中成藥臨床合理應用的影響因素分析Δ

鞏 穎，顧媛媛，鄭 飛，劉文亞，趙 雪，華國棟（北京中醫藥大學東方醫院藥學部，北京 100078）

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中成藥臨床合理應用的影響因素分析Δ

鞏 穎＊，顧媛媛，鄭 飛，劉文亞，趙 雪，華國棟#（北京中醫藥大學東方醫院藥學部，北京 100078）

目的：為中成藥的合理應用提供參考。方法：從中成藥的選擇、聯合用藥、用法用量、臨床評價、藥物經濟學評價等角度對中成藥的臨床合理應用的影響因素進行探討。結果與結論：中成藥是我國中醫藥的特色產物，其合理應用是一個相當復雜而又重要的問題，需要從多方面考慮，不僅需要注意臨床使用原則，還需要開展臨床評價工作，同時關注其經濟性。

中成藥；合理用藥；聯合用藥；臨床評價；藥物經濟學

中成藥是遵循中醫藥理論的產物，因具有療效好、方便攜帶等特點，在臨床中的使用越來越廣泛，但近年來其藥物不良反應的報告卻逐漸增多[1-3]。隨著全民健康意識的增強，合理使用中成藥已成為關注熱點，政府也不斷加強中成藥臨床應用管理，頒布了《中成藥臨床應用指導原則》[4]，旨在提高中成藥應用水平，保證臨床用藥合理。本文從中成藥的選藥、用藥、評價及藥物經濟學等方面，對中成藥臨床合理應用的影響因素進行了探討、分析。

1 中成藥的選擇

1.1 辨證施治

辨證施治是中醫治療疾病的核心思想，中成藥是在中醫理論指導下組方制成的，在使用過程中必須遵循辨證施治的原則，依據中醫理論，辨識、分析疾病的證候，確定具體治法，依據治法組方遣藥。臨床使用中成藥時，應將中醫辨證與中醫辨病相結合，選用相應的中成藥，不能僅根據西醫診斷選藥。如西醫中的感冒被中醫分為風寒型和風熱型，風寒感冒者，宜發汗解表、疏散風寒，可選用風寒感冒顆粒、正柴胡飲顆粒、感冒清熱顆粒等；若屬風熱感冒者，宜疏散風熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸、桑菊感冒片、雙黃連口服液等；若屬感冒挾濕者，宜解表祛濕，可選用九味羌活丸、柴連口服液等[3-6]。病證不同，選用的藥物也不同，因此在選用中成藥時必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果[7-8]。

1.2 劑型選擇

臨床中應根據患者的體質強弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點，選擇適宜的中成藥劑型。中成藥的劑型不同，作用特點也有所不同，例如水丸崩解較蜜丸快，便于吸收；濃縮丸服用劑量小；顆粒劑保持了煎劑作用迅速的特點，且易于攜帶；片劑質量較穩定；滴丸服用方便，起效迅速；口服液和糖漿類制劑口感較好，但需注意糖尿病患者須謹慎服用含糖制劑；中藥注射劑無崩解、吸收過程，能夠快速起效，適合于搶救，但是使用條件具有局限性，且注意事項較多。

2 聯合用藥

2.1 中成藥與中成藥的聯合使用

當疾病復雜，一種中成藥不能針對所有證候時，可以聯合應用多種中成藥，互相補充、治療兼挾疾病，提高療效。多種中成藥的聯合使用，應注意中成藥中各藥味、各成分間的配伍禁忌，注意“十八反”“十九畏”，遵循藥效互補原則及增效減毒原則[9-10]。例如防風通圣丸解表通里、清熱解毒，通宣理肺丸解表散寒、宣肺止嗽，兩藥伍用治療外感風寒束肺、內有實熱，證見惡寒頭痛、咳嗽、咳痰黃稠、動則汗出、大便干燥，可增強療效。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，藥性峻烈或含毒性成分的藥物應避免重復使用，否則會造成重復用藥使劑量加大，產生不良反應[10-11]。

