圍產期危重癥患者藥物治療分析與藥學監護Δ

李莉霞，杜雋銘，陸曉彤（1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海 0009；.上海交通大學醫學院附屬新華醫院外科重癥監護病房，上海 0009）

·藥師與藥學服務·

圍產期危重癥患者藥物治療分析與藥學監護Δ

李莉霞1＊，杜雋銘2，陸曉彤1#（1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海 200092；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院外科重癥監護病房，上海 200092）

目的：探討臨床藥師在圍產期危重患者藥物治療中的作用。方法：臨床藥師參與4例圍產期危重患者的藥物治療過程，結合妊娠期及妊娠后特殊的病理生理狀況（如尿素循環障礙、血脂異常、嚴重感染和循環血容量不能快速恢復等），在權衡治療矛盾的基礎上，結合相關指南和文獻在藥物選擇、用藥時機、用藥療程、聯合用藥、劑量調整等方面，針對性地給出選用頭孢呋辛、還原型谷胱甘肽、熊去氧膽酸等藥物，及時停藥或調整抗菌藥物治療方案等個體化用藥建議，并行實驗室指標檢測及不良反應監測等藥學監護。結果：醫師采納臨床藥師建議，4例患者病情均好轉。結論：臨床藥師在參與圍產期危重患者藥物治療的過程中，應選擇安全、有效的治療藥物，并根據其臨床癥狀及時調整用藥方案；當用藥安全性與藥物有效性矛盾時，應充分權衡利弊，確保孕婦和胎兒的生命安全。

圍產期；危重癥患者；臨床藥師；藥物治療；藥學監護

圍產期是指產前、產時和產后的一段時間，即妊娠、分娩和產褥3個階段。圍產期孕婦的免疫功能下降，對于圍產期感染的發生、發展和預后均有影響[1]。圍產期的特殊生理狀況對藥物使用有嚴格的要求，面對圍產期患者，臨床藥師應以其病情變化發展為主線，給予患者全方位的藥學監護，從安全性、有效性的角度出發，及時發現問題、解決問題，保證患者用藥安全、有效。本文通過介紹4例圍產期危重癥患者的藥物治療過程，探討臨床藥師在治療團隊中的作用，以期為更好地開展該類患者的藥物治療提供參考。

1 病例1

1.1 病例資料

患者女性，年齡28歲，體質量60 kg，孕（28+1）周，咳嗽4月，因“嘔吐伴四肢麻木2月，加重2 d”入院。患者4月前出現咳嗽伴白色泡沫樣痰，咽痛氣促。近1周自覺咳嗽加重，夜間不能平臥，到外院就診給予補液治療（具體不詳），3 d后出現口齒不清，嗜睡，走路時下肢乏力，身體搖晃，同時伴有吞咽困難、味覺減退，體質量減輕4 kg。患者無腹痛，無陰道流血，否認遺傳病史及食物藥物過敏史，急診轉入外科重癥監護病房（SICU）。

入室查體：患者生命體征平穩，體溫（T）37℃，心率（P）102次/min，呼吸（R）22次/min，血壓（BP）121/62 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；神情淡漠，雙側腱反射亢進，踝陣攣（+），雙側霍夫曼征（Hoffman）（+）；血常規示白細胞計數（WBC）9.1×109L－1，中性粒細胞百分比（N%）69.2%，血紅蛋白（Hb）114 g/L，血小板計數（PLT）174×109L－1；肝功能檢查示丙氨酸轉氨酶（ALT）121 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）109 U/L，白蛋白26.8 g/L；彩超示心內結構大致正常。

