特急性硬膜下血腫手術的療效分析與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

特急性硬膜下血腫手術的療效分析與臨床研究

朱 海

（遼寧省遼陽市第三人民醫院腦外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析特急性硬膜下血腫腦損傷的手術治療效果與臨床意義。方法回顧性分析 312 例特急性硬膜下血腫的臨床、影像學表現、治療結果和預后的臨床資料。結果本組病例全部行血腫清除；內減壓 126 例，外減壓 94 例；術后腦積水 70 例，重度腦萎縮 54 例；治愈 130 例，中至重殘 104 例，死亡 78 例。結論外傷后手術時間、術中減壓情況、內外減壓指征等是關系到療效和預后的重要因素。

特急性硬膜下血腫；腦損傷；手術治療；療效分析

近年來，重型顱腦損傷特別是特急性硬膜下血腫發病率呈現上升趨勢，因其致殘率、致死率高，給社會和家庭帶來嚴重的負擔。給醫務工作者在該病的治療上提出了更高的要求，如急救轉運、手術中處理和術后治療諸多方面[1-2]。本院自2012年1月至2015年12月對312例特急性硬膜下血腫患者施行了手術治療，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組312例，男214例，女98例，年齡15～75歲，平均46歲。

1.2 臨床表現：嗜睡和意識模糊94例，淺昏迷150例，深昏迷68例；開放性損傷50例，閉合性損傷262例；生命體征紊亂122例；單側瞳孔散大110例，雙側瞳孔散大30例；去皮質強直36例，去大腦強直18例；其中加速損傷88例，減速損傷224例。

1.3 影像學檢查：本組312例全部行頭顱CT檢查明確診斷。單純硬膜下血腫50例；伴局部腦挫裂傷186例，廣泛腦挫裂傷76例；有腦內血腫形成70例；顱骨骨折130例；血腫位于額葉42例，額顳頂葉244例，頂枕葉26例；本組血腫量在25～90 mL，平均45 mL；中線移位均＞1 cm。

1.4 血腫形成原因：局部腦挫傷軟膜出血186例；橋靜脈助裂40例；骨片刺傷腦皮層62例；出血原因欠清楚24例。

1.5 方法：本組全部患者均作骨瓣開顱，清除硬膜下血腫、腦內血腫或廢損腦組織。減壓滿意，腦搏動好者（218例），還納骨瓣安引流關顱；腦壓高作挫傷廢損腦組織或額顳極腦葉切除內減壓（126例）；減壓仍不滿意給予修補擴大硬腦膜去骨瓣外減壓（94例）。術后給予脫水劑、擴血管藥、神經營養藥、鎮靜劑、抗生素和營養支持等對癥治療；SpO2＜95%、估計昏迷時間長、短期內不能清醒、潛在墜積性肺炎患者（194例）早期行了氣管切開。

1.6 合并癥：血氣胸42例，肢體骨折36例，腹部閉合傷20例。

2 結 果

本組治愈130例，中至重殘104例，死亡78例。本組中未包括同期入院時已雙瞳散大固定，自動呼吸停止，無手術指征死亡的患者（54例）。

3 討 論

硬膜下血腫是頭部外傷致血液積聚在硬膜下腔，造成嚴重的繼發性腦損傷，是顱內血腫中最常見的一種類型，占顱內血腫的50%，占全部顱腦損傷的8%。臨床上將傷后血腫形成在3 h內的稱為特急性硬膜下血腫。其臨床表現主要是：①病情重，發展迅猛；②多數傷后即昏迷，昏迷程度逐步加深；③傷及功能區時有局灶定位體征；④較早出現生命體征紊亂和腦疝形成[3-4]。

特急性硬膜下血腫病員在轉運過程中應爭分奪秒，保持呼吸道通暢，必要時現場給予氣管內擂管，預防嘔吐物誤吸（胃酸更容易損害肺泡表面張力，致局部肺不張）。一旦明確診斷，應盡快實施手術。在該病的治療過程中本院總結出一些經驗：術中處理的內外減壓問題、冬眠療法、血管擴張藥應用、氣管切開時機和心理康復治療等。

