靜脈溶栓治療NIHSS評分>25分嚴重缺血性卒中的療效和安全性

陳 穎 竇 智 許雯蔚

廣東湛江中心人民醫院 湛江 524043

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靜脈溶栓治療NIHSS評分>25分嚴重缺血性卒中的療效和安全性

陳 穎 竇 智 許雯蔚

廣東湛江中心人民醫院 湛江 524043

目的 觀察靜脈用rt-PA溶栓對NIHSS評分>25分的嚴重缺血性卒中的療效及安全性。方法 回顧性分析時間窗內的NIHSS評分>25分的嚴重缺血性腦卒中患者65例，其中接受靜脈溶栓組(溶栓組)30例和未進行溶栓(未溶栓組)35例。比較2組治療前后(24 h、7 d、14 d)的NIHSS評分、治療后mRS評分(30 d)、顱內出血率及病死率。結果 溶栓組治療后24 h、7 d、14 d的NIHSS評分較治療前及未溶栓組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。2組腦出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，病死率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對于NIHSS評分>25分的嚴重缺血性卒中，在時間窗內溶栓可以有效改善患者的神經功能缺損和預后，不會過度增加顱內出血風險。

嚴重缺血性卒中；NIHSS評分>25分；靜脈溶栓；安全性

缺血性卒中是我國卒中的主要亞型，約占80%。發病時間窗內進行靜脈rt-PA溶栓治療，可以有效改善缺血性卒中患者的預后[1]。但因NIHSS評分>25分的嚴重缺血性卒中溶栓后腦出血并發癥和病死率很高，因而導致此類患者被排除在溶栓治療之外。我科2010—2016年采用rt-PA對NIHSS>25分的嚴重卒中進行溶栓治療，觀察神經功能恢復情況及預后。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-05—2016-05在湛江市中心人民醫院神經內科住院的65例NIHSS>25分的急性缺血性卒中患者。根據是否溶栓分為溶栓組和未溶栓組，溶栓組30例，男20例，女10例；年齡45～75歲；其中前循環5例，后循環20例。非溶栓組男24例，女11例；年齡48～76歲；其中前循環8例，后循環27例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 入選及排除標準 (1)診斷符合1995年第4屆中國腦血管病學術會議制定的急性腦梗死診斷標準[2]；(2)NIHSS評分>25分；(3)符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓適應證，無溶栓絕對禁忌證[3]。

1．3 方法

1．3．1 治療方法：溶栓組應用rt-PA(愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產)0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)溶栓，其中10%在最初1 min靜脈推注，其余持續靜滴1 h；非溶栓組則常規抗血小板、降脂、清除自由基、腦保護等對癥治療，24 h后均常規復查頭顱CT。

1．3．2 臨床療效評價：按照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行評分。于治療前行首次NIHSS評分，24 h、7 d、14 d后再次行NIHSS評分，治療后30 d用修正Rankin量表(mRS)評定預后及獨立生活能力，mRS 0～3級為預后良好，4～5級為預后不良。

1．3．3 安全性評估：①治療30 d死亡事件發生比例(包括顱內出血、致死性卒中、心血管事件、呼吸衰竭等)；②顱內出血：治療后24 h復查頭顱CT，根據出血及NIHSS評分情況分為癥狀性腦出血(NIHSS評分增高4分或更多)和非癥狀性腦出血；③其他部位出血，如皮膚或消化道出血；④過敏反應。

2 結果

2．1 2組治療前后NIHSS評分比較 2組治療前NIHSS評分無顯著差異(P>0.05)，溶栓組溶栓后24 h、7 d、14 d后NIHSS評分較未溶栓組均明顯降低(P<0.05)。見表1 。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較，分)

注：與未溶栓組比較，P<0.05

2.2 2組獨立生活能力(mRS)比較 見表2。

表2 2組mRS分級情況比較 [n(%)]

注：與非溶栓組mRS比較，△P<0.05

2．3 安全性分析 2組癥狀性顱內出血和非癥狀性顱內出血、消化道出血發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；30 d時病死率差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組安全性比較 [n(%)]

3 討論

在我國，缺血性卒中是卒中的主要亞型，約占卒中80%，而嚴重缺血性卒中占10%～15%。目前，對于嚴重缺血性卒中較為廣泛接受的定義為“基線NIHSS>25分的急性缺血性卒中”。NIHSS>25分的嚴重缺血性卒中大多為顱內外大血管的急性完全性閉塞所致。這類患者常造成致死性神經功能損害，具有病死率高、致殘率高、并發癥多、預后差等特點。目前，國內外指南均推薦在發癥4.5 h內時間窗進行靜脈溶栓治療以改善急性缺血性卒中患者預后。但NIHSS>25分的嚴重缺血性率中因擔心溶栓后癥狀性顱內出血轉化率高，而嚴重限制了溶栓在嚴重率中臨床上的廣泛應用。

