論乳為肝竅

廖 麗，李定祥

(湖南中醫藥大學，長沙 410208)

論乳為肝竅

廖 麗，李定祥△

(湖南中醫藥大學，長沙 410208)

通過分析整理古今關于乳與肝的文獻資料，探討乳為肝竅的中醫學理論依據，發現乳房的發育、乳汁的形成、分泌以及乳癰、乳癖、乳巖、乳痰、乳衄、乳汁異常分泌等常見乳腺疾病的發生均與肝相關。肝失疏泄、肝不藏血是乳病發生的基本病機，前人治療乳病在辨證論治的基礎上多注重從肝調理。故通過對乳為肝竅理論的探討，闡明乳的生理病理特性，完善中醫藏竅理論，為臨床治療乳腺疾病提供理論指導。

乳；官竅；肝

乳作為人體表較明顯、重要的器官，男女皆有。尤其女性之乳具有哺乳、作為第二性征參與性活動的重要功能?！恶T氏錦囊秘錄卷·十六婦科雜證門·乳證》中認為：“婦人之乳，男子之腎，皆性命之根也。”《婦科玉尺卷六·婦女雜病》言：“而婦女之疾，關系最鉅者，則莫如乳。”二者從生理病理強調了乳的重要性。雖然歷代醫家對乳病的治療頗有成就，但無論是五臟六腑還是奇恒之腑均未就乳的歸屬問題進行系統、深層次的理論探討。近年來，乳腺疾病對人類健康的危害越來越大，促使我們針對乳房的中醫歸屬作更加深入的探討，以期能夠更好地指導臨床，提高療效。筆者通過對中醫文獻中關于乳的資料研究并結合臨床，認為乳應為肝竅，肝開竅于乳和目。

1 論乳為竅

許慎《說文解字》中對竅的釋義是“竅，空也，穴也”。竅即孔道，為人體與外界相通之竅道[1]。從結構上來說，竅應有孔道、中空之意。從功能上看，“諸竅的功能在于它是體內外物質、氣機、信息出入的樞紐，通過正常的開闔調控臟腑”[2]。根據乳的解剖可發現，“每一乳腺葉有一輸乳管，以乳頭為中心，呈放射狀排列，末端開口于乳頭”[3]。乳腺導管通過開口于乳頭將乳汁排泄完成哺乳。“乳竅”一詞最早出現在《普濟方·卷二百九十八·痔漏門·血痔》中，其間記載“有蟲傍生乳竅”,而后眾多醫家亦多有沿用。如《醉花窗醫案·保胎、增乳二方》中“有乳竅未通而不足者”。

2 乳與肝的生理聯系

《圣濟總錄·卷一百五十一·婦人血氣門》言：“婦人純陰，以血為本，以氣為用”，故有“女子以肝為先天”。皆因肝具有主疏泄、主藏血的生理功能和體陰而用陽的生理特性，乳各項功能的正常實現需要以肝功能正常為前提，乳與肝緊密聯系。

2．1 經絡聯系

乳居橫膈上，胸脅處，兩脅為肝經之分野。《靈樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋(經乳下期門穴而上貫膈)。”沖脈挾臍上行，散布于胸中，任脈沿腹部和胸部正中線上行，沖任二脈與足厥陰肝經相通，沖任之氣血亦受肝的調節?！兜は姆āぞ砦濉ぐb疽八十五·乳癰》言：“乳房陽明所經，乳頭厥陰所屬?！?《瘍醫大全·卷二十·胸膺臍腹部· 乳癰門主論》中引胡公弼言：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃。”在乳的經絡歸屬問題上，無論是屬肝腎還是屬肝胃，都強調乳屬厥陰肝經。正如《讀醫隨筆·卷四》所言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！比楣δ艿膶崿F是多臟腑協調的結果，但結合乳的生理病理特性，此時我們更強調肝在乳汁形成和排泄中起到的調節功能以及肝臟功能異常導致乳的病理反應。

2．2 肝與乳發育的關系

《素問·上古天真論》言女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。二七沖任始盛，肝氣疏泄沖任有度，月經按時來潮，標志少女進入青春期，初步具備生育能力。既可胎產有子，又怎能不哺乳以養育之？故沖任之氣血受肝氣的調節，將精微物質上達于乳以滋乳體發育，使女性乳房豐滿、第二性征日趨明顯，為胎產后幼兒乳養提供保證。因此《景岳全書·卷三十八·乳病·乳少》言：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經，上則為乳?！庇钟小端貑枴ど瞎盘煺嬲摗贰捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！备螢檠?，沖脈亦為血海，肝血不足以致沖任虛衰，無法下行為經，胎孕無權，又遑論上行為乳乎？臨床亦可見婦女乳體萎縮下垂，呈現衰老之象。

