Rouviere's溝解剖定位在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值探討

朱緒輝*

（貴州省畢節市赫章縣人民醫院外三科，貴州 畢節 553200）

Rouviere's溝解剖定位在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值探討

朱緒輝*

（貴州省畢節市赫章縣人民醫院外三科，貴州 畢節 553200）

目的探討Rouviere's溝解剖定位及其延長線為肝外膽管參照線在腹腔膽囊切除術中的應用。方法自2011年10月至2016年10月實施腹腔鏡膽囊切除術500例，術中采用Rouviere's溝解剖定位為導航原則的膽囊三角區解剖技巧。結果500例中，除2例中轉開腹外，均在以Rouviere's溝及其延長線為肝外膽管安全標志參照線下成功實施腹腔鏡膽囊切除術，并無一例發生膽管損傷及手術死亡。結論以Rouviere's溝作為解剖定位及其延長線為肝外膽管參照線平面上實施的膽囊切除術是安全的，值得推廣應用。

膽管損傷；腹腔鏡膽囊切除術；Rouviere's溝

隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）金標準的普及及適應證的放寬，穩定的膽管損傷率，使膽管損傷這一嚴重并發癥在臨床上并不少見，即便是經驗豐富腹腔鏡外科醫師也會發生這樣的并發癥[1-2]。因此，具備肝膽外科素養和LC切除經驗的同時，尋找到良好解剖定位標志對預防膽管損傷至關重要。筆者應用Rouviere's溝解剖定位實施了500例腹腔鏡膽囊切除術，無1例出現膽管損傷，現將手術體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料：我院自2011年10月至2016年10月實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）500例，其中男200例，女300例，年齡40～74歲，平均年齡57歲。單純的膽囊結石膽囊炎350例，膽囊息肉50例，急性化膿性膽囊炎32例，壞疽性膽囊炎9例，萎縮性膽囊炎21例，填滿型結石并膽囊頸部結石嵌頓12例，Mirizzi綜合征Ⅰ型3例，肝內膽囊4例，Calot三角嚴重粘連凍結10例，膽囊周圍廣泛粘連的4例，膽道變異3例，腹腔廣泛粘連2例。

1.2 方法：常規建氣腹，采用三孔法操作，伸入腹腔鏡探查，遇到膽囊周圍粘連，采取鈍銳性結合分離，操作輕柔，緊貼膽囊進行，向頭側及內側牽拉膽囊頸，充分暴露膽囊后三角。尋找到Rouviere's溝標志。以Rouviere's溝及其延長線為肝外膽管參照線，靠近Rouviere's溝，緊貼膽囊壁切開腹側的漿膜，呈“V”形打開膽囊前后三角，增加膽囊頸部的活動度。因膽囊頸部向頭側及內側牽拉后，膽囊管和膽囊動脈均位于Rouviere's溝平面腹側。掏空三角內的脂肪和結締組織，直到Calot三角被完全敞開，即已分離到膽囊窩的下端。膽囊管匯入壺腹，膽囊動脈延伸進入膽囊體，確認僅有膽囊管及膽囊動脈，無任何其他管道即已經避開所有的肝門部膽管，這是避免誤傷肝門及肝外膽管結構的關鍵環節。急性炎癥合并膽囊腫大的首先予以減壓，吸盡膿性膽汁后，左手抓鉗抓住膽囊壺腹右側外緣向右外側方向牽開，電凝鉤以Rouviere's溝其延長線為肝外膽管參照線圍繞膽囊壺腹解剖可安全解剖出膽囊管，如遇嚴重炎癥水腫一碰就滲血或者壺腹周圍致密增厚解剖不清，應填入一小紗布條于calot三角，低壓吸引狀態下吸引器鈍性分離顯露膽囊管和膽囊動脈或改行逆行游離膽囊。Calot三角炎性結締組織致密合并膽囊頸部結石或膽囊管結石嵌頓、Mirizzi綜合征Ⅰ型在膽囊壺腹處強調只做縱行切開，取盡結石，分離夾閉膽囊管困難時，電凝燒灼其開口及周圍黏膜，腹腔鏡下8字縫合膽囊壺腹切口封閉膽囊管開口，電凝處理殘余膽囊后壁，取出病變標本，常規沖洗肝下間隙，仔細檢查有無出血及膽漏，依具體情況決定放置或不放置引流。

