國外“醫養一體化”服務模式發展經驗及對我國的啟示Δ

陳 寧（遼寧中醫藥大學經濟管理學院，沈陽 110847）

·醫藥前沿·

國外“醫養一體化”服務模式發展經驗及對我國的啟示Δ

陳 寧＊（遼寧中醫藥大學經濟管理學院，沈陽 110847）

目的：探索“健康中國2030”發展戰略下“醫養一體化”服務模式發展之路。方法：概括美國、澳大利亞、日本、德國和瑞典等發達國家“醫養一體化”服務模式的發展經驗，分析其對我國的啟示。結果與結論：美國主要實施的是全面的老年人服務項目；澳大利亞充分利用第三方平臺來保障“醫養一體化”服務模式的合理運營；日本對老年人的醫療服務采取的是護理保險制度與覆蓋全民的醫療保險體系的有機結合；德國和瑞典鼓勵“居家養老”的服務模式。我國“醫養一體化”服務模式在借鑒國外先進經驗的基礎上，應結合我國國情，堅持政府主導地位，引入市場競爭機制，制定嚴格的“醫養一體化”服務機構準入標準，培養專業的護理人員，才能取得長遠的發展。

醫養一體化；養老服務模式；醫療保險；護理保險制度

依據聯合國《人口老齡化及其社會經濟后果》確定的劃分標準，當一個國家或地區65歲及以上老年人口數量占總人口比例超過7%時，則意味著這個國家或地區進入老齡化社會。1982年維也納老齡問題世界大會確定，當60歲及以上老年人口占總人口比例超過10%時，意味著這個國家或地區進入嚴重老齡化[1]。數據顯示，截至2015年底，我國60歲以上人口達到2.22億，占人口總數的16.1%，其中65歲以上老年人口1.44億；到2027年，我國將進入深度老齡化社會，65歲以上老年人口占比將達到16.2%；到2040年，我國65歲以上老年人口占比將達22%，進入超級老齡化社會[2]。由此可見，我國已處于嚴重老齡化的嚴峻時期！一方面，人口老齡化加速發展，具有規模大、來勢猛、占比高、分布不均衡等特點；另一方面，老年人口基數大、增速快、高齡化、失能化、空巢化趨勢明顯；同時，我國“未富先老”的國情和家庭小型化結構特點的疊加，形成了世界上最為龐大的老年群體醫養困境，這已成為“健康中國2030”必須面對的嚴峻課題。美國、澳大利亞、德國、日本和瑞典是“醫養一體化”發展的典范，借鑒發達國家“醫養一體化”發展模式，構建基于我國國情的“醫養一體化”服務模式，對于加快我國養老產業的發展步伐具有重要的現實意義。

1 “醫養一體化”服務模式概述

“醫養一體化”是集醫療、護理、康復和基礎養老設施、生活照料以及無障礙活動為一體的服務模式。其優勢在于突破了醫療和養老的分離狀態，實現了將醫療服務、生活照料服務、健康康復和臨終關懷等結合，從而提供“醫養一體化”的整合服務，滿足老年人的整體養老需求[3]。“醫養一體化”服務模式是養老模式的創新。

傳統的養老模式重心在于為老年人提供基本生活需求，滿足其基本物質保障；而“醫養一體化”服務模式則在此基礎上作了補充，強調醫療和照護兩個方面，并將醫療服務作為重中之重。老年群體由于機體各項功能衰退而容易患病，且康復能力較弱、康復時間較長，并且患慢性病概率較大。隨著我國老齡化程度的不斷加深，失能老人群體不斷壯大，醫療服務市場訴求日益急迫。“醫養一體化”服務模式包括健康咨詢、身體檢查、疾病診斷與治療、日常護理服務、臨終關懷等內容，將醫療服務與養老需要相結合，更能適應目前的社會需求。

