從“陽熱怫郁-玄府-絡(luò)脈”管窺濕疹發(fā)病機(jī)理?

蘇 化，楊 川，劉 淵，周新穎，夏廷偉(.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 637； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 60075)

【理論探討】

從“陽熱怫郁-玄府-絡(luò)脈”管窺濕疹發(fā)病機(jī)理?

蘇 化1，楊 川2△，劉 淵1，周新穎1，夏廷偉1
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

從劉完素“陽熱怫郁”理論，結(jié)合“玄府氣液”、葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)說可整體解析濕疹發(fā)病。濕疹患者在內(nèi)應(yīng)有“陽熱怫郁”的致病基礎(chǔ)，怫郁極甚或外邪引動(dòng)導(dǎo)致濕疹急性發(fā)作，熱郁生風(fēng)化濕導(dǎo)致其典型癥狀，久病入絡(luò)、氣血滲灌失司演變?yōu)槁云冢嘤幸蝮w質(zhì)等影響而初發(fā)即呈慢性表現(xiàn)。慢性濕疹怫郁之機(jī)未除，因而外邪、內(nèi)傷可導(dǎo)致急性復(fù)發(fā)加重。

濕疹；陽熱怫郁；玄府氣液；久病入絡(luò)

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥，據(jù)病程及臨床特點(diǎn)分為急性、亞急性及慢性期。急性期以丘皰疹為主伴滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹饕追磸?fù)發(fā)作。臨床上濕疹可從任一階段開始發(fā)病，并向其他階段演變[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)濕疹的命名多樣如浸淫瘡、血風(fēng)瘡等[2]，病機(jī)多圍繞風(fēng)、濕、熱闡述，是對(duì)濕疹外在表象的合理認(rèn)知，但尚不足以系統(tǒng)、全面地解釋濕疹發(fā)病特點(diǎn)，如演變特性等。筆者擬以劉完素“陽熱怫郁”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合“玄府氣液”、葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)說，整體上解析濕疹急慢性期表現(xiàn)與病機(jī)并闡述如下。

1 “陽熱怫郁-玄府-絡(luò)脈”理論

陽熱怫郁是一種特殊的病理狀態(tài)。劉完素認(rèn)為陽熱怫郁可由內(nèi)而生，如“腎水本寒，虛則熱矣”[3]，水火不濟(jì)，心陽獨(dú)亢，“陽氣極甚，而陰氣極衰，則陽氣怫郁”[3]；又如五志過極化火、“六氣皆從火化”等均屬郁而化火，其中“六氣”尚應(yīng)包含臟腑功能失調(diào)而內(nèi)生的風(fēng)、寒、濕等病理毒物[4]；而火熱又可怫郁[5]，陽熱之郁亦可由外而生。經(jīng)云：“人之傷于寒也，則為病熱”(《素問·熱論》)，“蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”[3]。又如《溫?zé)峤?jīng)緯5濕熱病》，濕熱癥見腠理暑邪內(nèi)閉、氣機(jī)拂郁，其他如溫?zé)岵⌒耙嗫蓪?dǎo)致“怫郁”[5]。怫郁之陽熱可兼生他邪為患，如濕、風(fēng)、燥等[5]，由此構(gòu)成劉完素“六氣皆從火化”的主體構(gòu)架，“陽熱怫郁”是其中心環(huán)節(jié)。

“氣液”包括精、氣、血、津液等，是榮養(yǎng)機(jī)體、維持功能的精微物質(zhì)。“玄府”“絡(luò)脈”均為氣液運(yùn)行輸布通道，是“氣液宣通”的微觀結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。生理情況下，由絡(luò)脈將氣液內(nèi)及臟腑、外達(dá)皮腠、運(yùn)送全身；玄府遍布機(jī)體，作為絡(luò)脈之門戶以其開闔之功，司理氣液滲灌[7]。陽熱怫郁的后果即“閉塞而不通暢也”，主要指“氣液”在玄府、絡(luò)脈的“宣通”受阻，從而導(dǎo)致機(jī)體病變。如《素問玄機(jī)原病式》云：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也。[3]”

2 “陽熱怫郁”、內(nèi)外合邪發(fā)為濕疹

2.1 濕疹致病包括內(nèi)因外因

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，濕疹發(fā)病多與外界刺激相關(guān)，外感邪氣是探討其發(fā)病機(jī)理不可忽視的環(huán)節(jié)。但單純針對(duì)外邪的治法其效不彰，且濕疹病程綿長，應(yīng)與內(nèi)在臟腑功能紊亂、陰陽失調(diào)相關(guān)。

2.2 “陽熱怫郁”理論闡發(fā)濕疹的新思路

結(jié)合“陽熱怫郁”理論，筆者認(rèn)為濕疹患者在內(nèi)而言，先有導(dǎo)致陽熱亢盛怫郁的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，一方面怫郁極甚，火熱邪氣灼傷皮肉、蒸騰氣血兼生他邪，或感受外邪雜糅為患，可導(dǎo)致濕疹急性發(fā)作；另一方面外邪侵襲，如寒邪、濕熱[6]閉塞腠理，郁遏陽氣升散以致怫郁，或《四圣心源·癩風(fēng)根源》述風(fēng)使“衛(wèi)氣之閉”，而“火本不燔，遇風(fēng)烈乃焰”[3]等，內(nèi)外相引、陽熱怫郁之機(jī)陷于皮毛發(fā)為濕疹。