2．3 肝與乳汁的關系

婦人之乳，其功能最鉅者莫若分泌乳汁哺養幼兒。五藏之精氣通過一定的路徑輸送到相應外竅，使外竅與五藏通應相連，發揮正常的生理功能[4]?！陡登嘀髋啤は戮怼ぎa后·產后氣血兩虛·乳汁不下》言：“夫乳乃氣血所化而成者，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁。”肝體陰而用陽，主藏血，以血為體；主疏泄，善升善動，以氣為用，故乳汁的形成、輸布、排泄均賴肝的調控。肝主疏泄，可促進脾胃的運化功能和膽汁的分泌排泄，使飲食水谷化為精微物質、氣血來源不竭；可調節沖任，使沖任之氣血在胎產后循經上行化而為乳；可調暢氣機、促進氣血津液運行輸布，乳汁的輸布、排泄、乳竅的正常開闔有賴肝氣的疏泄有度?！锻庾C醫案匯編·卷三·乳脅腋肋部》言：“乳汁生于脾胃谷氣，故其味甘。疏泄主于肝膽木氣，肝主疏泄是也。”可調暢情志，肝氣疏泄調達，才能氣血調和，使其乳房不受抑郁，胸脅舒暢，精神愉快。肝主藏血，可儲存血液、調節血量、防止出血。肝之藏血功能正常，才能為乳汁的形成提供充足的氣血儲備，化乳源之不竭，泌乳與藏乳有節，既無乳汁匱乏之虞，又無溢乳漏乳之弊。

3 乳與肝的病理聯系與臨床論治

官竅與其所屬之臟息息相關?！鹅`樞·本臟》言：“視其外應，以知其內臟，則之所病矣?！眱扰K的病變常常累及外竅，外竅又可反映其病變本質。臨床上，乳病的產生多與肝相關，乳病的治療多以疏肝理氣、養血柔肝為法?！动冡t大全·卷二十胸膺臍腹部·脅疽門主論》引胡公弼言：“人之兩脅，乃足厥陰肝經氣分出入之道路……是以脅之上下發毒，皆屬肝經”，強調了乳與肝病理聯系的緊密性。

3．1 肝的疏泄功能異常

肝主疏泄，以氣為用，若疏泄失司則乳病易生?！锻庾C醫案匯編·卷三·乳脅腋肋部》中不但指出“氣病則乳病”的病機，更是提出“鄙見治乳癥，不出一氣字足矣”的治療原則，強調“若治乳從一氣字著筆，無論虛實新入，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使乳絡疏通……自然壅者易通，郁者易達，結者易散，堅者易軟”。

肝疏泄不及，使氣機不得暢達，郁結阻滯乳絡，更生情志抑郁，以致胸脅脹悶不舒，好發乳癖、乳痰和乳汁不通。《瘍科心得集·卷中·辨乳癖乳痰乳巖論》引薛立齋言：“有乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，此名乳癖。良由肝氣不舒郁積而成”，治當“但治肝而腫自消矣”。關于乳痰，則認為“有乳中結核，始不作痛，繼遂隱隱疼痛，或身發寒熱，漸漸成膿潰破者，此名乳痰?；蛞嘤筛谓洑鉁桑蛴捎谖附浱禋庥粽羲隆薄Ｖ委熡盟幨韪沃?，加以貝母、半夏、栝樓等化痰藥。關于產后乳汁不通，《傅青主女科·下卷·產后郁結乳汁不通》言：“治法宜大舒其肝膽木氣，而陽明之血自通，而乳宜通矣，不必專去通乳也?！?/p>

肝氣疏泄太過，最易橫逆犯脾，以致肝脾兩損，或大傷氣血、憂怒抑郁而生乳巖；或乳血失統藏而生乳衄?！兜は姆āぞ砦濉ぐb疽八十五》言：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，昕夕累積，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢。數十年后，方為瘡陷，名曰奶巖。”治療上主張“若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”。在辨證求本的同時用疏肝柔肝調暢情志來治療乳巖?！动冡t大全·卷二十胸膺臍腹部·乳衄門主論》言：“婦人乳房并不堅腫結核，惟乳竅常流鮮血，此名乳衄。乃屬憂思過度，肝脾受傷，肝不藏血，脾不統血，肝火亢盛，血失統藏，所以成衄也。治當以平肝散郁，養血扶脾為主?！?/p>