2 國外“醫養一體化”服務模式發展經驗

2.1 美國

美國主要采用的是全面的老年人服務項目（Program of all inclusive care for the elderly，PACE）[4]。PACE主要服務于失能、半失能老人，以及55歲以上需要醫護服務的老人，是典型的“醫養一體化”服務模式的踐行者。它的資金一大部分來源于醫療保險與醫療救助基金；另一部分則來源于享受服務的消費者，且PACE將這一部分受托于社會機構，以市場化的機制由受托機構管理，這種福利性加市場化的資金安排可以使老年群體以較低價格享受醫療養老服務。PACE提供了包括基本醫療護理服務、康復服務、營養咨詢、心理咨詢、娛樂服務、健康評估、臨終關懷等在內的全方面服務，擁有包含全科醫師、護師、營養師、心理咨詢師等強大的服務團體，既有負責醫療與養老的專業技術人員，又有負責健康咨詢、娛樂活動的服務人員。同時，PACE根據服務對象的不同需求分成三部分：成人日間健康中心、家庭護理訪視、生活輔助護理中心，給老年人提供了全方位的照料。

此外，美國還有服務于慢性重病老年人的長期護理醫院（Long-term care hospital，LTCH）和服務于患急癥老年人的長期急性護理（Long-term acute care，LTAC）機構，主要提供的是醫療護理服務；另有服務于低收入、衰弱、殘疾老年人的集中養老居所服務項目（Congregate housing services program，CHSP），為其提供連續的基本生活服務與其他支持性服務；以及服務于居家老年人的家庭與社區服務（Home and community-based services，HCBS），為其提供生活與醫療照護服務[5]。

2.2 澳大利亞

澳大利亞的養老服務體系中，慈善、宗教和社區組織是極其重要的服務提供主體，他們運營著大部分的養老機構[6]。該國的養老機構分為老年公寓與老年護理院，后者相比前者提供的服務更多，主要體現在醫療方面。老年護理院中的老年人在醫療服務方面有較高的需求，需要相關的醫療、康復和保健服務等，護理人員需要有較高的護理水平，并同時提供精神慰藉與心靈開導等服務。因此，政府對于老年護理院有著較為嚴格的準入機制。

澳大利亞充分利用第三方平臺來保障“醫養一體化”服務模式的合理運營。針對享受服務的老年群體，澳大利亞設立了老年照護評估組，他們為老年人進行身體狀況和心理發展情況的測試與評估，判斷老年人是否需要照護以及所需要的服務類型，這不僅使有需求的老年人享受到應有的照顧，而且使醫療護理資源得到了合理配置；在提供服務的老年照護機構方面，澳大利亞充分利用市場化的競爭機制，政府將“醫養一體化”服務委托給符合準入標準并且競標成功的私人機構，并給予該機構資金支持，資金的數額通過項目的數量評估后合理撥款，這既可以篩選出服務質量最高的護理機構，又可以降低政府支出[7]。這種護理機構擁有營養師、物理治療師、專業護理人員等服務人員，為老年人提供了基本生活服務和專業醫療護理服務。

2.3 日本

日本較早地步入了老齡化社會，國家人口也曾一度出現負增長，因此其醫療保險制度與養老服務發展得較為成熟。日本的養老模式以家庭養老為基礎，國家福利保障與社會服務為補充，對老年人的醫療服務采取的是護理保險制度與覆蓋全民的醫療保險體系的有機結合。其中，護理保險制度在一定程度上可稱之為“醫養一體化”制度，該制度既包含了老年福利制度，又注重老年群體的醫療保健服務，對老年人提供多方面的醫療護理[8]。

