略論桂枝湯的補益中焦作用

張 敏，張雪亮

(中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700)

【方藥研究】

略論桂枝湯的補益中焦作用

張 敏，張雪亮△

(中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700)

桂枝湯被稱為“傷寒第一方”，張仲景在遣方用藥、飲食調護中時時以固護脾胃為重。多數醫家認為桂枝湯為解肌祛風、調和營衛之方，現代方劑學亦把其歸入解表劑之列。然而對桂枝湯平補陰陽、建中補虛的作用重視不足，故從桂枝湯方義及其加味方論述其補益中焦作用。桂枝湯方中的5味組成均為溫補中焦之品，其中桂、姜、棗、草皆為廚中常用之品，均能鼓舞胃氣，有健脾開胃之功。桂枝湯實為調補脾胃之方，通過溫補脾胃從而達到啟化源、滋營衛、益氣血、和陰陽、補臟腑、祛病邪之目的。

桂枝湯；補益；中焦；營衛

桂枝湯被稱為“群方之冠”“傷寒第一方”，在《傷寒論》中首現于太陽病篇，為太陽中風而設。多數醫家認為，桂枝湯為解肌祛風、調和營衛之方，現代方劑學亦把其歸入解表劑之列。然而對桂枝湯平補陰陽、建中補虛的作用普遍重視不足，輕視了張仲景療疾以脾胃中焦為重、以“脾為后天之本”的本意。曹穎甫有言“桂枝湯直是一首補方”“為扶助脾陽之劑”[1]，通過補益中焦從而達到滋營衛、扶正解表之作用。本文試從桂枝湯方義及其加味方討論其補益中焦作用。

1 桂枝湯方藥解析與營衛

1.1 桂枝湯方藥解析

桂枝湯由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、紅棗5味組成。桂枝湯以桂枝為主藥，調動人體運化之功能，通過補中益氣發揮調補陰陽氣血津液的功用。《神農本草經》謂：“牧桂，味辛溫……補中益氣”；《本經疏證》謂：“桂枝應用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。[2]”綜上，桂枝為補中益氣之品，桂枝之補虛為調動人體之運化機能，不同于參芪之強補。尤在涇曰：“后人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸、地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣。[3]”《本經》謂：“芍藥苦平，止痛……益氣”；“姜：溫中”；“棗：安中，養脾，平胃氣，補少氣、少津液”；“甘草：甘平，堅筋骨，長肌肉”[4]。芍藥益氣，姜、棗溫中健脾，甘草入脾以堅筋骨長肌肉。 如此看來，桂枝湯方中的5味組成均為溫補中焦之品，其中桂、姜、棗、草皆為廚中常用之品，均能鼓舞胃氣，有健脾開胃促進食欲之妙。桂枝湯調護法，啜熱稀粥以助藥力，谷入中焦增其補益中焦之功。

1.2 中焦為營衛之源

《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外。”尤在涇曰：“胃者衛之源，脾者營之本……脾胃健而營衛通。[5]”營衛名異而源同，皆以中焦水谷精氣為生成源泉，脾胃為營衛化源之本。“營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑”(《素問·痹論》)，“衛氣者,所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”(《靈樞·本臟》)。營氣溫養臟腑經絡，衛氣主管腠理開合、抵御外邪。營屬陰，衛屬陽，張介賓曰：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即榮衛，榮衛即血氣。[6]”營衛之氣平和則陰陽血氣盛，營衛之氣虛弱，則氣血陰陽隨之而衰。《存存齋醫話稿》曰：“營衛之氣，出入臟腑，流布經絡，本生于谷。復消磨其谷。營衛非谷不能充，谷非營衛不化，是營衛者，生身之大關鍵，不特營衛自病當注意，即臟腑有病，亦當顧及營衛也”。可見營衛氣化與臟腑功能關系密切，脾胃虛弱，營衛則化生不足，臟腑氣血虛衰、腠理疏松而易致邪襲。

綜而觀之，桂枝湯實為調補脾胃之方，通過溫補脾胃，從而達到啟化源、滋營衛、益氣血、和陰陽、補臟腑之目的。所謂的桂枝湯為解肌發表第一方，應主要是通過補益中焦的作用間接實現的。