2.2 中成藥與化學藥的聯合使用

中成藥與化學藥聯合使用是中西醫結合治療疾病的有效途徑，臨床中應針對具體疾病制訂用藥方案，如中成藥與化學藥無明確禁忌，可以聯合應用。中成藥與化學藥也存在有多種不宜聯用的情況：（1）形成難溶物，降低機體對中成藥與化學藥的吸收，從而降低療效；（2）酸堿中和，改變單用中成藥或化學藥的酸堿環境，降低療效；（3）產生拮抗，降低藥效；（4）產生毒性物質，導致藥源性疾病；（5）用藥重復累加，加重或誘發并發癥；（6）破壞成分，導致失效。如含有有機酸的中成藥杞菊地黃丸、山楂丸等不宜與含堿性的碳酸氫鈉片、氨茶堿等合用，否則會發生中和反應導致藥效下降。因此，應避免有配伍禁忌的中成藥與化學藥聯合應用[12-14]。

在臨床中還應避免含有相同成分的藥物聯合應用。有些中成藥中含有化學藥成分，如消渴丸含有格列本脲，應避免和格列本脲合用；維C銀翹片含有維生素C、對乙酰氨基酚和氯苯那敏，復方感冒靈也含有對乙酰氨基酚和氯苯那敏，兩者不可同時應用[15]。應依據說明書正確使用，避免重復用藥。

中成藥與化學藥注射劑應謹慎聯合使用。如果確需聯合用藥，應根據中西醫診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯用藥物的種數和劑量，并盡量選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。如必須同一途徑用藥時，應將中成藥與化學藥分開使用，考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍[16-18]。

3 用法用量

3.1 服用時間

中成藥的服用時間在一定程度上也會對其療效和安全性有一定的影響。一般說來，中成藥宜在飯前1 h服用。但有些藥物比較特殊，如滋膩補益藥和驅蟲藥宜空腹服；安神藥宜睡前服；治療肝、腎、胃疾病的中成藥宜在飯前0.5～1 h服用；對胃腸有刺激的藥物宜飯后服[19]。急病不拘時間，慢性病則應定時服藥。

3.2 劑量選擇

藥物的兩重性是藥物作用的基本規律之一，中成藥也不例外，既能起到防病治病的作用，也可引起不良反應。臨床中應嚴格控制中成藥用量，切勿隨意增減劑量。用量過小藥力不足，收效甚微，不能達到治療效果；用量過大，藥力太猛，損傷人體正氣，處方中含有毒性或藥性猛烈的藥物更是如此。如長期或超劑量使用含有毒性中藥材（如朱砂、雄黃、蟾酥、附子、川烏、草烏、北豆根等）的中成藥，可引起中毒；牛黃解毒片超劑量服用可引起多種不良反應；膽石通膠囊超劑量服用可造成胃黏膜損傷等[20]。老年人由于藥物代謝能力較弱，藥物容易在體內蓄積，血藥濃度偏高，應適當調整藥物劑量；切勿將中成藥當保健品，長期服用單一品種中成藥。另外，嬰兒、孕婦、哺乳期婦女等特殊人群的操作，一定要按說明書規定操作，不宜隨意變動服藥劑量。

4 臨床評價

由于歷史原因，現存的部分上市中成藥缺乏系統性臨床研究，很多并沒有經過嚴格的臨床試驗，當時法規的不健全導致了中成藥的先天不足。《藥物臨床試驗管理規范》[21]在一定程度上改善了上述情況，但是更多的新藥臨床研究僅僅滿足于完全照搬《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，因此中成藥在使用中仍需要加強臨床評價。2014年7月16日，藥品不良反應信息通報（第61期）通報了口服何首烏及其成方制劑的肝損害風險。國家藥品不良反應監測病例報告數據庫監測的數據和文獻報道提示，口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損害的風險，超劑量、長期連續用藥等可能會增加此風險。這一事件再一次提醒了廣大醫務人員在使用中藥時不能掉以輕心，對其認識要有一個實踐、認知、再實踐、再認知的過程。