入室診斷：（1）孕（28+1）周，G1P0（懷孕1生產0）；（2）肝功能損傷；（3）妊娠合并上呼吸道感染；（4）嘔吐、口齒不清，原因待查。

出室診斷：（1）孕32周，G1P1（懷孕1生產1）；（2）鳥氨酸氨甲酰轉移酶缺乏癥（OTCD）；（3）肝功能損傷。

1.2 治療過程

入室第1天，T 36.2℃，略有咳嗽，偶有白色泡沫樣痰，量少，兩肺呼吸音粗，未及濕啰音，血氨202 μmol/L。臨床藥師建議給予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，ivgtt，bid和注射用還原型谷胱甘肽2.4 g，ivgtt，qd。醫師采納建議，并同時給予多烯磷脂酰膽堿注射液930 mg，ivgtt，qd，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g，ivgtt，qd，注射用門冬氨酸鳥氨酸40 mg，ivgtt，qd和鹽酸精氨酸注射液15 g，ivgtt，q12 h，加強保肝、退黃和降血氨治療。第3天，患者肝功能好轉（ALT 80 U/L、AST 55 U/L）；血氨183 μmol/L，持續3 d仍居高不下。第6天，我院兒科研究所會診擬診為尿素循環障礙，給予苯甲酸鈉片3 g，po，tid，左卡尼汀口服溶液1 g，po，bid和乳果糖口服溶液15 mL，po，tid，加強降血氨治療。第8天，該患者經串聯質譜遺傳代謝病檢測分析確診為OTCD。其谷氨酸略高，血氨177 μmol/L，血常規和體溫正常。臨床藥師建議停用多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和注射用頭孢呋辛鈉，繼續使用注射用還原型谷胱甘肽。醫師采納建議，并加用谷氨酸鈉注射液5.75 g，ivgtt，qd，谷氨酸鉀注射液6.3 g，ivgtt，qd，瓜氨酸片1 g，po，bid，鹽酸精氨酸注射液減量至5 g，ivgtt，q12 h，加強降血氨治療強度。第11天，患者血氨降至67 μmol/L。第12天，基因檢測報告示該患者為鳥氨酸氨甲酰基轉移酶（OTC）基因583G＞A（G195R）雜合突變，符合OTCD診斷。患者于孕32周病情穩定時行剖宮產術，單胎活產，轉入產科病房繼續使用苯甲酸鈉片、瓜氨酸片等對癥治療，血氨控制在24～74 μmol/L之間。產后17 d，患者病情穩定，準予出院。

1.3 案例分析

OTCD是尿素循環障礙的一種常見類型，由OTC基因突變引起，使尿素循環過程受阻，氨不能形成尿素排出體外，從而引發高血氨癥，同時產生嗜睡、嘔吐、昏迷和腦水腫等癥狀。患者入院初診斷為上呼吸道感染，病程持續時間長，根據美國食品與藥物管理局（FDA）妊娠期應用抗菌藥物的危險度分級，結合患者病情推薦使用頭孢呋辛，1周后患者感染得到控制，遂停用。患者肝功能異常，且妊娠期用藥禁忌多，保肝藥物不宜長期使用。臨床藥師根據患者肝功能損傷的特點及保肝藥物的妊娠安全性，推薦選用注射用還原型谷胱甘肽。患者肝功能好轉后，仍可繼續單用注射用還原型谷胱甘肽行保肝治療。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸用于治療妊娠期肝內膽汁郁積，建議肝功能好轉后停用，患者停用后膽紅素無明顯升高。H?berle J等[2]推薦苯甲酸鈉作為OTCD的首選藥物，長期使用未見明顯不良反應發生；Lamb S等[3]報道了1例29歲的OTCD患者，在其懷孕期間也首選了苯甲酸鈉，并成功分娩，未見明顯不良反應發生。可見OTCD妊娠患者選用苯甲酸鈉治療，對孕婦和胎兒可能是安全的。OTCD患者由于OTC酶缺乏，導致瓜氨酸生成減少，從而影響整個尿素循環的正常運行。因此，補充瓜氨酸既可促進尿素循環中尿素的形成，又可在旁路中與門冬氨酸結合形成尿素排出體外。

