從中醫(yī)虛痰瘀角度論治多囊卵巢綜合征并發(fā)子宮內(nèi)膜病變*

閔 璐，劉逸超，滿玉晶，韓鳳娟△

(1.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)， 哈爾濱 150040； 2.哈爾濱市第二醫(yī)院， 哈爾濱 150056；3.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

從中醫(yī)虛痰瘀角度論治多囊卵巢綜合征并發(fā)子宮內(nèi)膜病變*

閔 璐1，劉逸超2，滿玉晶3，韓鳳娟3△

(1.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)， 哈爾濱 150040； 2.哈爾濱市第二醫(yī)院， 哈爾濱 150056；3.黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndvome,PCOS)子宮內(nèi)膜病變的關(guān)鍵因素是胰島素抵抗。中醫(yī)認(rèn)為,PCOS子宮內(nèi)膜病變的臨床特點(diǎn)與痰瘀致病相吻合。通過(guò)從中醫(yī)虛、痰、瘀角度研究PCOS子宮內(nèi)膜病變，認(rèn)為脾腎兩虛是促成PCOS子宮內(nèi)膜病變的病機(jī)根本，痰瘀互結(jié)是其病機(jī)核心。在治療上應(yīng) “補(bǔ)益脾腎，痰瘀同治”，同時(shí)配合中藥治療，在臨床上往往取得顯著療效。應(yīng)用中醫(yī)“治未病”及“已病防變”的思想，為早期干預(yù)和改善PCOS子宮內(nèi)膜病變提供重要的指導(dǎo)思想。

虛、痰、瘀；PCOS子宮內(nèi)膜病變；胰島素抵抗

文獻(xiàn)報(bào)道, 患PCOS時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的幾率約占20%～37%[1-3],是正常婦女的10倍。而在PCOS患者子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中胰島素抵抗(IR)起著關(guān)鍵的作用[4-6]，并常合并代謝異常，使得PCOS患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的幾率大大增加。

中醫(yī)認(rèn)為怪病、久病多為痰瘀作祟，多囊卵巢綜合征(PCOS)患者的病情也常纏綿不愈，難以根治，其發(fā)病特點(diǎn)與痰瘀的致病特點(diǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并未記載多囊卵巢綜合征和子宮內(nèi)膜病變的病名，但根據(jù)異常陰道出血為主要癥狀和臨床特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“癥瘕”“崩漏”等范疇。目前中醫(yī)藥對(duì)PCOS與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系及治療進(jìn)行了有益的探討,一些結(jié)果表明中醫(yī)藥可以通過(guò)不同的途徑和環(huán)節(jié)增加胰島素的敏感性,對(duì)IR有一定的改善作用,從而改善PCOS患者子宮內(nèi)膜的內(nèi)環(huán)境，如黃連的提取物小檗堿及丹參的提取物丹參酮，顯示出中醫(yī)藥在研究預(yù)防及治療PCOS患者子宮內(nèi)膜病變方面有著廣闊的前景。本文重在從虛痰瘀的角度探討PCOS并發(fā)子宮內(nèi)膜病變的發(fā)病機(jī)制。

1 痰瘀互結(jié)是PCOS子宮內(nèi)膜病變的關(guān)鍵病理因素

1.1 痰瘀與PCOS的關(guān)系

近年來(lái)，痰瘀互結(jié)證在臨床內(nèi)、外、婦、兒各科的疑難雜癥發(fā)展過(guò)程中均常見，受到越來(lái)越多的關(guān)注，相關(guān)的臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究均取得了較大進(jìn)展。歷代醫(yī)家認(rèn)為怪病、久病多為痰瘀作祟，且兩者常互為因果，根據(jù)痰瘀致病特點(diǎn)也多有闡發(fā)。喻嘉言在《寓意草》中對(duì)“窠囊之痰”作出了生動(dòng)的解釋:“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)”，這種痰瘀互結(jié)的致病特點(diǎn)正與PCOS患者卵巢體積增大、增厚、硬化，子宮內(nèi)膜增生等病理改變相吻合。明·萬(wàn)密齋認(rèn)為肥胖女子月經(jīng)不調(diào)、不孕因“脂痰凝澀”，阻礙血液運(yùn)行，痰瘀相互膠解阻于胞宮所致。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者無(wú)論有沒有血瘀證的外在征象，PCOS各證型患者的內(nèi)皮素水平均高于正常組，說(shuō)明患者存在內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能紊亂，也就是說(shuō)PCOS患者存在著血瘀的微觀病理改變[7]。從PCOS患者的中醫(yī)痰濕證候特征來(lái)看，屬于糖脂代謝異常，病機(jī)是全身胰島素抵抗(IR)，而痰瘀胞宮的病機(jī)則是卵巢局部的 IR，補(bǔ)腎化痰法可以顯著改善 IR和卵巢功能障礙[8]。