肝氣疏泄太過本易亢逆，加之暴怒大傷，以致肝經化火、灼傷乳絡或生乳頭風，或乳生癰疽發為乳癰、乳疽。《瘍科心得集·卷中·辨乳癰乳疽論》言：“乳頭風，乳頭干燥而裂，痛如刀刺，或揩之出血，或流黏水，或結黃脂。此由暴怒抑郁，肝經火邪不能施泄所致”，治療則是“內服加味逍遙散”。而乳疽“為陽明痰熱之毒，兼夾肝膽之火結成，治當清理痰氣、疏通肝邪、解毒和營”。《丹溪心法·卷五·癰疽八十五》中認為，乳癰是“乳子之母，不知調養，怒忿所逆，郁悶所遏，濃味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出。陽明之血沸騰，故熱甚而化膿”。治療當疏肝散郁兼以養血和血，則肝陽不強而癰腫自退。

3．2 肝藏血功能不足

肝藏血功能不足,一方面不能濡養肝臟本身、滋斂肝陰、涵養乳竅，以致肝氣上逆于乳、熱迫乳出而生溢乳?！秼D人規·下卷·乳病類·乳出》言：“肝經怒火上沖，乳脹而溢者，宜加減一陰煎?！比椴坏酶沃幯︷B而生乳癆。《外科理例·卷四·乳癰一百零七》即言：“乳內腫一塊如雞子大，勞則作痛，久而不消，服托里藥不應，此乳癆癥也，肝經血少所致。”肝體虛衰，沖任血少，以致化乳無源而乳汁缺乏。另一方面肝腎同源，肝之藏血不足亦可導致腎精化血不足，以發乳癤。《瘍科心得集·卷中·辨乳癰乳疽論》言：“男子乳癤，與女子不同。男子乳頭屬肝，乳房屬腎，以肝虛血燥，腎虛精怯，故結腫痛?！贝怂恼呔枋韪勿B血為本，或滋腎助先天，或健脾補后天，或清熱瀉火，更添輔法，以資乳行。

臨床治療乳病，雖有表里、寒熱、虛實之別，然探究其本質還是氣血為病，故治療原則多從肝論治，再根據臨床具體疾患更添輔法。治療乳之實證，歷代醫家多堅持以“通”為法，以消為貴，善理肝氣，善柔肝體。如《瘍醫大全·卷十二·脅痛門主論》言：“故治婦人諸痛諸疾，必以行氣開郁為主，破血散火兼之。”乳之虛證多從疏肝養血來治療。治療乳病的方藥，常用逍遙散、四物湯、柴胡疏肝散等疏肝養肝之方來隨證加減。在常用的治乳病中藥中，相當大一部分在藥物歸經上歸于足厥陰肝經?！侗静菥V目》記載了不少關于治療乳病的藥物，如青皮能“消乳腫，疏肝膽”；穿山甲有“通經脈，下乳汁，消乳腫”之功；僵蠶能治療“痰瘧真結，人乳汁不通”；俗語“穿山甲、王不留，婦人服了乳長流”等，均是歸于肝經。

綜上所述，乳作為竅歸屬于肝有充分的中醫學依據，應將這一理論運用于臨床，使中醫藥在預防和治療乳病方面充分展示其獨特的優勢和潛力，同時理論與臨床結合，更加推動中醫學理論體系的完善和發展。由于篇幅所限，本文無法窺探肝與乳學說的全貌，如肝開竅于乳，乳汁是否為肝之液及女子經血與乳汁的關系等亦待進一步的研究。

[1] 董紅，魯宏華，胡明，等.“竅(耳)病從肺論治”的西醫基礎理論探討[J].中國中西醫結合耳鼻喉科雜志,2003,11(4)：157-158.

[2] 王明軍.人體諸竅探微[J].遼寧中醫藥大學學報，2010,12(2):62-63.

[3] 王懷經，應大君.局部解剖學[M].北京：高等教育出版社，2014：53-53.

[4] 劉深.論藏竅網絡學說[J].醫學信息，2011，24(12)：733-734.

廖 麗(1995-)，女，重慶人，醫學本科，從事中醫基礎理論研究。

R222.19

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1006-3250(2017)03-0315-03

2016-07-28

△通訊作者：李定祥，Tel:13787010768。