2 病例2

2.1 病例資料

患者女性，年齡41歲，體質量55 kg，孕（26+1）周，陣發性中上腹痛半天。患者進食雞蛋和牛奶后突發中上腹痛，腹痛呈陣發性，自覺疼痛程度進行性加重。外院查血、尿淀粉酶均升高（具體不詳），轉至我院急診救治。患者精神萎靡，腹膨隆，腹軟，中上腹壓痛，肝脾未觸及；胎心可及，胎動好。其家庭成員有高脂血癥病史，患者孕期體檢發現高血脂，但未予藥物治療；無藥物食物過敏史。急診轉至SICU。

入室查體：T 37.5℃，P 107次/min，BP 110/76mmHg，R 20次/min，WBC 12.95×109L－1，N%89.1%，血淀粉酶922 U/L；牛奶樣脂血，總膽固醇（TC）22.39 mmol/L，三酰甘油（TG）29.69 mmol/L；腹部磁共振成像（MRI）示急性胰腺炎伴胰周滲出、腹水。

入室診斷：（1）高脂血癥急性胰腺炎；（2）孕（26+1）周，G1P0。

出室診斷：（1）剖宮產術后，G1P1；（2）高脂血癥急性胰腺炎。

2.2 治療過程

第1天，患者禁食，給予連續腎臟替代療法（CRRT），采用連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式進行血液透析治療，并給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，ivgtt，q8 h抗感染。第5天，患者血淀粉酶115 U/L，WBC 15.87×109L－1，N%88.6%，血脂無明顯下降，停用CRRT。醫師權衡利弊后，給予非諾貝特膠囊200 mg，po，qd。第6天，患者上腹發作性疼痛，血淀粉酶43 IU/L，WBC 18.61×109L－1，N%90.4%；血脂（輕度脂血）TC 14.97 mmol/L，TG 30.12 mmol/L。臨床藥師建議停用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用注射用美羅培南1 g，ivgtt，q8 h，低分子肝素鈣注射液4000 IU，sc，qd，輔助降脂治療；消化科醫師建議加用阿托伐他汀鈣片20 mg，po，qd。醫師采納上述建議。第9天，患者腹痛較前好轉，WBC 14.47×109L－1，N%79.3%，TC 11.33 mmol/L，TG 20.73 mmol/L，腹部MRI顯示胰腺炎伴胰周滲出，胰尾滲出較前增多；雙側胸腔積液。第15天，主訴有呼吸困難、右上腹疼痛，腹膨隆，中上腹、右上腹壓痛，WBC 11.7×109L－1，N%80.4%，TC 7.66 mmol/L，TG 11.72 mmol/L，肌酸激酶（CK）67 U/L。臨床藥師建議停用低分子肝素鈣注射液，請產科考慮是否可行剖宮產術。醫師采納建議，于當日行剖宮產術，單胎活產。第19天，患者腹軟，腹壓痛減輕，WBC 10.2×109L－1，N%76.4%，TC 6.72 mmol/L，TG 6.12 mmol/L。臨床藥師建議停用注射用美羅培南，改用注射用頭孢他啶2 g，ivgtt，q8 h和甲硝唑注射液0.5 g，ivgtt，q12 h，醫師采納建議。第26天（產后10 d），患者可進食米湯，血象正常；CT示胰腺炎，胰周滲出；CK 82 U/L，肝功能無異常，臨床藥師建議停用阿托伐他汀鈣片，繼續使用非諾貝特膠囊治療，醫師采納建議。患者病情好轉，轉產科病房繼續治療。