美國國家神經疾病和率中研究所(NINDS)項目和歐州廣協作性卒中研究(ECASS-Ⅲ)結果均證實，溶性治療會增加缺血性卒中患者的出血轉化風險[4-5]。因此，美國和歐州藥品管理局以及中國2014年缺血性腦卒中治療指南均把NIHSS>25分的嚴重缺血性卒中做為溶栓的相對或絕對楚忌，但最近研究發現，靜脈溶栓能夠改善NIHSS>25分的嚴重缺血生腦卒中患者的預后[6-7]。

本研究結果顯示，對于NIHSS>25分的患者，溶栓治療后NIHSS評分較未溶性組明顯降低(P<0.05)，表明溶栓可以改善患者的神經功能缺損，mRS做為評估預后及獨立生活能力。本研究表明，治療30 d時，溶栓組mRS 0～3 級16例，未溶性組5例，表明溶栓治療可以明顯改善NIHSS>25分的嚴重缺血性卒中患者的預后。

在安全性上，溶栓組癥狀性顱內出血1例，為前循環腦梗死。而非癥狀性顱內出血，溶栓組3例，非溶栓組4例，均發生在前循環腦梗死。30 d后隨防，溶栓組死亡3例，非溶栓組6例。針對消化道出血溶栓組2例，非溶栓組3例。在過敏方面，溶栓組2例，而非溶栓組無過敏。以上結果顯示，NIHSS>25分的溶栓患者與未溶栓相比，并未增加腦出血風險。這也與瑞典的MichaeⅣ.Mazya等利用SITS-ISTR登記研究的數據，研究NIHSS>25分的嚴重缺血性率中溶栓結果發現未過度增加出血的風險一致。

總之，對NIHSS>25分的缺血性卒中進行溶栓治療，可以明顯改善患者的神經功能缺損及預后，且不會過度增加顱內出血風險，值得臨床推廣。另外，由于本研究樣本例數較少，而且大部分患者為后循環卒中，所以其風險與效益之比尚待進一步研究。隨著取栓技術的進步，可能此類患者單獨取栓或溶性后橋接取栓，獲得更多的神經功能缺損改善的機會，也是我們下一步研究的熱點問題。

[1] Bluhmki E，Chamorro A，Davalos A，et al．Stroke treatment with alteplase given 3．0-4．5 h after onset of acute ischaemic stroke(ECASSⅢ)：Additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J]．Lancet Neurol，2009，8(12)：1 095-1 102．

[2] 全國第四屆腦血管病學術會議．各類腦血管疾病診斷要點[J]．中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380．

[3] 中華醫學會神經病學分會，腦血管病學組急性缺血性卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性卒中診治指南2010[J]．中華神經科雜志，2010，43：146-152．

[4] Hacke W，Donnan G，Fieschi C，et al．Association of outcome with early stroke treatment：Pooled analysis of ATLANTIS，ECASS，and NINDS rt-PA stroke trials[J]．Lancet，2004，363(9 411)：768-774．

[5] Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2008，359(13)：1 317-1 329．

[6] IST-3 Collaborative Group，Sandercock P，Wardlaw JM，et al．The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke(the Third International Stroke trial[IST-3])：a randomised controlled trial[J]．Lancet，2012，379(9 834)：2 352-2 363．

[7] Mishra NK，Lyden P，Grotta JC，et al．Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive(VISTA)[J]．Stroke，2010，41(11)：2 612-2 617．

(收稿2015-08-12)

The efficacy and safety of intravenous thrombolysis applied to severe ischemic stroke with NIHSS over 25 points

ChenYing，DouZhi，XuWenwei

TheCentralPeople'sHospitalofZhanjiangCity，Zhanjiang524043，China

Objective To observe the efficacy and safety of intravenous thrombolysis with rt-PA in the treatment of severe ischemic stroke in patients with NIHSS>25 points．Methods A retrospective analysis was performed from 65 severe ischemic stroke patients with NIHSS>25 points，among whom 30 patients received intravenous thrombolysis within the therapeutic time window as thrombolysis group and 35 patients were treated by non-thrombolytic therapy as non-thrombolysis group．The NIHSS scores (before and 24h，7d，14d after treatment)，mRS scores (30d after treatment)，the incidence of intracranial hemorrhage and mortality in two groups were compared．Results 24h，7d and 14d after thrombolytic therapy，the NIHSS scores in the thrombolysis group were significantly lower than those before treatment and in the non-thrombolysis group (P<0.05)．Statistical differences were found for mortality between two groups (P<0.05)，but not for incidence of intracranial hemorrhage (P>0.05)．Conclusion Intravenous thrombolysis performed within time window can improve the neurological function and prognosis without the increase of the risk of intracranial hemorrhage in severe ischemic stroke patients with NIHSS>25 points．

Severe ischemic stroke；NIHSS>25 points；Intravenous thrombolysis；Safety

R743.33

A

1673-5110(2016)24-0016-02