2 桂枝湯經文解析

《傷寒論》和《金匱要略》中凡桂枝湯論述33處，除6處(第24、25、26、28、29、30條)論及桂枝湯后證治外，另有5處(第16、17、19、63、162條)論及桂枝湯使用禁忌及不可行。其余22條論桂枝湯適用涉及外感、內傷、雜病、誤治后。其所主癥狀為發熱、汗出、惡風、惡寒、頭痛、鼻鳴、干嘔、身痛、下利、婦人妊娠不能食、產后發熱汗出、誤下后氣上沖、心下痞等。桂枝湯之脈象有浮緩、陽浮、陰弱、浮弱、浮數、浮虛、浮、遲、陰脈小弱等。從桂枝湯脈癥看，其表里證均可見，且表里證均為虛象。

2.1 桂枝湯本證

經文第12、13、42、53、54、95、234條論述桂枝湯本證。“發熱”“汗出”“惡風”“惡寒”“頭痛”“鼻鳴”“干嘔”“常自汗出”“時發熱”“汗出多”“陽浮而陰弱”“脈浮弱”“脈遲”“脈浮”。頭痛發熱、汗出惡風、脈浮弱為其正治也，頭痛、發熱、脈浮為中風寒之象。“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”《靈樞·百病始生》，“邪之所湊，其氣必虛”，抗邪無力為衛氣虛；“營行脈中”，脈弱為營虛脈道不充，汗出更傷營陰。此本證指出，桂枝湯營衛兩傷的病理基礎，脾胃為營衛之源，營衛兩傷的原因為中虛，桂枝湯補中固表滋營衛。

2.2 桂枝湯變證與妊娠產后

第91條：“傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者……救表宜桂枝湯”；第164條：“傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也……解表宜桂枝湯”；第372條：“下利腹脹滿，身體疼痛者……攻表宜桂枝湯”；第387條：“吐利止，而身痛不休者……宜桂枝湯小和之”等。誤用汗、吐、下后，必傷胃氣、營衛氣血，出現下利、心下痞等腸胃癥狀和“不榮則痛”之營虛身痛。此刻急需重建中焦之運化，化生營衛氣血滋養臟腑肌膚。仲師選以食療之品，隨其所好而補之，救逆補中之功更速，此乃醫圣之法寶也。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證治第二十》：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”婦人妊娠經血歸胞養胎，中焦氣血不足、脾運不健而“不能食”“陰脈小弱”為陰血不足。“無寒熱”即無表證之孕婦，仍處以桂枝湯，實則取其補益中焦、滋陰和陽之作用。

《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》：“產后風……頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出……可與陽旦湯(即桂枝湯)。”產后血虛氣耗，營衛兩傷，邪氣乘虛而入，除桂枝湯本證外亦表現為干嘔、心下悶之中焦失運之證，以桂枝湯復脾胃之運，調燮中氣，扶正祛邪。

2.3 桂枝湯禁忌證

第16條：“若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”；第17條：“若酒客病，不可與桂枝湯”；第19條：“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”。脈浮緊不汗出為表實，嗜酒之人內多濕熱，服湯則吐為熱盛之體。“實則瀉之”，張仲景垂法后世，上述3種禁用桂枝，免犯“實實之戒”。從反面觀之，桂枝湯為溫補正虛之劑，可得證也。

3 桂枝湯加味方證解析

3.1 桂枝加桂湯證

第117條：“發汗后，燒針令其汗，針處被寒……氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯。”“氣上沖心”，后世多認為腎氣挾寒水以凌心，重用桂枝以制腎氣。第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。”誤下后可致中虛，可見氣上沖為中虛證，反證桂枝湯平沖降逆的作用是通過補益中焦得以實現的。汗后重汗，脾胃陽氣隨津液耗傷，中虛下不足以制腎，上不足以安心。桂枝加桂湯溫補中焦，平沖降逆，上下得安。

3.2 桂枝新加湯證

第62條：“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”發汗不當或誤治后衛氣虛而營陰損，身疼痛而脈道不充，治以桂枝湯加人參，白芍、生姜加量。日本古方派代表吉益東洞提煉經方藥證，人參主心下痞堅、痞硬、支結也，旁治不食、嘔吐、腹痛等[7]，可見人參主入脾胃中焦。《醫宗金鑒》：“桂枝得人參，大氣周流，氣血足而百骸理；人參得桂枝，通行內外，補營陰而益衛陽”[8]，可謂相得益彰，助桂枝湯溫補脾胃作用更強。

