小兒腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的麻醉管理

王建設(shè) 趙龍德 周力 陳玲玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008)

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小兒腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的麻醉管理

王建設(shè) 趙龍德 周力 陳玲玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008)

目的 通過比較全身麻醉下小兒腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治術(shù)與開腹手術(shù)的不同，探討小兒長時間氣腹手術(shù)的麻醉管理。方法 擇期行膽總管囊腫根治術(shù)患兒33例，隨機(jī)分為兩組：A組為腹腔鏡手術(shù)組(15例)；B組為開腹手術(shù)組(18例)。記錄氣腹前(T0)，氣腹后30 min(T1)，氣腹后1 h(T2)，氣腹后3 h(T3)和術(shù)畢(T4)等時點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、PETCO2與氣道阻力(Paw)值的變化，并監(jiān)測血糖和體溫。結(jié)果 A組麻醉和手術(shù)時間均較B組長(P<0.05)。術(shù)后A組住院時間明顯短于B組 (P<0.05)。與T0比較，兩組患兒HR在T1～T3時明顯升高(P<0.05)。A組中PETCO2、PaCO2及Paw在氣腹后均明顯升高，和T0相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。pH值逐漸下降，T3點(diǎn)下降最明顯(P<0.05)。結(jié)論 小兒腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)麻醉處理上需合理補(bǔ)充液體，注意藥物配伍，結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果，加強(qiáng)呼吸管理及調(diào)整水電解質(zhì)平衡，預(yù)防低體溫的發(fā)生。靜吸復(fù)合全麻能很好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，麻醉恢復(fù)迅速安全，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

腹腔鏡； 兒童； 先天性膽總管囊腫； 麻醉

先天性膽總管囊腫在嬰幼兒及兒童時期發(fā)現(xiàn)者約占2/3，約20%的患者成年后才被發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)是唯一的治療方法。腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)因創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到了廣泛開展[1-3]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，該手術(shù)時間較長，由于兒童特殊的生理特點(diǎn)，長時間氣腹的麻醉處理有一定的難度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年12月至2014年12月收治的33例膽總管囊腫患兒。按手術(shù)方式分為兩組。A組15例為腹腔鏡膽總管囊腫根治組，年齡2～6歲，平均年齡(3.4±1.2)歲，體質(zhì)量12～20 kg，平均(15.5±5.9) kg。B組18例為傳統(tǒng)開腹膽總管囊腫根治組，年齡1～6歲，平均年齡(3.6±1.3)歲，體質(zhì)量10～25 kg，平均(16.6±7.6) kg。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前腹部B超、CT及MRI檢查均提示膽總管囊腫。排除合并先天性心臟病、血液病、肺部及胸壁疾患、腦損傷等患兒。本研究獲本院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg·kg-1，苯巴比妥鈉5 mg·kg-1，留置胃腸減壓管。入室后持續(xù)監(jiān)測ECG、HR、MAP及SpO2。麻醉誘導(dǎo)為芬太尼2 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1和順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1，氣管插管，機(jī)械通氣，氣腹后據(jù)PETCO2、Paw及血?dú)夥治稣{(diào)整潮氣量及呼吸頻率，使PETCO2盡量保持在正常范圍內(nèi)。麻醉維持為泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫銨2 μg·kg-1·min-1，七氟醚0.5%～1%吸入。術(shù)中不再輸入含糖液體。兩組均行橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，定時血?dú)夥治觥Ｋ谢純壕捎肅O2氣腹，氣腹壓力以良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)，控制在8～12 mmHg之間，術(shù)中注意保溫。手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)停用順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束時停用所有的麻醉藥物。術(shù)畢送麻醉蘇醒室，蘇醒期間不用拮抗藥物，待自主呼吸恢復(fù)良好時，拔出氣管導(dǎo)管。Steward評分≥5分，送回病房。術(shù)后隨訪24 h。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別在T0，T1，T2，T3和T4等相應(yīng)時點(diǎn)記錄HR、MAP、PETCO2、Paw、血糖和體溫，并在相應(yīng)時間點(diǎn)行動脈血?dú)夥治觥Ｍ瑫r，記錄手術(shù)及氣腹時間，拔出氣管導(dǎo)管時間、輸血量的情況，記錄蘇醒期及術(shù)后24 h內(nèi)中有無麻醉并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般情況 A組患兒手術(shù)時間為(5.6±1.4) h，麻醉時間為(6.3±0.7) h，拔管時間為(10.9±3.3) min，輸血量為(115.5±10.6) mL；B組患兒手術(shù)時間為(4.2±1.0) h，麻醉時間為(4.5±1.1) h，拔管時間為(12.5±3.8) min，輸血量為(210.5±25.3) mL。A組氣腹時間為(5.9±1.7) h。A組麻醉和手術(shù)時間均較B組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患兒的術(shù)中輸血量明顯少于B組(P<0.05)。