綜上可知，痰濕、瘀血久滯體內(nèi)相互為患，膠滯于胞宮引發(fā)PCOS, 痰濕和瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，從而促進(jìn)PCOS病情的發(fā)展。

1.2 痰瘀與IR的關(guān)系

胰島素是人體所分泌的正常生理激素，是人體的“血?dú)狻?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IR的病理過(guò)程即為臟腑功能失調(diào)、血?dú)膺\(yùn)化失常而成痰涎過(guò)程。張永濤[9]認(rèn)為,痰濕是能夠加重IR程度的重要病理因素。而痰濁能引起瘀血,血瘀也可導(dǎo)致痰阻和痰瘀互結(jié),兩者相互兼夾積于經(jīng)絡(luò)血脈,阻礙氣血津液的運(yùn)行，常常加重IR程度。中醫(yī)在臨床治療2型糖尿病從化痰、祛瘀的角度入手，往往取得顯著療效,即是很好的佐證。梁興倫等[10]用蔗糖誘導(dǎo)大鼠產(chǎn)生IR,經(jīng)造模后大鼠血液呈高凝狀態(tài),因此認(rèn)為IR模型具有痰濁、瘀血證候。近年來(lái)研究證實(shí)，人體血液在IR的狀態(tài)下處于高凝狀態(tài)，而這種病理改變屬于中醫(yī)“瘀血”范疇。

1.3 痰瘀與腫瘤的關(guān)系

對(duì)于痰瘀能導(dǎo)致腫瘤形成的理論，歷代醫(yī)家論述頗多。元·朱震亨《丹溪心法》謂: “痰挾瘀血，遂成窠囊”，首倡腫瘤痰瘀論; 清·高秉鈞謂: “癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”，明確提出痰瘀是腫瘤形成的主要因素。痰瘀交結(jié)日久凝聚成塊，從而形成腫瘤。同時(shí)痰瘀也是促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的重要因素。沈金鰲《雜病源流犀燭》謂: “痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”這與腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)體的情況相吻合。痰濕、瘀血作為機(jī)體氣血津液代謝異常的病理產(chǎn)物，相互搏結(jié)，凝聚成毒，形成痰毒、瘀毒，日久膠結(jié)不解，又為癌毒提供了有助于其增殖、惡變甚至轉(zhuǎn)移的環(huán)境，使癌病纏綿難愈[11-12]。

綜上所述，痰瘀與PCOS、 IR及腫瘤的形成有著密切關(guān)系，是PCOS并發(fā)子宮內(nèi)膜病變的重要致病因素。對(duì)于PCOS患者而言，痰、瘀久滯于胞宮，這種病理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展下去最終勢(shì)必會(huì)促使胞宮的腫瘤微環(huán)境形成，并參與腫瘤的血管生成、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、細(xì)胞外基質(zhì)降解等多個(gè)環(huán)節(jié)，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。因此，痰瘀互結(jié)是PCOS患者子宮內(nèi)膜病變發(fā)生發(fā)展的病機(jī)核心所在。

2 脾腎兩虛——PCOS并發(fā)子宮內(nèi)膜病變的病機(jī)根本

2.1 脾腎兩虛乃是PCOS痰瘀生成之源

痰、瘀均是在臟腑功能紊亂的基礎(chǔ)上形成的病理產(chǎn)物，而脾腎兩臟與水、精、津、血關(guān)系密切，因此臟脾腎兩臟功能失調(diào)在前，痰瘀等病理產(chǎn)物在后。