2.3 案例分析

高脂血癥胰腺炎（HL-AP）的發生與TC無關，而與TG水平升高密切相關，當TG＞11.3 mmol/L時可直接誘發胰腺炎，故又稱為高TG血癥性胰腺炎[4]。當TG＞5.65 mmol/L時，臨床治療以降低TG為首要目標；當TG＜5.65 mmol/L時，若TC仍較高則將降脂目標轉為降低TC[5]。臨床上首選的降TG藥物為貝特類，代表藥物有非諾貝特和吉非貝特等[6-7]。但也有文獻報道，嚴重高TG血癥選用貝特類降脂作用緩慢，可考慮聯合他汀類協同降脂，但可導致肌痛的風險增加[8]。因此，在治療過程中，是該側重降TG還是TC，或需兩者兼顧，臨床藥師應予以重點關注。該患者TG為22.39 mmol/L，入院當天給予CRRT降脂治療，效果不佳，且TC和TG水平仍有增高趨勢。藥品說明書指出，貝特類和他汀類降血脂藥物的FDA妊娠安全等級分別為C級和X級，均不推薦應用于妊娠患者。但如果血脂未能得到及時控制，胰腺炎病情惡化，患者將有生命危險。非諾貝特為C類藥物，由于無B類降脂藥物，臨床醫師權衡利弊推薦給予貝特類藥物降血脂治療。與患者家屬溝通后，于第4天給予患者非諾貝特膠囊，次日給予阿托伐他汀鈣片和低分子肝素鈣注射液，患者TG和TC均明顯下降。臨床藥師建議停用阿托伐他汀鈣片，但醫師考慮單用非諾貝特血脂水平下降緩慢，須待病情穩定后再停用阿托伐他汀鈣片。用藥期間臨床藥師密切關注患者CK水平和肝酶指標，未出現肝損害和肌痛等癥狀，也未見胎兒有明顯異常。此外，為控制患者感染，既要選擇B類抗菌藥物，同時還應考慮其透過血胰屏障的能力和是否能夠覆蓋胰腺炎常見病原菌。急性胰腺炎診治指南（2014年版）[9]推薦使用碳青霉烯類、頭孢菌素等抗感染治療。根據病情的嚴重程度，臨床藥師先后推薦使用注射用美羅培南和注射用頭孢他啶，患者感染得到有效控制。

3 病例3

3.1 病例資料

患者女性，年齡34歲，因“孕（39+3）周、胎心監護發現異常半天”入院。否認食物藥物過敏史。

入院查體：T 38.3℃，P 109次/min，BP 120/70 mmHg，R 24次/min；患者神志清楚，宮底臍下3指，惡露無異味，量中色紅，傷口無滲出，無紅腫，腹軟，宮體輕壓痛，余未見明顯異常；肝腎功能正常。

入院診斷：（1）孕（39+3）周，G2P0；（2）胎心監護異常，骨盆出口狹窄可能。

出院診斷：（1）剖宮產術后，G2P1，單胎活產；（2）腹腔感染。

3.2 治療過程

患者入院后行剖宮產術，術后予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，ivgtt，q12 h。術后第1天，產婦體溫達39℃，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急等不適主訴。C反應蛋白（CRP）8 mg/L，WBC 8.8×109L－1，N%70.8%，PLT 167.0×109L－1，降鈣素原（PCT）0.06 ng/mL。術后第3天，患者低熱，血象和CRP較前明顯升高，CRP＞160 mg/L，WBC 16.7× 109L－1，N%87.9%，B超示左附件區包塊。醫師停用注射用頭孢呋辛鈉，改用注射用頭孢曲松鈉2 g，ivgtt，qd。術后第5天，患者出現劇烈腹痛、反跳痛伴胸悶、呼吸急促，P 140次/min，R 36～40次/min；腹部移動性濁音（+），行腹腔穿刺抽出乳白色液體，伴臭味。影像學檢查示盆腔包裹性包塊，胸腔、腹腔、盆腔積液。B超引導下盆腔包塊穿刺引流和腹腔積液穿刺引流，引流液呈淡黃色。臨床藥師參與會診，建議將注射用頭孢曲松鈉改為注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5 g，ivgtt，q6 h，醫師采納建議。術后第7天，患者腹痛有緩解，但仍伴低熱，且WBC和CRP較前無明顯下降，臨床藥師建議將注射用亞胺培南西司他丁鈉增至1 g，ivgtt，q8 h，醫師采納建議。術后第15天，患者無發熱，CRP 38 mg/L，WBC 13.1×109L－1；B超示腹腔積液和包塊，包塊縮小，約為65 mm×21 mm×62 mm。臨床藥師建議停用注射用亞胺培南西司他丁鈉，改用為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，ivgtt，q8 h降階梯治療，醫師采納建議。術后第19天，患者出現全身皮疹伴瘙癢，考慮為藥物過敏。臨床藥師建議停用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，換用注射用頭孢美唑鈉2 g，ivgtt，q12 h，加用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，ivgtt，qd，醫師采納建議。術后第24天，患者WBC 11.8×109L－1，N%81.1%，CRP 25 mg/L。術后第28天，B超示包塊消失，復查血常規及CRP已完全降至正常，繼續予以鹽酸莫西沙星片序貫治療。1周后停用抗菌藥物，產婦出院。