日本的“醫養一體化”服務體現在養老機構、醫院與社區多個方面。日本將養老機構分為13類，如特別養護老人院、民間收費老人院以及帶服務的老年人住宅等，提供不同程度的醫療護理服務。老年人可以根據自身需求選擇合適的養老機構，而養老機構的合作醫院與醫療護理水平是其選擇的重要參考指標[9]。日本大部分養老機構中并未設置醫院，但與周邊醫院建立了良好的合作關系以滿足患嚴重疾病老年人的需要；若非嚴重疾病，養老機構本身配備的醫護人員可以進行診治。同時，養老機構設置了療養床位，專為無法繼續在醫院住院（日本醫院一般不接受住院超6個月的患者）的老年人提供醫療護理服務。養老機構的護理人員均是經過專業培訓后再通過統考獲得“介護士”資格的人員，可為老年人提供專業的醫療護理服務[9]。在醫院方面，很多綜合性醫院專門設立了老年科，以保障需要長期醫療服務的老年人的需求。在社區方面，設立有自助式醫療亭，亭中放置有測量血壓、血糖等的電子設備，該電子設備既可以進行醫療健康檢測，也可以為老年人建立數據檔案，記錄每次檢測的健康數據；社區還設有小型醫院/診所/護士站，從而使社區內的老年人能夠得到醫療護理保障[10]。

2.4 德國

德國的養老服務模式分為居家養老、機構養老、專家照料院與老年照護院4種，都是以“醫養一體化”的模式進行。自1995年德國頒布《長期照護保險》后，一直鼓勵居家養老的服務模式。居家養老包含居家上門護理、日間照料中心、短期托老所與監護式公寓等服務；機構養老即為護理式養老院，包括護理式托老公寓（養老院）和醫務精心護理中心等，為老年人提供較低水平的醫療服務；而殘疾、老年癡呆、腫瘤晚期、精神病等老年患者則需入住專家照料院以獲得專業的醫療服務，這些專家照料院的服務人員是經過專業培訓的技術人員，加上完善的醫療設備與資源，能夠提供全面的診治、健康監測與日常護理服務；老年照護院主要服務于65歲以上老年人，以及急性病恢復期需要康復訓練的患者，入住老年照護院需要通過政府聯系，而后由專業評估人員進行評估，符合入住標準的老年人方能入住[11]。

2.5 瑞典

瑞典目前主要實行居家養老、老人公寓和養老院3種養老形式。其中，養老院養老主要服務于基本失去生活自理能力的孤寡老人和患有癡呆等嚴重疾病的老年人。養老院配備有專職護士，當地醫院的醫師也定期到養老院巡診、給老年人做身體檢查。老人公寓是專門針對老年人特點設計的“服務樓”，樓中包括門診室、餐廳、健身房等服務設施，并24小時配備專業服務人員。同德國一樣，瑞典倡導居家養老的服務模式。為了保障居家養老的“醫養一體化”服務，政府為居家養老者提供了一系列便利措施，其中最關鍵的是設立功能齊全的家政服務系統。家政服務公司為所有居家養老的老年人們提供全天候服務，滿足老年人的所有需求，既包含衛生打掃、送飯等基本生活服務，也包括陪同散步、娛樂運動等精神慰藉服務，老年人根據自身需要決定服務的頻率與內容；政府為居家老年人免費安裝了警報系統，幫助老年人能夠及時得到幫助；對于無法乘坐公共交通的老年人，政府為其提供交通出行服務；對于想要改造住房的老年人，政府在認可他們的申請后給予一定的資金補貼；對于想要積極參與社會活動的老年人，政府設立了老年人活動中心[12]。瑞典的老年服務近乎全福利性質，照料老年人的資金里由私人承擔的費用僅占4%[12]。為保障養老服務項目的質量和效率，瑞典通過競標的形式將其承包給私營企業，并實施嚴格的監管。

3 國外“醫養一體化”服務模式經驗的啟示

3.1 堅持政府主導地位

醫療與養老服務的提供者涉及政府、社會企業、非營利機構以及家庭等多個方面，其中政府占據主導地位[13]。政府通過綜合不同區域、不同需求個體、已有特殊人群救助政策等多方面的因素，對“醫養一體化”服務的發展規劃、財政補貼、設施建設等進行統籌安排，才能取得最大化的成效。政府政策的實施與相關法律的頒布控制著“醫養一體化”服務模式的發展方向，引導并監督著醫療與養老服務的發展。如瑞典與德國，政府通過頒布法律引導國家“醫養一體化”服務模式走向“居家養老”的方向，繼而政府實施一系列措施為“居家養老”的發展創造條件并保障其能正常運行。