2.1.1 腎虛 腎為先天之本, 藏真陰而寓真陽(yáng),水火相濟(jì)、陰平陽(yáng)秘而生化無(wú)窮。《景岳全書》:“腎主水，水泛亦為痰”，“痰之本，無(wú)不在腎”，強(qiáng)調(diào)腎乃生痰之本。若腎中陽(yáng)氣不足，不能蒸化水液，加之脾土失于溫煦，脾氣虛弱、健運(yùn)失調(diào)則生痰生濕;機(jī)體又可因腎陽(yáng)虛衰而生內(nèi)寒，血被寒凝而致瘀，還可使血運(yùn)無(wú)力而致瘀益甚。而腎陰不足、陰虛火旺、煎熬津液也可煉液為痰，或水不涵木、氣機(jī)郁結(jié)，使血行不暢致瘀，最終成痰成瘀、痰瘀相互影響。此外IR相關(guān)疾病大多與腎中精氣不足有關(guān)。腎中精氣不足,蒸騰氣化及運(yùn)化氣血津液失常,停聚形成痰濕和血瘀。久而久之痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物遏于胞宮，遂形成崩漏、癥瘕等。

2.1.2 脾虛 中醫(yī)理論認(rèn)為，脾的生理功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胰島素的作用有著一定的相似之處。“脾為生痰之源”,脾虛則運(yùn)化無(wú)權(quán)，水津不布，氣血津精液代謝障礙，停滯于體內(nèi)而產(chǎn)生痰濕,阻于血脈,瘀血內(nèi)停，痰瘀互阻,使得水谷精微物質(zhì)輸布不暢，蓄積體內(nèi)，從而出現(xiàn)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,如血糖升高、肥胖等，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的IR臨床表現(xiàn)一致。故脾虛乃是IR產(chǎn)生的重要原因,基本病機(jī)是在脾胃虧虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生痰濁、瘀血,脾胃虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)[13-14]。因此,不良的生活習(xí)慣、嗜食肥甘厚味、喜逸惡勞、遺傳因素等是IR的外因,而脾腎兩虛則是IR產(chǎn)生的內(nèi)在原因。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段可知，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)可會(huì)進(jìn)一步惡化甚至癌變，并認(rèn)為PCOS子宮內(nèi)膜病變是在臟腑功能失調(diào)下形成的，而后又在臟腑功能失調(diào)下不斷發(fā)展，因此認(rèn)為脾腎兩虛P(yáng)COS并發(fā)子宮內(nèi)膜病變是發(fā)病的根本。

3 補(bǔ)益脾腎，痰瘀同治——PCOS并發(fā)子宮內(nèi)膜病變的治療原則

中醫(yī)在治療PCOS過(guò)程中應(yīng)以“補(bǔ)益脾腎，痰瘀同治”為治療原則。《傅青主女科》：“經(jīng)水出諸腎,經(jīng)本于腎”，腎在女性生殖軸中有主導(dǎo)作用。在腎-天癸-沖任-胞宮軸運(yùn)行的其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)都會(huì)引發(fā)月經(jīng)病，故以補(bǔ)腎為根本。“脾為生痰之源”，脾虛則運(yùn)化和敷布水谷精微的功能減弱，氣血津液代謝障礙，生濕生痰。《血證論》亦曰：“有痰亦可化為瘀”，脾虛是機(jī)體產(chǎn)生痰瘀的關(guān)鍵，故應(yīng)重視健護(hù)脾胃的功能。此外要抓住痰瘀互結(jié)這一病機(jī)關(guān)鍵，在治療方面，臨床醫(yī)者也認(rèn)識(shí)到痰瘀互結(jié)證較單純痰濁證或瘀血證更難治療，單純活血或化痰已達(dá)不到理想療效，宜多采用痰瘀同治的原則，使氣血得以調(diào)和，清者升濁者降，瘀痰得以徹底根除。陳沖[15]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾化痰可以改善 PCOS 患者 IR 癥狀。也有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎化瘀中藥具有降低雄激素水平、改善脂質(zhì)代謝等作用[16]。活血化瘀藥[17]可擴(kuò)張血管，改善患者機(jī)體的高凝狀態(tài)，增加機(jī)體組織、器官的血液灌注量，從而可改變子宮的內(nèi)環(huán)境。

