甲型肝炎

趙啟昂 趙妍(中國醫科大學附屬盛京醫院感染科，沈陽 110022)

甲型肝炎

趙啟昂 趙妍
(中國醫科大學附屬盛京醫院感染科，沈陽 110022)

文章對甲型肝炎的發病機制、臨床表現、診斷及治療等內容進行介紹。

甲型肝炎；發病機制；臨床表現；診斷；治療

甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，簡稱甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝臟炎癥，主要經糞-口途徑傳播，好發于兒童及青少年，主要表現為食欲減退、惡心嘔吐、乏力、肝大及肝功異常，病初常有發熱，臨床經過常呈自限性，絕大多數患者在數周內可恢復正常。

1 流行病學

1.1 傳染源甲型肝炎傳染源為急性期感染者和隱性感染者。甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，患者在起病前2周和起病后1周從糞便中排出HAV的數量最多，此時傳染性最強，少數患者可延長至起病后30 d (有相關報道在起病前2～3周也可通過輸血傳播甲肝病毒)。

1.2 傳播途徑甲型肝炎主要以糞-口途徑傳播，受污染的食物、水源、物品等均可引起流行，日常生活接觸是散發性發病的主要傳播方式，水源或食物污染可引起暴發流行，如食用受糞便污染的未煮熟的毛蚶、蛤蜊等是我國甲肝流行的一種主要傳播方式。

1.3 易感人群抗HAV陰性者均為易感人群，在我國大多在幼兒、兒童、青少年時期獲得感染，以隱性感染為主，感染后可產生持久免疫。

2 發病機制

HAV經口進入人體后，由腸道進入血流，引起短暫的病毒血癥，約1周后進入人體的肝細胞中，并開始復制，約2周后經由膽汁排出體外。HAV引起肝細胞損傷的機制尚不明確，目前認為感染早期HAV的大量復制引起肝細胞的輕度損傷，隨后HAV抗原激活特異性CD8。

3 臨床表現

潛伏期：2～6周，平均為30 d。

甲型肝炎為急性肝炎表現，一般不轉為慢性。甲型肝炎病初，病人會出現疲乏無力、食欲減退，小便顏色加深，有時伴有發熱等癥狀，嚴重時出現皮膚及鞏膜黃染。依據臨床特征可分為：急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。

3.1 急性黃疸型肝炎臨床經過較為明顯，可分為三期。

3.1.1 黃疸前期 起病較急，約80%的患者可有發熱伴畏寒，體溫可在38～39℃之間，主要表現為周身乏力、食欲減退、惡心、厭油、嘔吐、腹脹、肝區不適、尿色加深等癥狀，少數患者以上呼吸道感染癥狀表現為主，尿色逐漸加深呈濃茶色。肝功改變主要為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)升高，本期持續5～7 d。

3.1.2 黃疸期 本期患者多自覺癥狀較前好轉，患者出現尿色加深，皮膚及鞏膜黃染。1～3周內黃疸達到高峰，部分患者可有短期便色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩等梗阻性黃疸表現，肝大、質軟、有壓痛及叩痛。肝功提示ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。本期持續2～6周。

3.1.3 恢復期 癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝脾回縮，肝功逐漸恢復正常，本期持續1～2個月。

3.2 急性無黃疸型肝炎發病率遠高于黃疸型，除無黃疸外其他臨床表現與黃疸型相似。通常起病較緩、癥狀較輕，主要表現為周身乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區不適，肝區可有壓痛及叩擊痛。肝功轉氨酶升高，恢復較快，一般在3個月以內痊愈。

4 診斷依據

4.1 流行病史①發病前2～3周有不潔飲食史；②與甲肝患者有密切接觸史；③當地有甲肝流行；④甲肝流行地區旅行史。

4.2 癥狀及體征參照臨床表現。

4.3 實驗室檢查①ALT明顯升高；②總膽紅素＞2倍正常值上限；③抗HAV-IgM陽性或抗HAV-IgG兩份血清4倍以上升高(確診依據)。

4.4 鑒別診斷①其他病毒所致肝炎：巨細胞病毒感染、傳染性單核細胞增多癥等，可根據原發病的臨床特點和病原學、特異性血清學(血清抗HAV-IgM)檢測進行鑒別。②其他原因引起的肝炎：感染中毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等均可出現肝脾腫大、皮膚及鞏膜黃染、肝功異常等，通過特異性血清學檢測可鑒別。