臨床藥物評價，可以保證藥物在臨床使用中安全、有效，也可為臨床醫師正確使用藥物提供保障[22]。采用循證醫學對中成藥評價，就是采用國際公認的醫學臨床評價的規范，用證據、用數據來說話，這才能夠被西醫接受、被國際認可，不僅可促進合理用藥[23]，也為中藥走向世界開拓了新道路。循證醫學的特點是采用多中心、大樣本、雙盲試驗來檢驗藥物療效，其理念和方法在中醫藥研究領域的傳播和應用，為中成藥的臨床評價帶來了新的契機。

采用循證醫學對中成藥的臨床應用進行再研究和評價，首先搜集某中成藥品種的臨床研究文獻，用循證醫學的系統評價方法逐一進行分析、評價，研究該中成藥品種的臨床適應證，結合該中成藥品種主要組成藥物的現代藥理學研究成果，進一步分析、歸納，逐漸明確該藥物的臨床定位[22]。目前，循證醫學的理念和方法已經在中成藥穩心顆粒、參松養心膠囊、玉屏風顆粒、仙靈骨葆膠囊等臨床評價中應用并取得成功，證實了中醫藥防病治病的科學性，不僅為臨床合理用藥提供了重要證據，也促進了中醫藥現代化、國際化進程。

5 經濟學評價

根據國情，我國基本醫療保險藥品的遴選條件為“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便”，可見在臨床使用中成藥不僅要考慮藥物的療效和安全性，還要考慮患者的經濟承受能力和藥物經濟學效益，使藥物的性價比達到最高。在中醫“未病先防、既病防變”和“瘥后防復”的思想指導下，中成藥在疾病的預防和恢復中起到了重要的作用，也由于中成藥的這個特性，“臨床必需”“有效性”等在中成藥的綜合評分中無法確定，沒有準確客觀的量化標準，導致有部分觀點認為中成藥加重了老百姓和國家的疾病經濟負擔[24-26]。目前，我國尚無藥物經濟學評價的指南，與化學藥相比，中成藥遵從的是中醫理論，其藥物經濟學評價就顯得更加困難。因此，為了規范中成藥的合理使用，避免醫療資源的浪費，有必要結合我國的國情，制訂中成藥藥物經濟學的評價體系，進而促進中成藥的進一步發展。

6 結語

中成藥是我國中醫藥的特色產物，因其多為復方，含有多種藥效物質，具有效應途徑和靶標多以及效應強度低的作用特點。中成藥的合理應用是一個相當復雜而又重要的問題，需要從多方面考慮，不僅需要注意其臨床使用原則，還需開展其臨床評價工作，同時也需關注其經濟性，以促進國家醫藥資源的合理利用。

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Analysis of Influential Factors for Clinical Rational Use of Chinese Patent Medicine

GONG Ying，GU Yuanyuan，ZHENG Fei，LIU Wenya，ZHAO Xue，HUA Guodong（Dept.of Pharmacy，Dongfang Hospital of Beijing University of TCM，Beijing 100078，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of Chinese patent medicine.METHODS：The influencing factors of rational use of Chinese patent medicine was investigated in respects of the selection of Chinese patent medicine，drug combination，usage and dosage，clinical evaluation，pharmacoeconomic evaluation.RESULTS&CONCLUSIONS：Chinese patent medicine is a characteristic product of traditional Chinese medicine.It is a complex and important issue to use Chinese patent medicine rationally.It should be considered in many ways，not only pay attention to the principle of clinical use of Chinese patent medicine，but also need to carry out clinical evaluation of Chinese patent medicine；at the same time，the economics of Chinese patent medicine should be focused on.

Chinese patent medicine；Rational drug use；Drug combination；Clinical evaluation；Pharmacoeconomics

R285.6；R969.3

A

1001-0408（2017）17-2419-03

2016-07-12

2017-01-20）

（編輯：黃 歡）

國家重大新藥創制科技重大專項課題（No.2009 ZX09502-030）；北京中醫藥大學基本科研業務費項目（No.2016-JYBJSPY-040）

＊主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：010-67689959。E-mail：dfyygong@126.com

#通信作者：主任藥師，碩士。研究方向：中藥學、臨床藥學、藥事管理。電話：010-67638124。E-mail：zhaojhuagd@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.17.32