2 結 果

本組病例包含了腹腔鏡膽囊切除術中常見的所有類型，均在以Rouviere's溝及其延長線為肝外膽管參照線導航下成功實施了腹腔鏡膽囊切除術，并無一例發生膽管損傷及手術死亡。本組500例中，除2例中轉開腹外，余均行LC術，手術時間20～150 min，術后除2例患者術后第1天引流出膽汁樣液體50～100 mL，保留引流管3～4 d，直至無膽汁引流出，方拔除引流管，患者順利康復，無特殊不良反應。余病例恢復理想，均術后3～4 d出院。

3 討 論

3.1 首先重視術前評估：術前的充分評估對術中可能面臨的風險預判以減少肝外膽管損傷是必不可少的。完善的圍手術期處理，將為手術提供良好條件。

3.2 Rouviere's溝平面的辨識在右肝，除了分隔Ⅴ段和Ⅵ段的Rouviere's溝之外沒有其他表面解剖標志，多數情況下是易辨識的[3]。但因存在反復膽囊炎癥等局部病理因素導致周圍組織粘連覆蓋在Rouviere's溝表面，需進一步分離粘連才可顯露。

Calot三角區局部病理因素如：冰凍樣粘連、脂肪堆積、前哨淋巴結炎性腫大、肝外膽管變異及血管變異等造成膽囊三角區域內結構分離非常困難，增加了手術的困難性。總結歸納在LC中膽管損傷的主要原因有：解剖關系的認知錯誤；膽囊Calot三角局部病理性因素；膽道系統的解剖變異；術者缺乏系統規范的腔鏡操作培訓，缺乏風險意識；過分牽拉膽囊壺腹；術中出血時盲目止血；電凝使用不當致熱效應損傷；過分追求微創；腹腔鏡技術本身的缺陷。作為術者需認識到LC比開放手術風險更大，操作應遵循穩、準、輕的原則，不斷總結經驗，提高LC術中應對各種類型膽囊結石的處理能力。

預防膽道損傷是LC整個手術過程的重點。曾有許多術者試圖利用膽囊淋巴結作為解剖標志，但臨床上證實其實用性受限[4]。Rouviere's溝是肝門右側的肝裂，是右肝唯一的表面解剖標志，從以Rouviere's溝為標志的“安全三角”區開始分離，該處一般無重要結構，是良好的解剖定位標志。本術者獨立實施腹腔鏡膽囊切除術以來，以Rouviere's溝及其延長線為肝外膽管參照線作為安全的解剖定位標志，在該定位標志安全三角內行腹腔鏡膽囊切除術，未發生一例膽管損傷及死亡病例。在臨床工作中，仍存在極少數病例因炎癥等因素造成粘連無法分離顯露Rouviere's溝，Calot三角顯露困難，實施LC是不明智的，應果斷中轉開腹手術。

[1] 高偉陳,王路兵,張超峰,等.腹腔鏡膽囊切除術(LC術)致膽管損傷的診治體會[J].現代生物醫學進展,2014,14(2):269-271.

[2] 王永向,邵欽樹,王元宇.腹腔鏡膽囊切除術后醫源性膽管損傷的手術治療[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):482.

[3] 蔡華杰,葉百亮,韓宇,等.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere溝解剖定位及其應用價值研究[J].中國實用外科雜志,2012,32(3):229-231.

[4] 張偉耀,饒智,潘磊.膽囊淋巴結在腹腔鏡膽囊切除術中的定位標志作用初探[J].中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(9):1134-1137.

R657.4

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1671-8194（2017）12-0166-02

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