3.3 案例分析

圍產期醫院感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主[10]。患者為剖宮產術后繼發腹腔感染，多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。厭氧菌在腹腔感染中檢出率也較高[11]，患者腹腔穿刺得乳白色伴臭味液體，需警惕合并厭氧菌感染的可能。根據2010年美國感染性疾病協會（IDSA）《成人與兒童復雜性腹腔內感染的診斷與治療指南》[12]，推薦方案包括：碳青霉烯類、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶或頭孢吡肟聯合甲硝唑。患者使用頭孢曲松抗感染治療后病情進展迅速，需增強抗感染治療力度。因此，臨床藥師建議使用注射用亞胺培南西司他丁鈉，2 d后患者體溫下降、腹痛有緩解，但WBC和CRP下降不明顯。產后初期患者血容量較普通人群有增加，且該患者產后體質量達68.5 kg，同時IDSA指南對于腹腔包塊患者推薦予以最大劑量的β-內酰胺類藥物抗感染治療，故臨床藥師建議增加注射用亞胺培南西司他丁鈉至3 g/d。1周后患者的血象明顯下降，但復查B超仍有腹腔積液和包裹性包塊。包裹性包塊多與周圍組織廣泛粘連，藥物不易進入局部組織，導致治療效果差、易復發，需要足療程治療。治療過程中，懷疑患者對注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉過敏，換用注射用頭孢美唑鈉+鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液治療，患者病情穩定。在外科穿刺引流的同時，結合患者病情變化，為患者制訂了有效的治療方案，并關注藥品不良反應，使感染得到迅速控制。

4 病例4

4.1 病例資料

患者女性，30歲，孕（33+3）周，惡心，嘔吐10 d。孕婦10 d前無明顯誘因出現惡心、嘔吐，且胃部不適、皮膚略黃。肝功能異常，未行藥物治療。10 d后孕婦出現下腹疼痛，逐漸規律，凌晨見紅，急診擬“孕（33+3）周，G1P0，先兆早產，肝功能異常（急性脂肪肝？急性重癥肝炎？）”收治入院。考慮胎兒窘迫，急診行剖宮產術終止妊娠，單胎活產。術后轉入SICU繼續治療。

入室查體：T 38℃，P 98次/min，BP 123/74 mmHg，R 20次/min，患者神志清楚，肝功能檢查示ALT 110 U/L，總膽紅素（TB）114 μmol/L，直接膽紅素（DB）84.1 μmol/L，總膽汁酸89.8 μmol/L，腎功能正常。