3.2 順應市場需求，引入競爭機制

政府將“醫養一體化”相關服務委托于專業機構，并引入競爭機制，對其進行篩選與監管，能夠很大程度地提高服務質量。如美國、澳大利亞、瑞典都將部分“醫養一體化”服務機構承包給私營企業，通過招標等市場競爭手段進行篩選，并對其進行嚴格的監管，不僅提高了服務質量，而且降低了政府的財政支出。

3.3 制定嚴格的“醫養一體化”服務機構準入標準

政府要制定嚴格的“醫養一體化”服務機構準入標準，只有通過審核、符合準入標準的機構才能掛牌運營；同時，每年進行復審，對于不符合標準的機構要作出相應的處罰和更換。如日本將“醫養一體化”服務機構分為13類，每一類都有不同的準入標準，只有符合標準的機構才有資格提供相關服務。

3.4 培養“醫養一體化”專業護理人員

“醫養一體化”服務模式提供的是醫療與養老服務，由于需要照護的老年人大部分為失能老人與高齡患者，故需要受過專業護理培訓的技術人員來提供服務；此外，還需要配備專職或兼職的醫師、營養師、藥劑師、心理咨詢師等多領域的專業人員。應加強“醫養一體化”專業護理人員的培訓，引入執業考核機制，如日本的“介護士”等，才能保證服務質量。積極培養“醫養一體化”專業護理人員是發展“醫養一體化”服務模式的必經之路[14]。

4 結語

目前，作為世界上老年人口總量最多的國家，我國“醫養一體化”服務模式尚處于發軔期，積極探尋可持續的發展良策已成為《“健康中國2030”規劃綱要》中的關鍵課題。在借鑒國外先進經驗的基礎上，我國更應注意結合我國國情，因地制宜，堅持政府主導地位，引入市場競爭機制，制定嚴格的“醫養一體化”服務機構準入標準，培養專業的護理人員，才能取得長遠的發展。

[1] 國務院新聞辦公室.《中國老齡事業的發展》白皮書：2006 [EB/OL].[2016-08-20].https：//wenku.baidu.com/view/1cfc084f767f5acfa1c7cdee.html.

[2] 國務院.中國老齡事業發展“十二五”規劃[EB/OL].[2016-08-20].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-09/23/content_195 4782.html.

[3] 范衛星，李淑華，黃恩，等.老年人醫養模式管理研究[J].中醫藥管理雜志，2010，18（6）：504-506.

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Development Experience of“Medical Support Integration”Service Mode in Foreign Countries and Its Enlightenment to China

CHEN Ning（College of Economic Management，Liaoning University of TCM，Shenyang 110847，China）

OBJECTIVE：To explore the development of“Medical support integration”service mode under the“Healthy China 2030”development strategy.METHODS：The development experience of“Medical support integration”service mode in developed countries like the United States，Australia，Japan，Germany and Sweden were summarized，and its enlightenment to China was analyzed.RESULTS&CONCLUSIONS：In the United States，comprehensive services for the elderly was main project；Australia made full use of the third party platform to guarantee the reasonable operation of the“Medical support integration”service mode；Japanese health services for the elderly was taken by the combination of nursing insurance system with universal medical insurance system；Germany and Sweden encouraged“Home care”service mode.Based on the advanced experience of foreign countries，combined with Chinese national conditions，Chinese“Medical support integration”service mode should adhere to the leading position of the government，introduce market competition mechanism，formulate strict“Medical support integration”services access standards，and actively cultivate professional nursing staff，so as to achieve long-term development.

Medical support integration；Pension service mode；Medical insurance；Nursing insurance system

C913.6

A

1001-0408（2017）11-1441-04

2016-09-27

2017-02-26）

（編輯：胡曉霖）

遼寧省教育廳科學技術研究項目（No.L201618）；遼寧經濟社會發展立項課題（No.2017lslktyb-116）

＊副教授，碩士生導師，博士。研究方向：衛生事業管理、公司管理。電話：024-31207318。E-mail：isa99@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.01