3 急性期“陽熱怫郁”，生濕生風(fēng)

3.1 因熱生濕，濕則滲液

劉完素認(rèn)為熱能生濕；就濕疹而言，其中包含火熱擾亂氣液宣行及“亢害承制”等機(jī)理。陽熱怫郁,玄府閉密，津液輸布障礙，“水液不能宣行，即停滯而生水濕也”[3]；陽熱蒸騰，煎灼血肉則見肉潰汁出。“潰而腐爛者，水之化也”，此屬“火熱過極，則反兼于水化”[3]。

急性期濕疹可兼濕邪侵襲為害；濕邪久郁又可“化火”，火郁又可生濕，循環(huán)往復(fù)，內(nèi)外雜糅，這也是濕疹遷延難愈的原因之一。

3.2 因熱生風(fēng)，風(fēng)盛則癢

劉完素云：“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)。[3]”陽熱怫郁，火熱燔灼，陰血虧損以致風(fēng)動(dòng)；郁熱蒸騰，營衛(wèi)不行，瘀而生風(fēng)[7]。風(fēng)者善行數(shù)變，游弋肌膚，產(chǎn)生癢感。

張山雷《瘍科綱要·外瘍總論·論癢》有云：“外瘍發(fā)癢……溯其原因，則不外乎風(fēng)燥與濕熱二者而已。”如前所述，陽熱怫郁可生濕邪、反兼水化，更兼?zhèn)L(fēng)，因而濕疹患者恒見瘙癢苦不堪言。

綜上，濕疹急性期以熱為本，以風(fēng)、濕為標(biāo)，形成其典型癥狀。風(fēng)、濕內(nèi)蘊(yùn)又可怫郁生熱，呈惡性循環(huán)，交織難解。

3.3 對(duì)濕疹初發(fā)即呈“慢性”表現(xiàn)的探討

臨床可見濕疹患者初發(fā)即呈所謂“慢性”表現(xiàn)，筆者從“陽熱怫郁”理論解釋，認(rèn)為其病機(jī)之根本仍與典型急性期相同。一方面陽熱怫郁，煎津耗液，以致燥邪內(nèi)生，所謂“燥萬物者，莫熯乎火”。燥屬金，因體質(zhì)、疾病等導(dǎo)致燥邪極甚，可反兼火化，怫郁又可致燥。另一方面風(fēng)能勝濕，熱能耗液，皆能成燥。“濕”的外在表現(xiàn)被掩蓋，即呈現(xiàn)“風(fēng)”“熱”的特點(diǎn)，與初發(fā)即呈慢性表現(xiàn)者病情相符。體質(zhì)、外邪等因素可能參與并導(dǎo)致其濕疹初期不典型表現(xiàn)，其更待深入研究。

4 慢性期久病入絡(luò)，怫郁久留

4.1 典型皮損：久病入絡(luò)，皮膚失養(yǎng)

濕疹向亞急性、慢性轉(zhuǎn)變，符合葉天士“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。慢性濕疹患者陽熱怫郁日久延及于絡(luò)，玄府閉密，絡(luò)脈不通，影響氣血在皮腠的滲灌作用。“久病在絡(luò)，氣血皆窒”(《臨證指南醫(yī)案·脅痛》)，因而慢性期濕疹皮損表現(xiàn)為正常的皮膚結(jié)構(gòu)喪失，而呈現(xiàn)肌膚失于榮養(yǎng)的表現(xiàn)。

4.2 典型癥狀：邪氣式微，怫郁不解

玄府閉密，絡(luò)脈不通，氣血津液不能達(dá)于“皮下肌外”，加之久病陽熱，絡(luò)脈漸虛，故因熱生濕減少。氣血不榮，血虛生風(fēng)猶在。總體而言，風(fēng)、濕式微，邪氣搏擊減弱，癥狀減輕。但慢性期正常皮膚結(jié)構(gòu)喪失、玄府閉密，也失去了邪氣經(jīng)皮外出的通道，風(fēng)、濕、熱纏綿，符合趙炳南所述濕疹病邪由“暴發(fā)效應(yīng)”到“纏綿效應(yīng)”的轉(zhuǎn)變思路[8]。

慢性期濕疹癥狀雖輕，但辨治依舊困難，尤其“入絡(luò)”增加了病機(jī)的復(fù)雜性。其陽熱怫郁之機(jī)不解，常因外感或內(nèi)傷而急性發(fā)作，因其“邪氣而不盡，遺熱在，故當(dāng)復(fù)作”[3]。

5 慢性期急性復(fù)發(fā)怫郁久留，邪氣引動(dòng)