入室診斷：（1）剖宮產術后，G1P1；（2）妊娠急性脂肪肝（AFLP）；（3）彌散性血管內凝血（DIC）。

出院診斷：（1）剖宮產術后，G1P1；（2）AFLP。

4.2 治療過程

術后第1天，T 38.5℃，WBC 23×109L－1，N% 89.8%，Hb 96 g/L，PLT 59×109L－1。臨床藥師建議給予注射用頭孢曲松鈉2 g，ivgtt，qd，醫師采納建議。患者肝酶正常，TB 103.4 μmol/L，DB 81.2 μmol/L，血肌酐203.7 μmol/L。給予注射用還原型谷胱甘肽2 400 mg，ivgtt，qd，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸500 mg，ivgtt，q12 h，維生素K1注射液20 mg，im，qd。術后第2天，凝血酶原時間（PT）20.7 s，纖維蛋白原（FIB）2.6 g/L，D-D二聚體（D-Ⅱ）6.26 mg/L。給予人纖維蛋白原2 g，ivgtt，冷沉淀10 U，ivgtt，人凝血酶原復合物（PPSB）400 IU，ivgtt。術后第3天，給予注射用多烯磷脂酰膽堿465 mg，ivgtt，qd。術后第4天，患者肝酶正常，TB 158.9 μmol/L，DB78.3 μmol/L，黃疸較前加重。臨床藥師建議給予熊去氧膽酸膠囊2粒，po，bid，繼續使用注射用多稀酸酯酰膽堿和注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，醫師采納建議。術后第6天，患者體溫正常，血肌酐87.2 μmol/L，WBC 12.8×109L－1，N% 72.5%，繼續使用注射用頭孢曲松鈉抗感染治療。術后第9天，患者體溫和血象恢復正常，PT 11.6 s，FIB 2.89 g/L，D-Ⅱ4.55 mg/L，TB 167.6 μmol/L，DB 83.3 μmol/L，停用注射用頭孢曲松鈉。患者病情平穩轉回產科病房，繼續給予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、注射用多稀酸酯酰膽堿和熊去氧膽酸膠囊治療。術后第15天，患者凝血指標恢復正常，黃疸明顯好轉，TB 93.4 μmol/L，DB 30.7 μmol/L，準予出院，出院后仍使用熊去氧膽酸膠囊繼續治療。

4.3 案例分析

AFLP是發生于妊娠期的一種嚴重并發癥，起病急驟、進展迅猛，可在1～2周內惡化，主要表現為以嚴重肝功能障礙為主的多器官功能衰竭，發病率約為1/20 000，孕產婦病死率達80%以上，圍生兒病死率亦達60%～70%[13]。AFLP治療的關鍵是早期診斷、盡快終止妊娠和加強對癥支持治療[14]。該患者被高度懷疑為AFLP，故立即終止妊娠。AFLP患者通常WBC較高，一般為20×109～30×109L－1，高者可達50×109～60×109L－1，同時伴有中性粒細胞增高[15]。AFLP患者可能會發生肝細胞炎癥反應、甚至肝細胞壞死，可能會誘發感染，同時剖宮產術后患者也需要預防感染，故預防性應用抗菌藥物應主要選用可覆蓋革蘭氏陰性菌、在肝膽系統有較高藥物濃度、且對凝血功能影響小的抗菌藥物。因此，臨床藥師建議術后選用注射用頭孢曲松鈉預防感染，醫師采納建議，并于病情平穩后停用。在治療過程中，患者肝酶基本正常，但膽紅素異常增高，屬于膽酶分離，所以需要加強退黃治療力度。有報道指出，腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸聯合治療妊娠期膽汁淤積療效確切[16-17]。該患者使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸膠囊聯合方案，膽汁淤積癥狀明顯好轉。AFLP患者肝功能損害嚴重，且較早出現DIC，同時晚期妊娠婦女血液呈生理性的高凝狀態，也成為妊娠期多發DIC的基礎[18]。故妊娠前后分別給予其纖維蛋白原、冷沉淀等綜合治療，同時密切監測患者凝血功能、肝功能及全身有無出血情況，加強對癥支持治療，最終使患者轉危為安。

