肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的療效分析

肖晶晶 劉興貴 陳令起

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004;2.貴州醫科大學附屬醫院肝膽外科，貴州 貴陽 550004)

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肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的療效分析

肖晶晶1劉興貴2△陳令起1

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004;2.貴州醫科大學附屬醫院肝膽外科，貴州 貴陽 550004)

肝膽管結石； 肝切除； 纖維膽道鏡； 術后療效

肝膽管結石是臨床上膽管結石中較為復雜的一種，常累及肝內外膽管，藥物治療一般難以將結石排出，病情遷延反復難以治愈[1]。結石引起局部感染可導致膽管阻塞，誘發多種嚴重并發癥，對患者造成極大的身心傷害[2]。收集我院54例肝膽管結石患者手術治療的臨床資料，分析肝切除聯合纖維膽道鏡術與膽總管切開聯合纖維膽道鏡術的療效比較，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年12月本院行肝切除聯合纖維膽道鏡術(M組)和膽總管切開聯合纖維膽道鏡術(N組)病例各27例，患者手術前均有上腹痛、肝區痛、膽道病史等癥狀，病程均大于5年，并行肝膽彩超、上腹部MR、膽道MRCP予以確診。其中M組中男14例，女13例，年齡32～63歲，平均(39.5±5.5)歲；N組中男12例，女15例，年齡35～67歲，平均(46.5±9.5)歲。結石分布：M組中右肝內膽管結石并膽管結石11例(右前葉肝管結石并右前葉萎縮4例，右后葉結石并右后葉萎縮5例，右半肝萎縮2例)，左肝內膽管結石并膽管結石16例(伴左半肝萎縮5例，左肝管2級以上膽管狹窄并結石3例，單純左外葉結石8例)；N組中右肝內膽管結石并膽管結石13例，左肝內膽管結石并膽管結石14例(均病變肝管無狹窄且位于較大肝管，受累肝臟病變輕微)。

1.2 治療方法 M組：常規術前準備及麻醉后，開腹探明膽囊，切除膽囊后切開膽管取盡內部結石，將

纖維膽道鏡探頭通過切口處進入膽管，深部探查結石并取出，盡量利用膽道鏡擴張狹窄肝管取石，根據情況肝切除(其中左半肝切除6例，左外葉切除10例，右肝段切除11例)，同時聯合(放置T型管引流、膽腸吻合、肝膽總管肝內膽管空腸吻合)等方法切開取石，以徹底清除殘石。N組：同觀察組步驟切除膽囊后，順著解剖位置探查，在膽總管高位處切開取石，同時配合采用纖維膽道鏡在從切口處進入肝管，擴張狹窄內壁取石，且放置T管。

1.3 療效觀察 術后隨訪1～3年，比較兩組患者術后結石殘留率(術后1年內復查發現結石視為殘留)、結石復發率(術后1年復查發現結石視為復發)、并發癥發生率及總有效率等指標。療效判定標準包括：(1)顯效：腹痛及不適癥狀完全治愈，恢復正常工作生活；(2)有效：腹痛及不適癥狀明顯好轉，生活質量有所改善；(3)無效：腹痛及其他癥狀無改善或明顯加重，生活質量嚴重下降。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后結石殘留率、結石復發率、并發癥發生率比較 術后M組結石總殘留率為 7.4%、結石總復發率為0.0%、并發癥總發生率為0.0%；術后N組結石總殘留率為29.6%、結石總復發率為22.2%、并發癥總發生率為18.5%，兩組比較，M組低于N組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后結石殘留、復發及并發癥比較[n(%)]

注:L.左肝內膽管結石并膽總管結石；R.右肝內膽管結石并膽總管結石。

2.2 兩組患者術后療效比較 M組27例患者中10例行左外葉切除術后，顯效8例(80%)，有效2例(20%)，無效0例，總有效率100%；6例行左半肝切除術后， 顯效5例(83.3%)，有效1例(16.7%)，無效0例，總有效率100%；11例行右肝段切除術后，顯效9例(81.8%)，有效2例(18.2%)，無效0例，總有效率100%。N組27例患者均使用膽道探查取石+T管引流術，顯效16例(59.3%)，有效4例(14.8%)，無效7例(25.9%)，總有效率為74.1%，兩組比較，M組療效優于N組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

醫學影像設備和超聲儀器的技術不斷發展和成熟，結石疾病的診斷準確率和清晰度大大提高，特別是肝膽管結石的診斷方面，在確定結石位置和大小方面有了長足的發展，為手術治療提供了重要的參考價值[3-4]。肝膽管結石病因復雜多變，病程往往較長，早期一般無明顯不適癥狀，加之缺乏有效的藥物治療手段，患者往往不了了之，隨著結石逐漸增大變多，局部肝膽管狹窄或感染引起不適，會出現多種并發癥加重病情。

目前治療肝膽管結石的臨床手術方式主要包括傳統膽總管切開、纖維膽道鏡、肝部分切除等，其目的是為了取出體內結石，降低結石復發率，防止結石進一步影響肝膽管功能，避免引起嚴重的重癥肝膽管炎、肝衰竭、肝膿腫等嚴重并發癥[5-6]。傳統膽總管切開取石僅能清除近端膽管內結石，利用膽管鏡也存在一定的局限性，對于肝內遠端肝管內結石難以到達其部位，操作不當還可能引起術后嚴重并發癥，而殘石與復發的情況時有發生，不少患者需要通過二次手術取石，不僅加大了患者的經濟負擔和痛苦，也加大了手術醫療風險[7]。肝臟的自我修復能力較強，采用肝部分切除術不僅切斷了結石再生的環境，也為徹底清除殘石創造了條件，通過一次手術達到基本根治的效果。

本研究分別采用肝切除聯合纖維膽道鏡術和膽總管切開聯合纖維膽道鏡術兩組手術方式治療肝膽管結石，結果顯示：術后隨訪1～3年，M組結石殘留率、結石復發率、并發癥發生率顯著低于N組，結果具有統計學意義(P<0.05)，M組手術總有效率100%顯著高于N組74.1%，結果具有統計學意義(P<0.05)。本次研究充分表明，采用肝切除聯合纖維膽道鏡術治療肝膽管結石療效顯著，術后并發癥、復發率、殘石率較低，與羅瀏晗研究結論基本相符合[10]。

[1] 袁甫軍,程小玉. 肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石臨床研究[J]. 吉林醫學,2014,2(18):3936.

[2] 詹舜堯. 肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的療效分析[J]. 當代醫學,2011,1(29):81.

[3] 姚華雄. 膽石癥的中醫病機及肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石64例分析[J]. 環球中醫藥,2014,5(S1):107-108.

[4] Ghassan MH,Ashraf A,Jamal A Ibdah. Usefulness of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in the diagnosis of hepatic, gallbladder and biliary tract Lesions[J]. World Journal of Gastrointestinal Oncology,2014,6(11):420-429.

[5] 何軍明,刁競芳,譚志健. 肝切除聯合纖維膽道鏡治療復雜肝膽管結石40例[J]. 實用醫學雜志,2010,8(14):2607-2608.

[6] 張浩,韓民,郭宇廷,等.“三鏡”聯合治療肝內外膽管結石效果的探討[J].貴州醫藥,2015,39(8):711-713.

[7] 龍勝林, 楊華, 龍先澤, 等. 肝葉切除治療左肝內膽管結石36例治療體會[J].貴州醫藥，2008，32(11)：1012.

[8] 羅瀏晗. 肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的臨床觀察[J]. 中外醫學研究,2013,5(14):132.

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△通信作者，E-mail： Xinggui-Liu@163.com