目前中藥對(duì)PCOS與子宮內(nèi)膜病變的治療有了一定的成果,其中研究結(jié)果表明中藥對(duì)IR有一定的治療作用,從而進(jìn)一步改善PCOS患者子宮內(nèi)膜的內(nèi)環(huán)境。如中藥小檗堿和丹參酮在治療PCOS伴發(fā)IR過(guò)程中具有較好的治療效果，通過(guò)防治IR可以降低PCOS患者子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。小檗堿是多種清熱解毒類中藥共有的有效成分，是從中藥黃連中分離出的一種異喹啉生物堿。動(dòng)物病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿能促進(jìn)胰島β細(xì)胞的修復(fù)作用[18-20]，增強(qiáng)胰島素敏感性[21]，促進(jìn)胰島素的釋放與分泌等，并具有抗腫瘤的作用。此外研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮有良好的降雄激素作用[22]，并可以顯著降低IR大鼠的血糖、血脂[23-24]，是從中藥丹參中提取出的具有抗菌消炎的成分。它可以增加PCOS患者的胰島素敏感性，抑制多種腫瘤細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，并抑制腫瘤細(xì)胞的遷移擴(kuò)散，同時(shí)具有一定的細(xì)胞毒活性直接殺傷細(xì)胞等作用，且安全性好[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

在研究PCOS子宮內(nèi)膜病變的過(guò)程中，中醫(yī)基礎(chǔ)理論具有重要的指導(dǎo)意義。本文認(rèn)為，虛、痰、瘀始終貫穿其中且影響著病情的發(fā)展。痰、瘀在體內(nèi)留著日久形成痰毒、瘀毒，兩者相互搏結(jié)形成腫塊，在至虛之處滋生形成腫瘤。在臨床治療上應(yīng)用中醫(yī)“治未病”及“已病防變”的指導(dǎo)思想，應(yīng)盡早改善“脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)”的病理狀態(tài)，防治 IR和PCOS子宮內(nèi)膜病變。今后將進(jìn)一步探索中醫(yī)藥的基礎(chǔ)理論及藥理作用，將對(duì)PCOS子宮內(nèi)膜病變的臨床實(shí)踐和病機(jī)研究具有重要的參考價(jià)值。

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Treating PCOS concurrent endometrial lesions from the point of Deficrency Phlegm and stusis in TCM

MIN Lu1， LIU Yi-chao2, MAN Yu-jing3, HAN Feng-juan3△

(1.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,HeilongjiangHarbin150040,China;2.HarbinSecondHospital,HeilongjiangHarbin150056,China;3.FirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangProvinceMedicalUniversity,HeilongjiangHarbin150040,China)

Modern medicine considers that the key factor of PCOS concurrent endometrial lesions is insulin resistance. Traditional Chinese Medicine considers that the clinical features of PCOS concurrent endometrial lesions coincide with phlegm and stasis pathogenic. By TCM deficiency, phlegm, blood stasis angle the PCOS concurrent endometrial lesions were studicd, spleen and kidney deficiency is the pathogenesis fundamental of PCOS concurrent endometrial lesions,and its pathogenesis core is phlegm. the treatment should benefit Spleen and kidney, theating phlegm and stasis together. At the same time clinically significant effect is often achieved with traditional Chinese medicine. Applying the Chinese medicine thoughts of “preventire treating disease”, "disease prevention, "to provide important guideline for early intervention and improve PCOS concurrent endometrial lesions.

Deficiency, phlegm, blood stasis; PCOS concurrent endometrial lesions; Insulin resistance

國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(JDZX2012038)-小檗堿防治PCOS患者子宮內(nèi)膜病變的臨床研究

閔 璐(1989-)女，吉林人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科腫瘤的臨床和研究。

△通訊作者：韓鳳娟(1971-)，女，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科腫瘤的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，Tel：13945067243,E-mail:hanfengjuan@163.com。

R717.71

A

1006-3250(2017)03-0440-03

2016-07-15