5 討論

孕婦作為特殊群體，在生理、病理等方面均表現出對藥物作用的特殊性，藥物在其體內的吸收、分布、代謝和排泄過程及藥動學參數均有所差異。妊娠期用藥需考慮對母體及胎兒的影響，用藥不當可能給兩者帶來嚴重危害。臨床藥師要善于從各種復雜的矛盾中仔細分析，找出主要矛盾，根據藥物在孕婦和胎兒體內的藥動學特點解決矛盾，為妊娠期患者制訂個體化治療方案。

病例1患有罕見的代謝性疾病，臨床藥師仔細分析病理、生理過程后，查閱國內外文獻，和醫師一起討論，為代謝產物的排出及肝臟功能的保護提出優化治療方案；同時，根據治療效果，合理選擇用藥療程，及時減量或停藥，符合妊娠期用藥原則[19-20]。病例2的主要問題是降低血脂和控制感染。胎兒隨胚胎周齡的增長，對藥物的敏感性是不同的，應用致畸藥物導致畸形的可能性與用藥時間長短、劑量大小、胎齡有關。該患者處于妊娠中后期，使用的藥物對胎兒仍有一定影響，根據美國FDA妊娠期用藥的分類標準，應首先選擇A或B類藥物，避免使用C、D類藥物。但該患者病情危重，且缺乏安全有效的降血脂治療方案，必須應用對胎兒可能有危害的C類藥物。臨床在權衡利弊的基礎上選擇了有效的降血脂藥，及時挽救了患者生命。病例3、4為妊娠后的患者，臨床藥師主要考慮的是如何有效控制其感染和維持重要臟器功能。患者妊娠后期循環血容量增加約40%～45%，血漿平均增加1 000 mL，而紅細胞平均增加450 mL，易出現血液稀釋[21]，這就使藥物與血蛋白的結合減少，導致患者血藥濃度降低。患者產后初期的循環血容量不能快速恢復正常，按常規劑量用藥時，可能無法達到最低有效濃度；同時，患者體質量增加明顯，產后感染的孕婦根據感染的程度，可考慮增大抗菌藥物的使用劑量；此外，妊娠期和產后高雌激素水平的影響使膽汁淤積，藥物排泄減慢，肝功能容易受損，因此應避免使用肝毒性藥物。

綜上所述，臨床藥師在圍產期危重患者診療過程中，應在權衡治療矛盾的基礎上，為患者提供安全、有效、合理的藥物治療方案：盡可能選擇A或B類藥物，選擇最佳用藥時機，考慮用藥療程是否充足、是否需要聯合用藥，用藥劑量應根據病情的變化及時調整，密切關注有無藥品不良反應發生等。當用藥的安全性與藥物的有效性發生沖突的時候，應權衡利弊，最大限度地保證孕婦和胎兒的生命安全，針對性地給予個體化的用藥建議和藥學監護。隨著臨床藥學工作的逐漸深入，臨床藥師對各種疑難、罕見疾病要善于提綱挈領，抓住主要矛盾，找到個體化的治療方案，及時評價治療效果和用藥后的反應，根據病情變化及時調整治療方案和療程，才能使患者得到安全、有效的治療。

[1] 李晏真.圍產期的免疫學特點[J].中國醫師進修雜志，1982，5（4）：8.

[2] H?berle J，Boddaert N，Burlina A，et al.Suggested guidelines for the diagnosis and management of urea cycle disorders[J].Orphanet J Rare Dis，2012，doi：10.1186/1750-1172-7-32.

[3] Lamb S，Aye CY，Murphy E，et al.Multidisciplinary management of ornithine transcarbamylase（OTC）deficiency in pregnancy：essential to prevent hyperammonemic complications[J].BMJ Case Rep，2013，doi：10.1136/bcr-2012-007416.

[4] 周亞魁，楊體雄，何躍明.高脂血癥性胰腺炎[J].臨床外科雜志，2002，10（1）：52-53.

[5] 林旻潔，趙水平.高甘油三酯血癥的防治進展[J].中華內科雜志，2013，52（3）：232-235.

[6] 石小舉，王廣義，劉亞輝，等.高脂血癥性胰腺炎的治療[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（11）：949-952.

