasound；cerebral small Vessel disease

國家自然科學基金面上項目(編號：81471203)：鄭州市科技攻關項目(編號：20140462)

R743

A

1673-5110(2016)24-0035-03