5.1 外邪

亞急性、慢性期濕疹患者的癥狀屬細(xì)微可控。在此基礎(chǔ)上復(fù)受外邪引起的急性發(fā)作，與濕疹急性期發(fā)作機(jī)理一致，究其根本是陽熱怫郁未解。臨床上，亞急性、慢性濕疹患者常因接觸過強(qiáng)外來刺激或過敏原而急性發(fā)作，即屬于內(nèi)外合邪的過程。

5.2 內(nèi)傷

飲酒是導(dǎo)致慢性濕疹急性發(fā)作的重要原因：“酒之味苦而性熱，能養(yǎng)心火……久飲之則腸胃怫熱郁結(jié)，而氣液不能宣通”[3]，生火生熱，化風(fēng)化濕，輕者瘙癢灼熱加重，重者皮綻滲液，呈急性期表現(xiàn)。厚味也可導(dǎo)致復(fù)發(fā)加重，一方面“脾胃氣虛，未能消化堅(jiān)食，故熱復(fù)生，五臟者皆熱”[3]；另一方面脾胃不虛，而貪食肥甘厚味，亦可導(dǎo)致積熱怫郁。故岐伯曰：病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也(《素問·熱論》)。此外劉完素認(rèn)為“五志過極皆為熱甚”，就濕疹亞急性、慢性而言，“因熱稍愈，猶未盡除”[3]，“情欲擾亂”[3]亦可導(dǎo)致熱復(fù)生、五臟熱及濕疹的急性發(fā)作。

6 結(jié)語

循劉完素“陽熱怫郁”理論，結(jié)合“玄府氣液”及“久病入絡(luò)”相關(guān)理論，從內(nèi)外相引的角度探討濕疹發(fā)病及演變機(jī)理，可幫助提升理論認(rèn)知，從而為治法革新奠定基礎(chǔ)。其遣方用藥、療效評(píng)估等，尚需臨床實(shí)踐予以補(bǔ)充、驗(yàn)證。王海俊[9]等實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，表里雙解法治療急性濕疹效果肯定，實(shí)屬有益探索。

[1] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：109-111.

[2] 姜德友，楊帆．濕疹病名、證治源流考[J]．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38(5)：436-439.

[3] 劉河間．劉河間醫(yī)學(xué)全書[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2014：23-34.

[4] 王曉戎，劉魯明．試從劉完素“火熱論”探討胰腺癌病機(jī)與證治思路[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(3)：52-54.

[5] 楊宇．劉完素.“陽熱怫郁”說淺析[J]．中醫(yī)雜志，1982(10)：12-13.

[6] 陸鵬，張茂平，馮文戰(zhàn)，等．論“玄府為絡(luò)脈之門戶”[J]．中醫(yī)臨床研究，2010，2(21)：4-5.

[7] 李杜改.朱仁康治療風(fēng)瘙癢經(jīng)驗(yàn)[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(11)：117.

[8] 方大定.從“風(fēng)濕瘍”看趙炳南學(xué)術(shù)思想特色和創(chuàng)新見解[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2010，9(5)：267-269.

[9] 王海俊，吳曉永，劉蘭．表里雙解法對(duì)急性濕疹患者血清IgE的影響[J]．上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(2)：47-48.

Pathogenesis of Eczema from the Aspects of Stagnant Yang Heot-Xuanfu-Collateral

SU Hua1, YANG Chuan2△, LIU Yuan1, ZHOU Xin-ying1, XIA Ting-wei1
(1.ChengduUniversityofChineseMedicine,Chengdu611137,China; 2.TheacffiliatedHospitalofChengduUniversityofChineseMedicine,Chengdu610075,China)

The pathogenic mechanism of eczema could be explained as a whole based on the “Stagnation of Yang-Heat” theory and “Xuanfu-Qiye” theory presented by LIU Wansu and the reference of “Chronic diseases transforming to collaterals” theory presented by Ye Gui. On the basis of “Stagnation of Yang-Heat” in human body with eczema, extremely serious stagnation of “Yang-Heat” or pathogenic factors can lead to the acute exacerbation of eczema, and patients presented as typical symptoms due to the pathogenic wind and wetness created by the stagnation of “Yang-Heat”. Acute phase could transform into the chronic phase, because of the circulation of Qi and blood in collaterals being affected with the progression of disease. Acute symptoms could be atypical due to the different constitution. Chronic phase could transform into the acute phase due to the exogenous or endogenous pathogenic factors based on the dormant “Stagnation of Yang-Heat”.

Eczema; Stagnation of Yang Heat; Xuanfu Qiye; Chronic diseases transforming to collaterals

四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研專項(xiàng)課題項(xiàng)目(2014E002)-玄府理論體系及其臨床應(yīng)用研究

蘇 化(1993-)，男，湖南岳陽人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤疾病的防治與研究。

△通訊作者：楊 川(1972-)，男，山東菏澤人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥皮膚病的基礎(chǔ)與臨床研究，Tel：61800076,E-mail：82392429@qq.com。

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1006-3250(2017)08-1054-02

2017-03-06