3.3 小建中湯

小建中湯主治“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”“心中悸而煩”。其中“里急”“腹痛”為中焦虛寒之象；“悸而煩”“衄”“煩熱”“咽干口燥”“失精”為津傷陰虛之征。癥狀復雜多樣，寒熱錯雜，表現為陰陽兩虛、陰虛更甚的病理特征。仲師僅取桂枝湯倍芍藥，加飴糖滋陰溫陽，大補諸虛。若桂枝湯無補益之力，但憑一味膠飴則不可能達到平調寒熱、陰陽雙補之功。小建中湯，建中者，補中也，飴糖甘溫滋補中焦，重用芍藥補益中氣，其功效實則基于桂枝湯本身為補益中焦之劑。

4 現代應用研究

祝諶予[9]善于使用桂枝湯調理小兒脾胃虛弱，能食體虛日瘦者。經方家黃煌[10]用桂枝湯作為體質虛弱如老人、久病、產后、手術后、放化療后等保健方。袁世清[11]通過對古今1000余則桂枝湯醫案分析，總結出“神疲體倦、納差”等脾胃虛弱癥狀位居主癥頻率最高的前五名，桂枝湯加味藥出現頻率最高的為補虛藥。史欣德[12]通過檢索清以前文獻，搜集到43首桂枝湯加味方(加味藥不超過5味)，加味藥中亦以補益類位居榜首。表明虛證在桂枝湯的變證中最為多見，也說明桂枝湯的虛證基礎，桂枝湯為補益之劑。馬堪溫[13]亦認為，桂枝湯為補中之劑，其固表止汗、調和營衛等端賴補中氣。

5 結論

仲師言“四季脾旺不受邪”，其在遣方用藥、飲食調護中時時以固護脾胃為重。《傷寒論》與《金匱要略》分別以桂枝湯和栝樓桂枝湯為開篇第一方絕非偶然。筆者以為其意在強調桂枝湯實乃溫中補中第一方，而非為解表而設。桂枝湯宗《內經》“有胃氣則生，無胃氣則死”，顧護胃氣之大法，中焦健運，營衛和調，經絡暢通，才可祛邪防變，保身長全。

[1] 曹穎甫.經方實驗錄[M].姜佐景，編按，鮑艷舉，點校.北京：學苑出版社，2008：12-15.

[2] 鄒澍.本經疏證[M].海口：海南出版社，2009：84.

[3] 尤在涇.傷寒貫珠集[M].李玉清，等校注.上海：上海科技出版社，1979：21.

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[8] 吳謙.醫宗金鑒[M].北京：人民衛生出版社，1979：63.

[9] 江爾遜，龍治平.桂枝湯類方證應用研究[M].成都：四川科學技術出版社，1989：70.

[10] 黃煌.藥證與經方[M].北京：人民衛生出版社，2008：56.

[11] 袁世清.基于數據挖掘技術的1035例桂枝湯醫案研究[D].成都：成都中醫藥大學,2014.

[12] 史欣德，孫世發，石歷聞，等.43首桂枝湯加味方分析[J]. 南京中醫藥大學學報：自然科學版,2000,16(6)：366-368.

[13] 趙洪鈞，馬堪溫.傷寒論新解[M].北京：中國中醫藥出版社，1995：180.

PrimaryDiscussionoftheEfficacyofGuizhiDecoctionofTonifyingMiddle-jiao

ZHANG Min, ZHANG Xue-liang△

(ChineseMedicalHistoryandLiteratureInstitute,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

Guizhi decoction is known as the most significant recipe of Treatise on Febrile Disease. ZHANG Zhong-jing paid attention to protect spleen and stomach at every moment on Herb-Prescribing, Recipe-Constructing and diet. It has been discussed the invigoration of Middle-Jiao in this paper，that from the mechanism of guizhi and its additional decoction. The efficacy of guizhi decoction is to pryetic tonification of spleen and stomach. It can promote digestion and absorption, nourishYingandWei, replenishQiandBlood, harmonizeYinandYang, strengthenZangandFu, by which to avoid disease.

Guizhi Decoction; Invigoration; Middle-Jiao; Ying and Wei

R289.5

A

1006-3250(2017)10-1462-03

張 敏(1986-),女,河南鄭州人，在讀博士，從事中醫基礎理論、中醫養生理論與實踐研究。

△通訊作者：張雪亮(1963-)，男，研究員，博士研究生導師，從事中醫養生理論研究，Tel：13910039328，E-mail：746665496@qq.com。

2017-04-10