[7] 孫俊峰，湯親青，張劍林，等.高脂血癥性急性胰腺炎的發病機制及治療的研究進展[J].肝膽外科雜志，2014，22（5）：394-396.

[8] Ewald PN，Kloer HU.Treatment options for severe hypertriglyceridemia（SHTG）：the role of apheresis[J].Clin Res Cardiol Suppl，2012，7（Suppl 1）：31-35.

[9] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南：2014版[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：1-5.

[10] 袁琦文，莊圓，陳勇，等.產婦圍產期醫院感染臨床特征與病原菌監測分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（14）：3314-3316.

[11] 盧焱，葉萍，王靖，等.腹部外科常見的厭氧菌感染及其快速診斷[J].上海醫學，2001，24（11）：684-687.

[12] Solomkin JS，Mazuski JE，Bradley JS，et al.Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children：guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infet Dis，2010，50（2）：133-164.

[13] 范春燕.妊娠期急性脂肪肝的診治[J].中國全科醫學，2007，10（10）：815-816.

[14] Cheng N，Xiang T，Wu X，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a retrospective study of 32 cases in South China [J].J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（16）：1693-1697.

[15] 晉茂生.妊娠期急性脂肪肝[J].中華全科醫學，2008，6（10）：1098-1099.

[16] 陳泓，張琚芳，朱啟英.腺苷蛋氨酸聯合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2014，14（8）：991-998.

[17] 文傳芳.腺苷蛋氨酸聯合熊去氧膽酸治療妊娠期膽汁淤積的臨床療效[J].中國醫藥導報，2015，13（29）：62-63.

[18] 王文工，張穩健，馬杰.晚期妊娠婦女纖維蛋白原、D-二聚體及抗凝血酶Ⅲ的檢測及分析[J].臨床輸血與檢驗，2014，16（2）：164-165.

[19] 張萬智，王暢.孕婦用藥藥學服務的要點分析[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（1C）：41-42.

[20] 郭艷杰，尚麗新.妊娠期合理用藥[J].人民軍醫，2016，59（4）：414-416.

[21] 童榮生.妊娠和哺乳期患者治療臨床藥師指導手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：2.

Analysis of Pharmaceutical Treatment and Pharmaceutical Care for Critical Patients at Perinatal Stage

LI Lixia1，DU Junming2，LU Xiaotong1（1.Dept.of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China；2.SICU，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in the treatment of critical patients at perinatal stage. METHODS：During the treatment process of 4 critical patients at perinatal stage，according to the patients’special pathophysiologic status（such as urea cycle disorder，dyslipidemia，severe infection，can not recover circulating blood volume rapidly，etc.），weighing the order of priority，based on relevant guidelines and literatures，clinical pharmacists provided individual medication advices in respects of drug selection，medication timing，treatment course，drug combination and dosage adjustment，such as using cefuroxime，reduced glutathione，ursodesoxycholic acid，etc.，stopping drugs timely or adjusting antibiotics therapy plan.They also provided pharmaceutical care as lab index determination and ADR monitoring.RESULTS：Physicians adopted clinical pharmacists’advices，and then 4 critical patients were all recovered.CONCLUSIONS：During the treatment course of critical patients at perinatal stage，clinical pharmacists should select safe and effective drugs as much as possible and adjust therapy plan in time according to clinical symptoms.When the security runs counter to effectiveness，clinical pharmacists should fully weigh the advantages and disadvantages and guarantee the maximum safety of pregnant or delivery women and fetuses.

Perinatal stage；Critical patient；Clinical pharmacist；Drug therapy；Pharmaceutical care

R969.3

A

1001-0408（2017）11-1561-06

2016-04-01

2016-11-18）

（編輯：張元媛）

新華醫院院級臨床研究項目（No.15LC11）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：021-25077154。E-mail：llxlyy88@sina.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫院藥學。電話：021-25077152。E-mail：luxit@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.36