3.1 術中處理：手術目的是清除血腫和廢損組織，解除腦壓迫所致繼發性腦損害。本組患者312例，均行骨瓣開顱硬膜下血腫清除，126例行了內減壓，94例行了去骨瓣外減壓。多年來術中減壓問題特別是外減壓的部位和方法未見規范的報道。筆者認為：由于顱內血腫形成，顱內高壓，腦灌注嚴重不足，腦血管自動調節功能受損，腦順應性下降，再灌注損傷等因素。清除血腫后許多患者出現腦腫脹和（或）腦膨出（126例），單純血腫清除不能達到理想的減壓目的，術后患者很難渡過腦水腫關。因此非功能區腦葉切除內減壓是緩解顱內高壓、改善預后的重要方法（內減壓范圍視術中情況而定，表1）。患者術前已出現雙瞳散大，有過呼吸暫停或內減壓后仍不能達到有效的減壓目的，應作去骨瓣外減壓。外減壓時要修補擴大硬膜，減壓范圍盡可能避開中央區，因外減壓后顱壓不穩定，腦膜腦粘連，皮層血管塌陷，靜脈回流受阻，局部皮層神經細胞凋亡致腦萎縮、腦積水。去骨瓣外減壓患者術后3個月行顱骨修補手術。本組患者術后發生腦積水70例，42例行了腦室-腹腔分流手術（V-P分流術），重度腦萎縮54例。

3.2 術后處理：特急性硬膜下血腫患者多數入院時已昏迷，存在不同程度的呼吸道誤吸，不能自動排痰。術后氧流量＞0.5、SpO2＜95%、呼吸道誤吸嚴重者應常規行氣管切開，有利于清除呼吸道分泌物，改 善 通 氣 功 能 。 必 要 時 給 予 機 械 通 氣[5]， 維 持 動 脈 二 氧 化 碳 濃 度（PCO2）在20～25 mm Hg，這樣可以使腦血管收縮、顱內壓下降[6]；該病患者都存在不同程度的腦血管自動調節功能障礙，應早期應用鈣拮抗劑[7]（尼莫地平、尼莫通等）和血管調節藥物（丹參、燈盞花素等）；術后常規應用魯米那鈉，不僅可以起到鎮靜預防再出血的作用，還可以預防減少早期外傷性癲痛的發生率；神經營養藥的應用是必不可少的（神經節甘脂、磷酸胞苷二鈉、腦復康、胞二磷膽堿等）；術后3 d常規進食，昏迷患者給予鼻飼管喂或靜脈營養；中樞性高熱患者早期施行人工冬眠[8]，一般3～7 d，可降低腦氧耗、減輕腦水腫；患者意識好轉要盡早行心理治療，多與其交談、鼓勵，使其對戰勝疾病充滿信心。通過以上規范處理，促進障礙腦功能的恢復，提高患者的生存數量和質量。

[1]龍洋,江陽,蘇寧.特 急性 硬 膜下血腫手術 臨床療 效分析與前瞻 性研究[J].中華神經外科雜志,2015,41(3):161-163.

[2]王忠誠,神經外科學[M].北京:人民衛 生出版社,2008:201-209.

[3]龍 三太,江文龍,蘇華.特急性硬膜下血腫手術療 效分析與進展性研究[J].中華神經外科雜志,2015,41(6):361-363.

[4]李寶然,榮陽,李兆豐.CT導引下顱內血 腫的雙針 穿 刺術與臨床研究[J].中外醫學研究,2014,12(1):41-42.

[5]Luce J.Cardiopulmonary physiology and management in neurosurgical intensive care[M]//Andrews BT.Ed.Neurosurgica intensive care.New Your:McGraw-Hill,2015:30-30.

[6]Andrews BT.The intensive care management of patients with head injury[M]//Andrews BT.Ed.Neurosurgical intensive care. New York:McGraw-Hill,2015:227-242.

[7]劉伯運,王 忠誠.吳 建中,等.尼莫地平對急慢性腦血管痙攣的不同作用[J].中華神經外科雜志,2015,31(6):342.

[8]江 基堯,朱誠,張光界,等.亞低溫治療 重型腦傷病人的臨床療效分析[J].中華神經外科雜志,2015,31(5):317-318.

R651.1+<5 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">5 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）02-0149-025 文獻標識碼：B

1671-8194（2017）02-0149-02

B 文章編號：1671-8194（2017）02-0149-02