2.2 兩組患兒術(shù)中不同時間點(diǎn)生命體征變化 兩組間比較，A組PETCO2，PaCO2及Paw等方面在T1～T3時明顯高于B組(P<0.05)，組內(nèi)比較，兩組患兒T1～T4的Glu和CRP均較T0明顯升高(P<0.05)，同時兩組患兒術(shù)中T1～T3時的HR都較基礎(chǔ)值明顯升高(P<0.05)，術(shù)畢恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)。A組患兒T1～T4時的Paw、PETCO2及PaCO2均較T0明顯升高；且Pa-ETCO2較T0升高(P<0.05)，而B組患兒無明顯變化(P>0.05)。A組患兒術(shù)中T1～T3時的PH值較T0降低(P<0.05)，術(shù)畢恢復(fù)正常狀態(tài)。見表1。

表1 兩組患兒不同時間點(diǎn)生命體征與血?dú)夥治鲎兓?/p>

注：與T0比較：▲P<0.05；與B組比較：﹟P<0.05

2.3 蘇醒及其他情況 所有患兒無蘇醒延遲及咳嗽現(xiàn)象發(fā)生。蘇醒過程中，A組中有2例患兒出現(xiàn)嘔吐，B組中有3例出現(xiàn)煩躁，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24h內(nèi)隨訪未見有特殊。術(shù)后平均住院時間為：A組(7.6±1.5) d，B組(11.3±3.1)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

兒童腹腔容積小、CO2吸收快，對缺氧耐受性差，腹腔鏡手術(shù)尤其是長時間氣腹的麻醉處理有一定的難度。氣腹后由于呼吸道梗阻、缺氧、CO2的刺激以及特殊體位可使胃內(nèi)容物反流，增加吸入性肺炎的發(fā)生率，也增加了術(shù)后惡心﹑嘔吐及肺不張等肺部并發(fā)癥的可能[4]。本研究中，A組術(shù)后有2例患兒出現(xiàn)了惡心、嘔吐現(xiàn)象，經(jīng)及時經(jīng)處理未見異常。本研究中，A組雖然在氣腹后加強(qiáng)了肺通氣，但PETCO2和PaCO2均較氣腹前明顯升高，Paw也隨之上升，這主要是由于氣腹后胸腔容積縮小，呼吸順應(yīng)性下降，功能殘氣量減少所致，且年齡越小者影響越大；Pa-ETCO2差值增大，可能與術(shù)中體位變化、肺泡通氣量降低、蓄積的CO2吸收、通氣/血流比例失調(diào)及手術(shù)操作有關(guān)，也提示術(shù)中控制呼吸不能完全依賴PETCO2來決定分鐘通氣量，應(yīng)結(jié)合血?dú)猓侠碚{(diào)整呼吸參數(shù)，保證呼吸循環(huán)功能的平穩(wěn)。隨著長時間手術(shù)、液體灌注及大量CO2氣體注入腹腔等因素，患兒術(shù)中都出現(xiàn)了體溫輕微下降，由于采取了相應(yīng)的保溫措施，這種前后的變化無統(tǒng)計學(xué)意義，但需注意低溫導(dǎo)致的蘇醒延遲。長時間氣腹手術(shù)有引起酸中毒及電解質(zhì)變化的可能，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時予以相應(yīng)的處理，保證內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。

七氟烷應(yīng)用于嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)，具有麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速、平穩(wěn)，對循環(huán)呼吸影響小，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[5]。有研究[6]提示，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉用于不同時長麻醉維持，具有較好的可控性，可有效避免麻醉時間延長導(dǎo)致的藥物蓄積、蘇醒延遲和血壓波動，獲得滿意的蘇醒質(zhì)量。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中可控性好，術(shù)后蘇醒快，不良反應(yīng)少[7-8]。本研究中丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，輔以七氟醚吸入，血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)迅速安全，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，說明合理的靜吸復(fù)合全麻用于長時間手術(shù)的麻醉也可較快蘇醒。

[1] 伍華勇，劉澤武，吳慶，等.腹腔鏡下手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽總管囊腫臨床效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2014，38(8)：707-709.

[2] Gander JW，Coeles RA，Gross ER，et al. Laparoscopic excision of choledochal cysts with total intracorporeal reconstruction[J]. Laparoendosc Adv Sure Tech A, 2010,20(10):877-881.

[3] Liuming H, Hongwu Z, Gang L, et al. The effect of laparoscopic excision vs open excision in children with choledochal cyst: amidterm follow-up study[J]. J Pediatr Surg,2011,46(4):662-665.

[4] 王英偉，連慶泉.小兒麻醉學(xué)進(jìn)展[M]. 上海:世界圖書出版公司，2011：315.

[5] 李清梅，秦榜勇.七氟烷麻醉在嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用(附60例報告)[J]. 貴州醫(yī)藥，2012，36(7)：633-634.

[6] 梁小麗，鄭雪，張鴻磊，等.七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉時長對全麻蘇醒質(zhì)量的影響[J].貴州醫(yī)藥，2014，38(9)：783-786.

[7] 秦榜勇，蔡回鈞，芶大明.瑞芬太尼與丙泊酚靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)60例中的應(yīng)用體會[J].貴州醫(yī)藥，2006，30(7)：612-613.

[8] 房麗華，商春梅，賀洋.靜吸復(fù)合麻醉在嬰幼兒先天性膽總管囊腫手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(5)：128-129.

R726.1；R657.4+1；R614.2+2

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1000-744X(2016)07-0734-03

2015-05-11)