5 治療

多數急性甲型肝炎一般無需特殊治療，經適當休息，合理營養及藥物輔助治療，病程大多可以自限。對于少數重型肝炎，應采取綜合治療措施，加強支持療法，阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生，積極預防和治療并發癥。急性黃疸型肝炎建議住院隔離治療，至隔離期(起病后3周)滿，臨床癥狀消失，血清總膽紅素(TBIL)在17.1 μmol/L以下，ALT在正常值上限2倍以下時可以出院，但出院后仍應休息1～3個月，恢復工作后應定期復查0.5～1年。主要治療措施如下。

5.1 休息黃疸型肝炎急性期應臥床休息，直至黃疸基本消退。重型肝炎應絕對臥床休息。恢復期可適當活動。

5.2 營養支持急性期應清淡飲食、以低脂、富含維生素及易消化食物為宜。重型肝炎并發肝性腦病時，應限制蛋白飲食，以減少腸道中氨的產生。

5.3 藥物治療目前尚無特效藥物，一般不推薦過多用藥，以避免增加肝臟負擔。對于肝功及膽紅素明顯異常患者可予非特異性護肝藥和降酶藥。

非特異性護肝藥包括維生素類、還原型谷胱甘肽、復方二氯醋酸二異丙胺、異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽等，注意部分患者停藥后可有ALT反跳現象，故顯效后應逐漸減量至停藥為宜。

例1：復方二氯醋酸二異丙胺。①適應證：用于脂肪肝肝內膽汁淤積，一般肝功障礙；用于急慢性肝炎、肝腫大、早期肝硬化。②藥理：改善肝細胞的能量代謝；促進受損肝細胞的功能修復，提高組織細胞呼吸功能及氧利用率；提高脂肪酸的代謝活性，加速脂肪酸的氧化，為肝臟功能恢復創造條件。③用法：靜脈滴注，40～80 mg/次，1～2次/d，以適量注射用水溶解后，再用5%或10%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液稀釋至適量(50～100 mL)。④不良反應：有頭痛、眩暈、腹痛、口渴、食欲不振、皮膚干燥、牙齦腫脹等，可自行消失。⑤禁忌證：對本品過敏者禁用。

例2：異甘草酸鎂。①適應證：慢性病毒性肝炎，改善肝功能異常。②藥理：具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。可阻止血清轉氨酶升高，減輕肝細胞變性、壞死及炎癥細胞浸潤，減輕肝組織損害。③用法：1次/d， 0.1 g/次，以10%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注。如病情需要可用至0.2 g。④不良反應：長期使用，可出現乏力、肌力下降等表現的低鉀血癥，存在血壓上升，鈉、體液潴留、浮腫、體重增加等假性醛固酮癥的危險。少數可有心悸、眼瞼水腫、頭暈、皮疹、嘔吐等表現。⑤禁忌證：嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭的患者禁用。

6 預后

甲型肝炎患者多數在3個月內臨床恢復，預后良好，病死率約為0.01%，同時感染或重疊感染其他嗜肝病毒時，病情可加重甚至發生重型肝炎(肝衰竭)。重型肝炎占全部甲肝病例的0.2%～0.4%，病死率高。患過甲肝或隱性感染者，可獲得持久免疫力。

7 預防

7.1 控制感染源急性患者應隔離治療至隔離期滿(發病日起21 d)。

7.2 切斷傳播途徑①搞好環境及個人衛生，加強糞便、水源管理。②做好食品衛生及餐具消毒工作。甲肝病毒在100℃條件下1 min才能完全滅活，所以注意杜絕生吃、半生吃等不良飲食習慣，尤其是食用螺螄、貝殼、毛蚶等易富集HAV病毒的海產品時更應如此。

7.3 預防接種接種甲肝疫苗，可以提高人群免疫力，預防甲肝的發生和暴發流行。

R512.6

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1672-7185(2017)03-0003-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.002

2017-01-06)